viernes 16 de febrero de 2018
La Unidad de ACV
La unidad de ACV del Hospital de Clínicas surge a principios de 2007 cuando, dentro del Grupo de trabajo de patología cerebrovascular, que existe hace muchos años en el Hospital de Clínicas los integrantes tomaron conciencia del atraso que había en el tratamiento de los pacientes con ACV en Uruguay y eso se reflejaba en que nuestro país presentaba tasas altísimas de mortalidad por ACV, de las más altas de Latinoamérica, donde también se hacía muy poco por el ACV.
“Ahí nos dimos cuenta que habían dos acciones principales que podíamos hacer para atender a estos pacientes. Ambas con nivel de evidencia científica de tipo 1 A: Atenderlos en Unidades de ACV, en un lugar físico específico que solo se internen pacientes con ACV, con médicos y enfermería que se dedique específicamente a esa patología y comenzar con tratamientos de trombolisis, un medicamento que se da por la vía venosa para desobstruir la arteria ocluida causante del cuadro y que en Uruguay era prácticamente inalcanzable” recordó el Dr. Andrés Gaye Saavedra, Profesor Agregado de Neurología, Coordinador Unidad de ACV del Hospital de Clínicas en conversación con Ser Médico.
Así comenzó la historia de la Unidad de ACV del Hospital de Clínicas, que hoy, a 10 años de su creación es un verdadero Centro de Referencia a nivel nacional en el tratamiento de la patología.
Corría el año 2007 cuando un grupo de neurólogos decidió formar un equipo, con enfermería especializada. Varios fueron en aquel momento a España a formarse ya que el modelo español era el que parecía más adecuado para aplicar en Uruguay y se empezaron a escribir guías para el tratamiento del ACV en el Uruguay basadas en evidencia.
Cuenta el Dr. Gaye que “con ese grupo formado, bajábamos todos los días a la emergencia del Hospital de Clínicas, porque no teníamos unidad física, no teníamos camas exclusivas para pacientes con ACV, entonces decidimos que el grupo fuera el paciente, eso se llaman Unidades de ACV Móviles, no son tan beneficiosas como las físicas, pero por algo teníamos que empezar. Y la experiencia fue buenísima”.
Se empezaron a aplicar los protocolos de tratamiento a los pacientes y los resultados comenzaron a ser muy buenos. Paralelamente se realizaba un registro de todos los casos lo que permitió poder monitorear, auditar y comparar resultados durante estos 10 años.
En base a los resultados que se iban registrando, primero se intentó convencer a la dirección del hospital de ese momento, para tener con una unidad fija para pacientes con ACV, cosa que no era fácil, porque es un hospital que tiene muchas complejidades y necesidades, relató Gaye a Ser Médico. Es así que se decidió en el Servicio de Neurología que en el año 2009 se iba a destinar dos camas de la sala de neurología exclusivamente para pacientes con ACV. “Aunque las tuviéramos libres, no las íbamos a ocupar con otro tipo de pacientes. Esto fue en el año 2009, fue el segundo hito luego de la creación en el 2007 de la Unidad de ACV móvil.”
En el 2009 con esto funcionando, se logró el aval de la dirección para tener camas propias no provisorias. “A este paso le llamamos Unidad de ACV piloto” cuenta Gaye.
En 2010, se habilitan, 4 camas definitivas y en un lugar privilegiado como era el Centro Cardiovascular. Así empieza la “Unidad de ACV física definitiva”. En ese momento ya se contaba con un historial de pacientes importante, cerca de 400 pacientes vistos y protocolizados.
Esa unidad funcionó en el Centro Cardiovascular hasta el 2011, cuando pasó a las salas de neurología con 4 camas exclusivas para ACV, donde se mantiene hasta hoy.
