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Autor : Dr. Jos Trostchansky
Prof. Director del Departamento de Emergencia del Hospital de Clnicas Facultad de Medicina
Prof. Agregado de Clnica Quirrgica II
Jefe del Depto. de Emergencia y Ciruga de la Central de Servicios Mdicos del Banco de Seguros del Estado
Jefe de Equipo de Ciruga y Supervisor General de Emergencia del C.A.S.M.U.
Vice Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma
EL TRAUMA ES LA CIENCIA Y LA PRACTICA DE LA MEDICINA DE CUIDADOS CRITICOS, MULTIDISCIPLINARIO, PARA PACIENTES CON LESIONES , EL CUAL INCLUYE ADEMAS SU ORGANIZACIN, ADMINISTRACION ,DOCENCIA, INVESTIGACION EVALUACION , A TRAVES DE TODA UNA CADENA QUE SE INICIA CON LA PREVENCION Y SE APOYA EN LA ASISTENCIA, PREHOSPITALARIA , INTRAHOSPITALARIA Y POSTHOSPITALARIA ( REHABILITACION),
EL TRAUMA EN EL CUAL OCUPA UN PRIMER LUGAR LOS ACCIDENTES POR VEHICULOS A MOTOR son uno de los graves problemas de la Salud Pblica del mundo moderno,del cual no escapa nuestro pas, cuyos nmeros son impresionantes, hallndose en franca expansin , particularmente en las reas urbanas, densamente pobladas y que sobrepasa todas las necesidades de recursos humanos, unidades en rescate , agravada desde mediados del siglo XX, drama sanitario an sin solucin, que se mantendr con niveles mayores en el siglo XXI y siguientes, debiendo ser considerada en muchos aspectos como una enfermedad de la vida moderna.( 1)( 2 )( 3 ) ( 4) Desde ya sealamos que del anlisis de los estudios epidemiolgicos en nuestro Pas , concluimos que la enfermedad traumtica comparte por igual sus caractersticas ms destacadas ( 3) ( 4 ) ( 5) (6) ( 7 ) ( 8 ) (9). Trunkey( 9 ) seala que las muertes que ocasionan por ao los accidentes automovilsticos son casi el doble de las muertes en las guerras de Corea y Viet Nam.En este punto tambin Shackeford ( 8) hace referencia a lo anteriormente expresado. Sealamos as que el trauma sobre todo el causado por vehculos a motor, son la primera causa de muerte en las primeras dcadas de la vida y ofrecen a los hospitales un gran nmero de pacientes sumamente graves y alto porcentaje de secuelas por dichas causas.El trauma relacionado con el transporte , es causa de muerte e incapacidades cuyos porcentajes estn creciendo con mayor rapidez , dentro de las estadsticas sobre trauma . Los accidentes por automvil que son el 60% y de acuerdo a las caractersticas socioeconmicas de cada pas, le siguen los autobuses, camiones de carga, bicicletas etc., que son factores mayores o principales ( 10) .
Del punto de vista epidemiolgico, el Trauma es la tercera causa de muerte, por detrs de las enfermedades cardiovasculares y el cncer; pero reiteramos es la primera causa de fallecimientos en las poblaciones menores de 40 aos y es necesario que se tenga conciencia de ello por las autoridades del gobierno , mdicos, pueblo , para tener una idea cabal de la gravedad del problema.( 11 ) ( 12 ).
Los accidentes en la va pblica, en el trabajo, en el hogar, en las actividades deportivas espectculos, tumultos, y los actos delectivos son los que producen habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente. Los conflictos armados , siniestros, o catstrofes,dan lugar a accidentados en masa y son los que requieren una movilizacin humana y de material para su asistencia de gran volumen.y de alto costo.
De lo sealado reiteramos, LOS ACCIDENTES EN LA VIA PUBLICA, SOBRE TODO DEBIDO AL TRANSITO AUTOMOTOR Y PEATONES, SON LOS QUE PROVOCAN EL MAYOR NUMERO DE VICTIMAS ( 5 ( 6 ) ( 7 )( 9 ) ( 13 ) ( 14 )
El Comit de Trauma del American College of Surgeons informa que el 60% de las muertes por trauma se producen en la va pblica y de ellas el 50 a 60%, son ocasionados por los accidentes de trnsito( 15 ) Un 20 % de las cifras de mortalidad suceden durante el traslado y en el Hospital. El 60% de la mortalidad hospitalaria se registra en las primeras horas. del ingreso a Emergencia.
La nica solucin se consigue con leyes y campaas de prevencin . Las muertes en el lugar del hecho y traslado tienen un porcentaje muy importante a lo cual nos referiremos posteriormente correspondiente a lo que se denominan MUERTES PREVENIBLES , DONDE UN ROL MUY IMPORTANTE ES LA ACTUACION DE LAS UNIDADES MEDICALIZADAS EN PREHOSPITALARIAS QUE tratan al traumatizado en el lugar del hecho donde son importantes los recursos humanos y materiales de que se dispongan Es la denominada hora de oro por Cowley unos de los pioneros de la asistencia del politraumatizado grave en los EEUU (Trauma Center Maryland Baltimore) . Ese periodo de oro en general realmente es entre 2 y 4 horas.( 9 ) ( 14 ) ( 16 ) ( 17 ) (18 ) Los terceros porcentajes de muerte corresponden a los que ocurren en el CTI; son las muertes tardas a la semana o mas tarde , donde es claro que un porcentaje de ellos son debidos a una mala asistencia prehospitalaria y a un mal traslado.En San Diego los porcentajes de muertes prevenibles llegaron al 40% , pero al crearse el Sistema de Trauma con su correspondiente Centro Asistencial, dicho porcentaje descendio al 12%, y actualmente es de 0% de muertes prevenibles. ( 14 ) ( 16 ).
EN EL URUGUAY en la dcada del 70 80 se registr la mayor cantidad de muertes por accidentes de trnsito en Amrica en relacin a la cantidad de habitntes y nmero
de vehculos ( 19 ).Tambin el Dr Domingo Prat en el Uruguay public en el ao 1959 ( 20 ), un artculo donde sealaba la importancia del auxilio en la Emergencia, su tratamiento y la prevencin de los accidentes .
Nuestras estadisticas de la dcada 90 al 2000 ,son altas y se espera ( 7 ) que para el ao 2001 el nmero de accidentes sern del orden de los 100.000 con 45.000 lesionados y 700 muertes, - 130 traumas graves cada 100.000 habitantes anuales (4.500 por ao ).Estos numeros estan siendo una realidad al comienzo del ao 2002 Dichos porcentajes proporcionalmente son semejantes a los que presentan los denominados pases desarrollados.( 21 ) Este autor, manifiesta que en EEUU 5.3 millones de aos de vida se pierden por trauma, por carecer de Centros de Trauma y Hospitales especializados,en nmero suficientes. En dicho pas la hospitalizacin y la prdida de productividad es de 100.000 millones de dlares anuales(poblacin 250. millones de habitantes ) 2.4 millones de aos de vida y 1.01 millones de aos de productividad.
Todos los autores coinciden que debido al trauma donde el 60% son debidos a accidentes automovilticos, hay 1) prdidas importantes de vidas, fundamentalmente jvenes 2) secuelas temporarias y definitivas , 3) incapacidades psicofisicas , 4)elevados costos hospitalarios, 5)altos porcentajes de ausentismos laborales. (Rice arriba) Desde ya sealamos lo que la literatura mundial mdica expresa . Para la investigacin sobre cncer se utilizan 10 dlares por persona, 6 dlares en investigacin en las enfermedades cardiovasculares y solamente un dlar en investigacin sobre trauma,en especial los accidentes.
Por ello , educacin salud, justicia social que son palabras de nuestro vocabulario diario , que motivan permanentemente debates, movimientos sociales, reinvindicaciones, son las bases de una conducta a aplicar EN LA PREVENCION Y EN EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD QUE CADA VEZ AMENAZA MAS A LA POBLACION MUNDIAL SOBRE TODO A LOS JOVENES.
Ese 60% de trauma por accidentes por vehculos a motor( tienen un 25% de mortalidad en las primeras 4 horas del trauma y un 40 a 50% pasadas las primeras 6 horas del trauma) tienen en todo el mundo una asociacin causal en la provocacin de los accidentes que son el uso y abuso del alcohol y de las drogas. A ello debemos agregar las violencias personales y el manejo de armas por parte de la poblacin civil,cada vez mas letales.
La violencia genera la violencia. ---- La intoxicacion es el resultado del abuso del alcohol y otras drogas, que son los elementos precursores y fundamentales de la violencia y otras causas de la injuria. Ocuren en ambos sexos y en todos los grupos ectarios, sin tener en cuenta tambin la etnia, estado socioeconmico, que no ofrecen ninguna proteccin al abuso y adiccin a las drogas y al alcohol. El 50 a 60% de las muertes por accidentes de automvil en EEUU (Insurence Institute for Higfway Safety) lo ocasionaron conductores drogados, alcoholizados o ambos provocando los ms graves accidentes. ( 22 ) ( 23 )Los Sistemas de Trauma en los EEUU han incorporado pocos programas de prevencin dentro del tratamiento de estos pacientes, (24)(25) que sealan los pocos esfuerzos en interrumpir uno de los ms graves caminos que toma el trauma asociado al abuso del alcohol y de las drogas.En general se seala que los legistas , los mdicos de los Centros de Trauma han tomado poco interes en identificar o tratar los sustanciales problemas que determinan el abuso de ellas. Los mdicos sostienen que lo sustancial en su actuacin en el Departamento de Emergencia, en cuidados intensivos, corresponde slo al tratamiento de un trauma grave y que muchos tcnicos tienen una aversin manifiesta en manejar alcoholizados y drogaadictos. Esta situacin es universal que claramente es evidente en la conducta de los mdicos de los Departamento de Emergencia frente a estos hechos. En general el enfermo se niega a tratar su adiccin y los mdicos sostienen que en etapa de trauma el paciente es impotente a responder a tratamiento de dichas causa asociadas al trauma;adems de que muchos de los Centros asistenciales tienen pocos recursos para ello.
Queremos expresar que la asociacin alcohol y trauma no es desconocido por los colegas mdicos , ya que muchos de ellos han pasado el riesgo de accidente luego de ingestas abundantes de alcohol.
LAS DROGAS Y EL ALCOHOL ESTAN EN EL FONDO DE TODOS LOS TRAUMAS Y SEAN LAS FORMAS AGUDAS O CRONICAS DE LAS INGESTAS, SON DETER- MINANTES DE AGRAVACION EN TODAS LAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO INCLUYENDO LA REHABILITACION.-
De all que los autores que se dedican a este problema, expresan que habr una futura e importante investigacin sobre el tema donde los medicos deberan identificar la sustancia que llev directamente o indirectamente a ocasionar el accidente,adems de desarrollar e implementar soluciones.
Entre las soluciones necesariamente debe limitarse el consumo de alcohol ya que socialmente es aceptada y legal en su uso,debiendo tener presente que hay que separarla de las drogas no legales.como marhiuna, herona, cocaina . Ambas, drogas y alcohol, llevan a la dependencia y adicin con sus graves consecuencias en la comunidad.
Siendo un problema contnuo , que se va tornando crtico ,consideramos que las bases de sus soluciones estn a nivel del Gobierno, Instituciones Asistenciales, pblicas y privadas, en nosotros mismo, o en los medicos que son simples espectadores de una enfermedad altamente mortal como es el trauma grave. A ello se debe agregar el control de ventas y uso de armas de fuego cuyos estragos lo vemos permanentemente en la prensa nacional y extranjera, habiendo pases , muchos de ellos de Sudamrica que tienen altsimos porcentajes de injurias por armas de fuego y arma blanca.-En 1992 en Cali Colombia, 5000 homicidios por ao. En Medelln 24.000 operados por ao por trauma. En Chile , 2.500 homicidios por ao.En EEUU mueren 160.000 por trauma anualmente y 45.000 de ellos por accidentes automovilsticos.( 26 )
QUEREMOS SEALAR ALGUNAS ESTADISTICAS DE DIFERENTES PAISES, INCLUYENDO EL URUGUAY PARA EXPONER LA ACCION DE ESTE FLAGELO CADA VEZ MAS FRECUENTE.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao publica estadsticas detalladas de las causas de muerte para los pases en los que tiene establecidos Sistemas de Rregistros fiables, como en EEUU, Rusia, Australia ,Chile y algunos pases de Asia.En EEUU existen adems otros organismos muy competentes en las estadsticas de trauma , en especial algunos referidos a accidentes automoviltiscos etc.
Se seala que hay 11 millones de muertes anualmente en el mundo desarrollado y hay un 0.8 millones o sea el 7.3% de muertes por trauma. 170.000 corresponden a accidentes por vehculos a motor y 180.000 por suicidio, 61.6 por 100.000 h. para todo tipo de trauma y por accidentes por vehculos a motor 19.4 por 100.000h en EEUU. Ocupa el quinto lugar, siendo primero Portugal 27.5 por 100.000 h. ( 27 ) Todas las cifras que aportan las estadsticas se deben ajustar al volumen del trfico, nmero de vehculos densidad de poblacin y su relacin al nmero de vehculos.Ello determin que las estadsticas actuales para que sus cifras de muertes sean ms exactas ; se estadifica, realizando una relacin entre nmero de kilometros por 100 millones de millas Esta estadstica no es aplicable a peatones y camiones.
En EEUU existe anualmente 75 millones de accidentes con 160.000 muertes, de las cuales 45.000 son debidas a accidentes automovilsticos. 1.600.000 con incapacidades temporarias y 360.000 permanentes. y 105 000 juicios por esta patologa.De ello resultan : 16 muertes por hora 384 por da y 160.000 al ao por trauma en general(27).
Los accidentes automovilsticos son determinados por uno de los tres factores que ennumeraremos,que son universales: 1) vehiculares,por desperfectos mecnicos, reventn de neumticos etc. 2) Factores climticos : estado de las rutas, mala visibilidad, pavimento mojado , resbaladizo, 3)Humanos , imprudencias del conductor, exceso de velocidad, adelantos incorrectos, alcoholismo, drogas, imprudencia peatonal, vehculos mal estacionados.
En Estados Unidos de Norteamerica ,con 6 millones y medio de kilmetros de caminos, 27 millones de vehculos a motor, 17 millones anuales de colisiones, con 5 millones de personas lesionadas donde 250.000 personas sufren lesiones que ponen en peligro sus vidas, mueren 45.000 por traumatismos sufridos durante las colisiones de vehculos motorizados cada ao , dos terceras partes en reas rurales y de ellos 1/3 fueron accidentes nocturnos. ( 28 ) . Seala que en 1996 ocurrieron 37.351 muertes , siendo el 70% en zonas rurales ,tardando una media de 60 minutos la presencia de una unidad mvil, y estamos hablando del primer pas de la tierra. Tambin se seala que durante los ltimos 10 aos han fallecidos por colisiones vehiculares casi 400.000 personas, donde casi el 50% de ellos no llegaron al hospital para recibir tratamiento . En la actualidad mueren cerca de 20.000 personas en el lugar el hecho( 6.500 en las zonas urbanas y 13.500 en las regiones rurales.La respuesta a todo esto es que ese nmero de defunciones de 45.000 anuales promedio ( 28.000 alcoholizados o drogados ) producidas por colisiones vehiculareres cada ao , podran evitarse si las vctimas hubieran obtenido el nivel apropiado de asistencia mdica con mayor rapidez ( 28 )
Esto es lo que manifiestan los trabajos sobre el tema en un pas que se piensa que tiene todo para actuar en los diferentes niveles de la atencin del Trauma. Los trabajos actuales expresan los adelantos para el siglo XXI , en la atencin del politraumatizado grave como la utilizacin de los telfonos celulares, redes inalambrcas, sensores a nivel de los autos y de los ocupantes ,computacion Centralizacion de la recepcin de accidentes y otros detalles que la tecnologa moderna desarrollar en este sigloXXI
La Revista de Medicina de Trfico, publicacin sueca, ya sealaba (Andreasson) en 1984 que entre dicho ao y el 2000, se produciran 6.000.000 de muertes en
380.000.000 traumatizados en el mundo.Cada 2 minutos y medio alguien muere en la tierra por un accidente de trnsito ( 29 ).
En el Brasil , los accidentes de trnsito representan a un tercio de los traumatismos fsicos de dicho pas. con un gasto en su atencin en un billon y medio de dolares anuales. Ello se equipara a lo que sucede desde hace varias dcadas en los pases socialmente y econmicamente ms evolucionados, ocasionados por el aumento de poblacin en reas urbanas y a los problemas sociales como la violencia, cada vez ms frecuente y tambin al claro aumento del parque automotor, ( 30 )- Sealamos su posicin en cuanto a la existencia de programas en la atencin del trauma en la Facultad de Medicina y Escuela Universitaria de Enfermeria, de la Facultad Nacional de Medicina de San Pablo que tambin sostenemos nosotros desde el ao 1985, cuando ocupamos la Direccin del Departamento de Emergencia del Hospital de Clinicas como Profesor Director, grado V
En lo referente a ello coincide en ambos pases, la ausencia en la carrera de Medicina y de Enfermeria de programas y preocupacin en lo referente a todos los aspectos de atencin del trauma desde prehospitalaria hospitalaria y rehabilitacin Tampoco en Brasil como en el nuestro , no existe el post grado de Trauma ni la especialidad correspondiente.
En la Argentina con 32.000.000 de habitantes , 5 millones de vehculos a motor, 2.200.000 accidentes por ao, 6.000 muertes anuales, 80,000 heridos graves ,
240.000 heridos leves. A lo anterior corresponde: 16 muertes por da , una muerte cada hora y media, 220 heridos graves por da ,14.4 por 100.000 h
en 1980 igual a 11 muertes por da ( 11 ) insista en su exposicin durante el Congreso Argentino de Ciruga en 1990, que en su pas, hay un enorme desorden en la atencin mdica de las Emergencias, con pocos recursos humanos y materiales , todo ello disperso y mal distribudo. En los ltimos aos existe un gran preocupacin de revisar las estructuras de la atencin del politraumatizado grave, sobre todo a nivel prehospitalaria. Existe el mismo problema que en el Uruguay , donde la atencin prehospitalaria no est dirigida por un Centro Unico, sino mltiples no interrelacionados, pblico, privados, mixto , ni tampoco existe una categorizacin hospitalaria. En general seala que los recursos materiales y humanos en general tienen estos ltimos una relativa o mala preparacin. Todo ello est disperso, no integrado entre ellos y sin corrrecta distribucin en las reas urbanas , suburbanas y en las carreteras( 31 ) Los autores insisten en estructurar para el Pas Centros de Trauma que an estan lejanos de la realidad.
En el Uruguay ( 1990 2000 ), 3.200.000 habitantes. 50, 000 accidentes de trnsito anuales..8.000 lesionados. 550 muertes.Corresponden a trauma cerrado Se excluyen los traumas penetrantes, por actos de violencia, arma blanca, de fuego(este tipo de trauma viene ascendiendo lentamente en sus porcentajes en nuestro pas.No existen estadsticas sobre ello).Podemos sealar que en 1974,con una poblacin similar hubieron 21.900 accidentes con 180 muertes anuales y en 28 aos, las cifras se han duplicado,con cifras de 600 accidentes carreteros anuales, con 1000 lesionados y 100 fallecidos, accidentes laborales 33.280 promedio anuales, fallecidos 66. De todos estos nmeros podemos sealar: 70 traumatizados graves por 100.000 habitantes,5 traumatizados mueren diariamente,y dos de ellos corresponden a accidentes de trnsito . Una muerte cada 100 accidentes, una muerte cada 6 lesionados urbanos y a una muerte cada 9 lesionados en carretera, y sus costos 28 millones de dolares camas ao. 300 millones de dolares anuales, camas tratamiento medicamentos etc.que corresponden a 4.500 injuriados graves tratados en hospitales de alta complejidad con una estadstica promedio de 10 a 14 das y una mortalidad de 35% ( 7 ).
Cremos que es necesario conocer y diferenciar lo que es un SISTEMA DE TRAUMA de un CENTRO DE TRAUMA.
EL SISTEMA DE TRAUMA recoge toda una serie de unidades en relacin al trauma que constituyen un organismo monolltica en la atencin del politraumatizado, desconocido en nuestro medio por muchas estructuras nacionales, universitarias, medicas etc.relacionadas con la enfermedad traumtica y que tienen una clara equivocacin de como debe ser elaborado el organograma de prevencin y atencin de este flagelo de la vida moderna.
UN SISTEMA DE TRAUMA IMPLICA UNA ACCION CONTINUA, COORDINADA , CONSISTENTE, DE UNA ESTRUCTURA QUE ACTUA DESDE LA PREVENCION DE LOS ACCIDENTES Y SUS LESIONES , LA ATENCION RAPIDA DE LAS INJURIAS CUANDO ELLAS OCURREN ,HASTA LA REHABILITACION PARA OBTENER UN RETORNO A LA SOCIEDAD DEL PACIENTE EN LAS CONDICIONES LO MAS NORMALES POSIBLES.32 )( 33 )( 34 )( 35)( 36 )( 37 )( 38( 39 )( 40)( 41 )
COMPONENTES DE UN SISTEMA DE TRAUMA
Administracion : Instituciones del Gobierno
Instituciones Privadas que se ocupan del trauma.
Atencion al paciente : Accesos
Prehospitalaria.-Triage Traslado.
Hospitalaria.
Rehabilitacin.
En la Sociedad : Jurdica Leyes.
Educacin.
Investigacion.
Aspectos Economicos.
OBJETIVOS
Disminur la incidencia del Trauma.
Asegurar una equitativa y ptima atencin para todas las vctimas del Trauma.
Reduccin de la morbilidad y mortalidad alta. ( 42 )
Reducciones de las muertes prevenibles e incapacidades ( 43 )
Control de calidad de atencin. Racionalizar los costos.( 44 )
Planificar los recursos materiales y humanos
Abatir costos sociales. Y econmicos.
Impartir docencia e investigacin.
Un Sistema de Trauma deber siempre tener presente el medio ambiente en el cual existe, para considerar la importancia, necesidades y eficacia potencial de las legislaciones propuestas o que ya existen.
El instalar un Sistema de Trauma en cualquier pas es bastante largo y cargado de muchos desafos como lo sealan diferentes autores ( 45 ).
Este requiere en cada uno, adaptarse a sus estructuras en la atencin de los pacientes, y considerando los recursos econmicos , y humanos (mdicos paramdicos ). Deber contar adems con el apoyo del Gobierno, de las entidades privadas que estn relacionadas con el trauma y del pblico, al cual se le debe suminstrar los elementos bsicos en la atencin de un paciente traumatizado,Establecer normas de evaluacin y de necesidades para mejorar la calidad ( 33 ) ,delegar en autoridades legales para el desarrollo y operacin del Sistema.
UN SISTEMA DE TRAUMA ORGANIZA E INTEGRA LOS RECURSOS QUE DISPONE PARA DICHO FIN DENTRO DE UN AREA GEOGRAFICA PREDETERMINADO.Esta es la base de nuestro trabajo MercoSur y Trauma ( 39 ) donde hemos elaborado la organizacin de este Sistema de atencin mdica para el Mercosur donde en una primera etapa se plantea actuar dentro de un plan piloto para un rea restringida comn, para los 4 pases.
El Sistema de Trauma, se centraliza en la atencin mdica,en donde se incluye una etapa de atencin prehospitalaria, triage ( una clasificacin de gravedad en el lugar del hecho) transporte , atencin hospitalaria (Departamento de Emergencia, CTI ) y una etapa de rehabilitacin posthospitalaria. Todo ello es un Centro de Trauma que veremos posteriormente, pero reiteramos que se incluye en algo mayor que es el Sistema de Trauma, pero es su ncleo central y que requiere su integracin y coordinacin con los otros componentes que hemos sealado an teriormente, de manera de obtener una actuacin interdependientes entre ellos.
Para crear un Sistema de Trauma deben desarrollarse las estructuras que la componen y es funcin de las autoridades del Gobierno y afines pblicas Municipios, Ministerio de Trabajo y Obras Pblicas y privadas,como el Banco de Seguros del Estado, Sociedades Cientficas como la Mdico Quirrgica de Emergencia y Trama, a la Comisin de Accidentes y Trnsito del Sindicato Mdico del Uruguay, etc. relacionadas con el tema traumatizados, que nombrarn a las autoridades correspon dientes quienes sern los responsables de la calidad de la atencin , de estructurar y modificar los protocolos de atencin mdica y la justificacin de los gastos del Sistema.Como hemos sealado en nuestro trabajo sobre Trauma y MercoSur, deber constituirse una centralizacin UNICA ,donde se recepcionarn todos los datos, y a la vez analizados, relacionados con el Sistema de Trauma ( 13 ) ( 46 )
CENTRO DE TRAUMA .
CONSTITUYE UNA DE LAS PARTES ESENCIALES DEL SISTEMA DE TRAUMA , ES EL CORAZON DEL SISTEMA DE TRAUMA: (PREHOSPITALARIA HOSPITALARIA REHABILITACION DONDE EN LA PARTE HOSPITALARIA SE CONCENTRA LA MAYOR COMPLEJIDAD ASISTENCIAL, E INTEGRADA CON AMPLIOS RECURSOS MATERIALES (PLANTA FISICA, DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA , CUIDADOS INTENSIVOS EQUIPAMIENTOS ETC.) Y HUMANOS, UN COMPLETO EQUIPO TECNICO, ES DECIR RECURSOS MEDICOS , NURSES ,ENFERMERIA Y PARAMEDICOS DE ELEVADO NIVEL TECNICO.Todo ello , orientado a la correcta atencin del politraumatizado grave y crtico.Corresponde a Centros de nivel I y II de los Americanos, es decir centros de alta complejidad , que en nuestro medio sera los hospitales de nivel III y II ) ( 46 ) 16 47) ( 48 ) ( 49 ) Cuando ello no es as ,rapidamente es observab le el aumento de las muertes prevenibles( 16 ) del benaim Corresponde: Cales y Mattox-Adems Sackford CL QNA 2000/6 San Diego.
Los Centros de Trauma han sido una de las conquistas mas valederas en la bsqueda de soluciones prcticas e inmediatas en lo referente a salvar mas vidas en los accidentes. ( 26 ) ( 43 ) ( 50 )( 51 )( 52 )( 53 )( 54 )(55) En EEUU hay alrededor de 6640 hospitales y solo 370 son Centros de Trauma,cifras de 1992 ( 26 ).
CUIDADOS ASISTENCIALES, RAPIDOS CORRECTOS EN SU FAZ PREHOSPITALARIA.( 56 ) ( 57 ).( 58)(59)( 60 )(61)( 62)(63) .
- IMPORTANCIA DEL TRASPORTE .UNIDADES MEDICALIZADAS
( 64 ) (65) ( 66 ) ( 67 ) ( 68).
LA REGIONALIZACION DEBE ACOMPAAR SIEMPRE A LA CATEGORIZACION HOSPITALARIA( 48) ( 49 ) ( 52) ( 53 )
NORMATIZACION DE LA ASISTENCIA EN UN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA EN UN HOSPITAL CATEGORIZADO CON AMPLIOS RERCURSOS MATERIALES Y HUMANOS.
COMPROMISO CON LA DOCENCIA Y CON LA INVESTIGACION .
M EJORAR EL CONOCIMIENTO SOBRE EL TRAUMATIZADO GRAVE A TRAVES DE CURSOS, TALLERES, REUNIONES, CONGRESOS ETC.
TRATAR Y EVALUAR CORRECTAMENTE UN TRATAMIENTO DE REHABILITACION: FISICA, PSIQUICA Y SOCIAL.
Creemos que en nuestro pas se dan las condiciones para pensar en un Sistema de Trauma ( 39 ) ( 46 ) pero fundamentalmente, instituir en forma prioritaria un Centro de Trauma ( 40 ) por la gravedad de esta enfermedad en el Uruguay ,y sacar a luz el trabajo del Departamento de Emergencia del Hospital de Clnicas , premiado por Salud Pblica en 1973,elaborado bajo la direccin del Dr. G Rios Bruno ,en el cual participamos , en el Departamento de Emergencia del Hospital de Clnicas Facultad de Medicina Montevideo Uruguay cuyo ttulo es Proyecto de Organizacin de un Sistema de Emergencia,en la Repblica Oriental del Uruguay 1978. muy similar en su composicin a los Centros de Trauma americanos,,pero netamente adaptado a nuestro pais. Ello debe ser considerado como referencia, gua, estmulo para que las Autoridades de nuestro pas, profesionales involucrados en el problema de la asistencia de los traumatizados, y en la prevencin de los accidentes que los provocan, redoblen y anen sus esfuezos en pro del objetivo comn de disminur su nmero y mejorar el nivel asistencial de ellos. Estos conceptos deben ser aplicados tanto en la Emergencia traumtica como no traumtica.
Numerosas publicaciones confirman y demuestran claramente que las tasas de mortalidad han experimentado una sensible disminucin de esta enfermedad atendidos en Centros de Trauma y Hospitales Generales que atienden en sus Departamentos de Emergencia a traumatizados graves y son ellosde igual nivel y de alta complejidad asistencial similares a algunos que existen en nuestro Pas. Sin sus recursos los porcentajes de fallecidos seran muy elevados, lo que refuerza el concepto de la positividad del Sistema de prevenir las muertes evitales.
Para dar una idea cabal de los Centros de Trauma, sealaremos las cifras de San Diego California cuyo Centro de Trauma es de los primeros de EEUU . Los accidentes por automviles tienen un 15% anual de mortalidad en relacin al 19% del resto del pas En 1986-87 la mortalidaf fu de 27,3 por 100.000 habitantes en relacin al resto del pas que fu de 39. Redujo entre un 12 a 20% las muertes prevenibles. Desde 1993 no ha computado muertes prevenibles.
Las muertes evitables o prevenibles son aquellos fallecimientos por patologa traumtica que no debieran haberse producido , si se hubieran tratados precozmente y adecuadamente. (14 ) ( 16)( 42 )( 55).
En la generalidad de los trabajos, incluyendo los nuestros, se precisa
sobre las muertes prevenibles y que sus nmeros aumentan cuando el
accidentado no es transportado a un Centro de referencia, capacitado
para recibirlo, tratarlo y no requiera su traslado o que deambulen por
los hospitales como estamos acostubrados a observar en nuestro pas
que ocasiona una grave demora asistencial.(16)
CUALES SON LOS MECANISMOS QUE DEBEMOS UTILIZAR PARA DISMINUIR SUS PORCENTAJES?
- Las campaas de prevencin del trauma en general en especial los
provocados por vehculos a motor.
Atencin rpida prehospitalaria.
Seleccin correcta de los pacientes TRIAGE en el lugar del hecho.
Rapido transporte.
Evaluacin de lesiones secundarias.
Nivel de preparacin y calidad del equipo mdico.
Atencin correcta en el Departamento de Emergencia Hospitalaria.
Mantener un estricto control de las armas y en su uso.
Uso del cinturn en los autos.(leyes )
Uso del casco. (leyes)
Evitar lesiones secundarias.
- Bolsas de aire frontales y laterales.
QUEREMOS AHORA SEALAR ALGUNOS ASPECTOS DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA, QUE ES UNO DE LOS ESLABON ES FUNDAMENTALES EN LA ESTRUCTURA DE UN CENTRO DE TRAUMA.
La asistencia prehospitalaria comprende el conjunto de medidas adoptadas por el equipo tcnico en el lugar del accidente y durante su traslado, siendo ellas las que determinan con frecuencia sus posibilidades de vida.
El equipo mdico en general trabajar en condiciones adversas en el lugar del hecho, para realizar una correcta evaluacin y tratamiento, sobre todo las maniobras de resucitacin y reanimacin.
SU OBJETIVO es entregar un paciente viable para un definitivo tratamiento
En cuanto a su ACCESO corresponde a un nmero a llamar para la atencin de un traumatizado.(telefona, telefona en carretera, celulares, y los nuevos adelantos que nos referiremos posteriormente. En nuestro pas no es clara la educacin al pblico como entrar al pedido de solicitudasistencialAello se suman el nmero de unidades mviles en el Uruguay cada una con su nmero telefnico de tres cifras que por ley el llamado y la atencin es gratuita llevando a una situacin anarquica,ya que los pedidos de asistencia se realizan en forma indiscriminada a una o varias empresas,que se reflejan en la presencia en el lugar del hecho una, dos o mas mviles y generalmente el paciente es trasladado por vehculos particulares. Adems no existen campaas de Educacin al pueblo en cuanto a manejo de va aerea, control de hemorragia Inmovilizacin, salvo algunas actuaciones que ha tenido el Departamento de Emergencia de nuestro Hospital Universitario, tanto en la capital como en el Interior del Pas.(Barrios en parte primera Pac. Critico y Trauma y Msur)(Manejo Primario del Politraumatizado En prensa Revista: )
EXISTE EN NUESTRO PAIS Y EN OTROS DE AMERICA UNA CORRECTA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA? En Brasil dicen que tienen , pero no es as, En San Pablo el Prof. D.Birolini hace muchos aos que tienen una insistente preocupacin en ello, pero an no est organizada. El Departamento de Emergencia del Hosplital de Clnicas de San Pablo ,cuyo jefe es el Prof. D. Birolini, es de alta eficiencia , que recibe 200 traumatizados diarios como promedio. Un nmero algo menor se recibe en la Santa Casa, de la Universidad Catlica cuyo director es el Prof. S. Rasslan , el cual tambin tiene una excelente funcin. En Buenos Aires dicen que ello es una realidad, pero no lo podemos comprender ya que existen ms de 50 compaias de ambulancia pero sin organizacin. El Dr Benaim sealaba en su exposicin del ao 1990 en el Congreso Argentino de Crugia que no existe en dicho Pas una atencin coordinada ,regionalizada de las Emergencias , enfatizando que la faz prehospitlaria no est dirigida por un solo Centro pblico, privado, o mixto, situacin similar a la de nuestro pas , donde tampoco hay una categorizacin hospitalaria clara. Tambin insiste en los Centros de Trauma para Buenos Aires que an no existen a igual que en el Uruguay(7)(11)(26)
EL RESCATE POR LAS UNIDADES MOVILES `Posibilitan la presencia en el lugar del hecho de una Emergencia constituda, integrada :
Equipo mdico Especializado.( 56)
Ambulancia medicalizada con equipo moderno, para realizar una completa y correcta reanimacin cardiorespiratoria, metablica, neurolgica . Estan concebidas como un minihospital.
Otorga una mejor promedio de vida.
Reduccin notoria de invalideces y secuelas.
Permitir acortar el tiempo de internacin y de recuperacin , para el reintegro de los pacientes a la vida activa.
El tiempo de llegada es variable , y tomando como ejemplo a Blgica, entre la alerta y presencia de la unidad medicalizada en zona urbana, o suburbana es de 8 a 12 minutos.Emtre el llamado y la entrada de Emergencia hospitalaria promedio 34 minutos.Informar situacin en el lugar del hecho, posibilidad de un accidente secundario , ej. deslizamientos , irregularidades del terreno etc(56)(69).Rapidamente realizar el triage,( 63 ) nmero de muertes, heridos su gravedad y aplicar , reanimacin, resucitacin y el A B C D E (via area libre ventilacin hemodinamia estado neurolgico desnudarlo para primer y segundo examen. Aplicacin rpida del Soporte vital basico y el avanzado ( 44 )(56)(58)(59)(60)( 61 )(63).
Creemos que el paciente en el lugar del hecho en zona urbana debe recibir una atencin rpida (levantar y llevar) porque el tiempo de traslado es mucho menor al tiempo que se utiliza en el lugar del hecho para un soporte bsico.Por el contrario en zonas suburbanas en grandes ciudades y sobre todo en zonas rurales el tratamiento inicial debe realizarse en el lugar del hecho.No olvidar que es un equipo mdico que est all presente. En este nuevo siglo se avecina una presencia en el lugar de los hechos, de los cirujanos y mdicos mayores que estndo en el hospital podrn ser testigos presenciales de lo que ocurre por intermedio de la Televisin, y utilizando la computacin comunicacin inalambrica., realizar un intercambio directo con el equipo de prehospitalaria.
EN CUANTO AL TRASLADO
INDISPENSABLE LLEVAR AL PACIENTE INDICADO AL LUGAR INDICADO EN EL TIEMPO INDICADO (American College of Surgeons.)
Para ello equipo tecnico (mdico , nurse o enfermera y chofer)
VEHICULOS Unidades medicalizadas, de acuerdo a la gravedad de la situacin.Se informar durante el trayecto estado del enfermo, siendo permanentemente monitorizados en sus parmetros vitales.
LAS UNIDADES para distancias cortas y medianas ambulancias medicalizadas.Para ms de 200 kilmetros del hospital de referencia utilizacin de aviones o helicopteros (mdico y nurse)( 64 )(65)(66)(67)(68).
CATEGORIZACION HOSPITALARIA.
1)De mayor nivel. Grandes recursos materiales y humanos. , de alta complejidad.Debern contar en guardias de 24 horas, cirujanos, neuro cirujanos, internistas, residentes, ginecologos, una excelente enfermera , CTI etc.Esta estructura en nuestro medio solamente la tiene el Hospital de Clinicas de la Facultad de Medicina.(40) Adems impartir docencia y realizar investigacin; realizar cursos talleres, concurrir a Congresos etc. Para los americanos si situaran en poblaciones de ms de 1 milln de habitantes, que para nuestro medio correspondera a la capital. 2) Tambin de alta complejidad, similar a los anteriores ,pero no con su sofisticacin sin actuar en docencia e investigacin. Para nuestro medio , sobre todo en Centros al Norte del Pis alejados de la capital la deberan realizar. Corresponde para los americanos estar situados en poblaciones de ms de 200.000 h. pero en el Uruguay ellos estarn en las capitales que tengan una poblacin entre 80.000 y 100,000 h (Salto Paysand Tacuaremb Las Piedras ) .Los grados III de los Americanos seran para poblaciones menores de 100.000 h. y en nuestro pas entre 40 y 60 mil habitantes.( Artigas , Melo , San Jos , Colonia etc.) Los menores de 30.000 seran centros de alternativa pero con completaprepara-
cin en trauma.La ciruga compleja sera realizada en hospitales en Centros Hospitalarios de nive I y II americanos que en nuestro medio son grados III y II Todos los niveles hospitalarios estarn interrelacionados entre s y todos ellos con excelente preparacin en Emergencia y Trauma a travs de cursos, pasantas, congresos, y fundamentalmente guardias en dichos centros hospitalarios,donde el trabajo en conjunto les suministrar a cada uno de ellos una visiin completa de la conducta en emergencia medica quirurgica y trauma. UN CENTRO DE TRAUMA ES PARA LOS AMERICANOS UN NIVEL I DE LOS AMERICANOS QUE SE CORRESPONDE CON EL NIVEL III DE NUESTRO PAIS.Con ello podemos crear sin problemas en nuestro pas los Centros Hospitalarios categorizados ( 46 ) ( 47 ) ( 48 ).
LA ACTIVIDAD PREHOSPITALARIA, TRANSPORTE CONDUCIRA AL PACIENTE A UN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL CATEGORIZADO Y POSTERIORMENTE DE RECUPERADO EL PACIENTE CUMPLIR CON LA ETAPA DE REHABILITACION.
QUE PODEMOS OPINAR SOBRE LAS ESTADISTICAS SEALADAS EN ESTE TRABAJO Y DE LA ACTUACION DE LAS UNIDADES MOVILES EN EL TRABAJO PREHOSPITALARIO?
En nuestro pas existe una falta de centralizacin de la informacin , una dispersin de la asistencia y la diversificacin de la tecnologa no centralizada ni coordinada , que redunda negativamente en la atencin de esta enfermedad. En el Uruguay no existe un registro nico de accidentes y siniestros tan extensamente publicitado por los organsimos estatales de los Estados Unidos de Norte Amrica, que manejan estos temas. En nuestro pas existe una situacin que no tiene similar en toda la tierra; existen 5 o ms empresas particulares de asistencia prehospitalaria y una estatal en Montevideo, mientras que en el Interior en general hay una sola, frecuentemente privada ,alguna mixta. Cada una de ellas tiene su propia central telefnica, con un nmero de tres digitos, por donde ingresan inicialmente las solicitudes de asistencia, las cuales tanto ellas,como la concurrencia al lugar del hecho por la unidad mvil, privada, es obligatoria por ley . No es necesario hacer aclaraciones sobre ello, y lo sumamente irregular que es, si lo comparamos con los EEUU ( ms de 6 millones de kilmetros cuadrados de superficie) tiene solo el nmero 911 para todo el pas, lo mismo que Mosc con el 510.( 33 ) ( 39 ) (40)(45 ) ( 56 )-
No existe coordinacin entre las distintas empresas asistenciales , ni tampoco con los Centros Hospitalarios o Sistemas afines, como el Ministerio de Salud Pblica , Bomberos(que prcticamente son los primeros en llegar al lugar del hecho) Polica, Polica Caminera etc. Por ello es observable sobre todo en los accidentes en la va pblica, urbana preferentemente, la presencia de diferentes mviles de diferentes Empresas , debido a la solicitud de servicios en forma indiscriminada.
El Centro de captacin de llamados debera ser nico, centralizado y toda la asistencia prehospitalaria, mdica o quirrgica, adultos y nios, debera ser realizada a travs de una nica central telefnica instalada en un Centro Hospitalario de alto nivel.
La falta decentralizacin en la informacin , la dispersin en la asistencia, la diversificacin de la tecnologa, NO CENTRALIZADA NI COORDINADA re- dundar siempre en un fracaso sanitario y altamente costoso, lo cual no permitir llegar a una asistencia nacional al politraumatizado, que permita desde la prevencin a la rehabilitacin obtener un abatimiento de las cifras de morbilidad y de mortalidad que existen actualmente en nuestro pas.
Los sistemas de asistencia del trauma en el mundo, se estn madurando rpidamente, por los grandes avances tecnolgicos en la actividad prehospitalaria y hospitalaria. Para la enfermedad denominada injuria traumtica de la vida moderna, los cambios de conducta con los enfermos altamente complejos, alrededor del 5% de los pacientes graves ( 69) sobre todo ocasionados por la violencia urbana y del uso de armas de fuego y los graves accidentes automovilsticos,determinado por vehculos cada vez mas sofisticados y elevadsmas velocidades . Estos pacientes moran en general en el lugar del hecho o a la entrada de un Departamento de Emergencia, pero los adelantos actuales y de futuro que utilizan en la asistencia pre-hospitalaria y
Hospitalaria de Centros Asistenciales especializados en tratar traumatizados han posibitado que muchos de ellos lleguen vivos a un Centro Hospitalario de alto nivel.Los adelantos sern en la telemedicina del futuro que traer informacin del lugar del hecho por video, en tiempo real, desde el lugar del accidente y por redes inalambricas utilizacin de pantallas de video en prehospitalaria se realizara la interconsulta directa con los mdicos de Emergencia hospitalaria adems de utilizar las redes de telefona celular(70)
Existirn muchos ms adelantos en la tecnologa de la atencin del politraumatizado en este siglo XXI , y por ello an consideramos que predecir las tendencias del futuro, a igual que en cualquier profesin , pone en peligro la credibilidad de lo que no se seala.
COSTOS.
Con el conocimiento de los costos de financiacin de los Sistemas y Centros de Trauma en especial, y las dificultades en su desarrollo y mantenimiento que hemos evaluado por nuestra presencia en dos de ellos en los EEUU y de los trabajos publicados sobre el tema( 28 ) ( 44 ) ( 72 ) creemos que en nuestro Pas la administracin del politraumatizado pre intra hospitalaria y rehabilitacin debe tener una excelente con la estricta regulacin del Estado, ante los constantes plroblemas dfque ocasiona la rpida evolucin en el alza de sus costos, para lo cual los organismos competentes debern nombrar una Comisin que controle la atencin y los gastos que ocasionan estos pacientes, manejando siempre con precisin la relacin costo /beneficio. Es una situacin similar a los IMAE.El costo asociado a la adquisicin y mantenimiento de los equipos de atencin prehospitalaria, la disposicin categorizada de los hospitales y la monitorizacin del propio Sistema requiere por parte del gobierno la participacin de entidades pblicas y privadas , crear leyes para crear fondos que puedan ser usados para cubrir parcialmente o totalmente el costo asociado al desarrollo , implementacin y ejecucin de los Centros de Trauma.
No creemos que los Seguros deban manejar estructuras en el Trauma, y ello est demostrado por su gran fracaso en los EEUU, llegando a la situacin que transferan los costos a las primas de seguros que indirectamente aumentaban los costos.Los costos en el pas del norte aumentaban segn el tipo de hospital, de los tipos de seguros, costos crecientes en los medicamentos, en servicios especializados( Tomografa axial computada, Resonancia Magntica Arteriografia, embolizaciones, consultantes etc.( 73)-
Una buena administracin controla gastos, beneficios y trata siempre de disminur los gastos, que siempre se deben adaptar a sus recursos humanos y materiales. La administracin del trauma actual en EEUU asigna a las aseguradoras una cifra fija, de acuerdo al nmero de asegurados por ao y de lo que aportan cada uno como prima. Si se exceden en los gastos, la compaa de seguros perdern sus remuneraciones, ms an debern hacerse cargo de los porcentajes superiores a los gastos.
POR ELLO DECIMOS: DEBE IRSE A COMPARTIR LOS RIESGOS CON LAS COMPAIAS DE SEGUROS, Y CON LOS ABONADOS, QUE CREEMOS QUE ES UNA ESTRATEGIA MUY BUENA PARA REDUCIR LOS COSTOS ASISTENCIALES EN SALUD.
Son muy importantes las grandes prdidas en los Centros de Trauma (solamente en 25 Estados )y Hospitales de alto nivel de los EEUU .En 1987 cerraron 74 Centros de Trauma por altos costos y mala administracin ya que el 60% de los pacientes eran indigentes, sin seguros.En 1980 los costos asistenciales en los Centros de Trauma eran de 2.800 millones de dlares y en el ao 1998 fueron 8.300 millones de dlares.De los pases ricos es de quienes los pases del segundo mundo, deben apren der a no aplicar sus errores sobre todo en salud.
RESUMIENDO , CREEMOS QUE UN SISTEMA DE TRAUMA DEBERA CONSTITUIRSE SOBRE LAS BASES SIGUIENTES:
Obtener los recursos necesarios en gran parte por el Gobierno y por leyes.
estructuradas por ellos o Sistemas Estalales ParaEstales, privados etc.
Creacin de una cpula administrativa.Participacin economistas ,contadores.
Participacin de Centros Asistenciales pblicos y privados.
Participacin de la Comunidad.
Facilidades al acceso de la atencin .
Colaboracin para los mecanismos de prevencin Municipios, Ministerios afines, Universidad de la Repblica, Facultad de Medicina , Ingenieros, Arquitectos etc.
Docencia.
Investigacin
Protocolos
Educacin pblica.
Programas con revisin peridica.
Planes de Desastres nacionales e internacionales.
Aspectos asistenciales
1 Recursos humanos suficientes . entrenados . Mdicos y paramdicos.
2 - Comunicaciones, Centro nico de recepcin de llamados. Personas
adiestradas en ello (telefonista mdico recepcionista. Facil acceso
3 - Recursos materiales unidades medicalizadas con equipamiento com-
pleto. Transporte terrestre , areo, martimo.
4 - Departamento de Emergencia. No una Puerta deUrgencia. Dispondr
de Sala de Reanimacin completa, cuidados Intensivos e intermedios
Nmero de camas suficientes.Area de reanimacion bien descripta por
R. Cowley ( 74 ).
5 - Categorizacin y regionalizacin de los Centros Hospitalarios.
De acuerdo a la atencin del paciente ms complejo al de menor entidad.
Sealamos que un traslado de un Centro Hospitalario a otro aumenta a
Ms del 30% las chances de mortalidad en un paciente grave.
6 - Determinar un mecanismo de traslado Utilizacin de unidades medica-
lizadas y con personal tcnico competente.
7 - Protocolos. Se obtendrn as los datos clnicos de atencin prehospita-
laria, que se traladarn al protocolo hospitalario (historia clinica ). Permite
ello aadems un intercambio deinformacin con otros centros hospitala-
rios.Lo ideal es la historia computarizada, nmero nico para cada pacien-
te a nivel nacional.
8 - Planes de Desastres. Hospitalarios, Nacionales. En referencia a la aten-
cin de vctimas masivas intra y extrahospitalaria.
PODEMOS SEALAR que en nuestro pas se asemejan en gran parte a un Centro de Trauma en primer lugar el Departamento de Emergencia del Hospital Universitario (Clnicas ), La Central de Servicios Mdicos del Banco de Seguros del Estado. Podramos agregar al Hospital Maciel , Policial , CASMU, Espaola etc.
Aspectos Docentes.
1 Entrenamientos. Nmeros de horas terico-prcticas de acuerdo al nivel de accin de cada tcnico: mdico o paramdico.Educacin contnua. Recertificacion.
2 Educacin e informacin pblica . Para la comunidad quehacer y lo que no hacer en las emergencias traumticas o mdicas. Por ello debe instruirse a los que manejan grupos humanos (maestros, baeros, entrenadores, bomberos, polica fuerzas armadas etc.Todos ellos instrudos en resucitacin cardiopulmonar bsica, primeros auxilios etc. , Retrasmitir sus conocimientos adquiridos a los grupos humanos que manejan.A todos ellos les compete adquirir los conocimientos y laSs conductas en situaciones de desastre.
Aspectos de Direccin.
1 El grupo Directriz oficial, realiza labores de planificacin , normatizacin , actividades controladas, evaluaciones e interrelaciones a nivel nacional e internacional.
2 Evaluacin peridica del Sistema. Su revisin, control, para mantener la eficacia y categorizacin.
3 Dirigir la participacin comunitaria. . Planificar sus actividades.
4 Convenios lpkblicos y privados para llegar a constitur un sistema nico de
atencin al trauma , plkjbllico-privado, de acuerdo a las posibilidades de cada poblacin.
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