La unidad de ACV, se parece a un cuidado intermedio, con camas articuladas, con monitores permanentes de presión arterial, frecuencia cardíaca, detección de arritmias, monitoreo del oxígeno y, desde 2014, neurólogos de guardia interna las 24hs de los 365 días del año gracias a un esfuerzo conjunto del Hospital de Clínicas con el programa UDAS del PFRHS.
Trombolisis
Paralelamente a la creación de la Unidad de ACV ocurre otro hito fundamental, “en julio de 2010, empezamos a disponer del trombolítico, que es el fármaco que se utiliza para disolver el coágulo que ocluye la arteria en el ACV isquémico” relata el Dr. Gaye a Ser Médico.
Este es un tratamiento que cuesta entre 1000 y 1500 dólares por paciente y se logró que el Hospital de Clínicas lo financie.
El Hospital de Clínicas fue el primero en el país que comenzó a realizar este tratamiento y es el que tiene más experiencia. El segundo Hospital en esto es el Maciel, que es con el que se divide Montevideo a nivel público para la realización del mismo. A nivel privado, recién se está comenzando a realizar la experiencia.
“Nosotros acá armamos un sistema, desde el nivel pre hospitalario, desde el sistema de emergencia móvil que se comunica directamente con la guardia de neurología cuando reconoce el ACV y le decimos donde los tiene que llevar, si al Clínicas o al Maciel, tenemos un protocolo y se aplica” explica Gaye.
El Hospital de Clínicas realizó un convenio con ASSE para atender a todos los pacientes de Montevideo y región metropolitana (el límite para realizar una trombolisis es que el paciente llegue antes de las 4 horas y medias de haber sufrido el ACV) al este de Bulevar Artigas. Muchos de ellos tienen cobertura de la emergencia del SAME 105 y otros de emergencias privadas.
En el 2014, la Unidad de ACV realizó cursos de capacitación para el personal que trabaja en las emergencias móviles que se repitieron en 2015, y se generaron protocolos de actuación para detectar a los pacientes con ACV y poder dar las indicaciones precisas, “te das cuenta que la idea prende porque te llega un paciente y en la historia viene escrito: se traslada a Centro de referencia de trombolisis del hospital de Clínicas, los médicos de la emergencia saben adónde lo tienen que llevar para hacer este tratamiento” comenta orgulloso Andres Gaye.
En el 2016 y 17 se hizo lo mismo pero con la población, se hicieron capacitaciones en todas las policlínicas de ASSE de Montevideo, en las que tienen puerta y en las que no. Se fue a charlar con los usuarios y difundir los síntomas de ACV y decir qué hacer ante la presencia de ello.
Centro de Referencia metrpolitano.
Internacionalmente se calcula que para cubrir correctamente las necesidades de la población para el tratamiento del ACV se necesita una cama de Unidad de ACV cada 100.000 usuarios.
En Montevideo, en ASSE hay alrededor de 400.000 usuarios, por lo que las 4 camas con las que cuenta la el Hospital de Clínicas serían suficientes para cubrir la atención en Unidad de ACV para esa población.
En Montevideo se realizan entre cuatro y seis trombolisis por mes, por lo que también con un solo centro sería suficiente para cubrir la demanda. Actualmente en el Clínicas se realiza el 75 a 80% de todas las trombolisis de los usuarios de ASSE.
Hasta el momento hay 161 pacientes trombolizados lo que representa el 27% de los ACV isquémicos. El promedio de estadía en la Unidad de ACV del HC es de 4 días.
Los resultados de estos pacientes luego del tratamiento arrojan que más del 50% de ellos están asintomáticos o con mínimos síntomas a los 3 meses.
En un 6% se presentaron complicaciones como hemorragia intracraneana sintomática y hay un 12% de mortalidad intrahospitalaria.
Estos resultados son comparables a centros de referencia internacionales.
Desde el la Unidad se han realizado cálculos para la cobertura a nivel país, y la conclusión es que trombolisis tiene que haber en todos los departamentos, para que el paciente llegue, por la condición de las 4 horas y media. Pero para eso no se necesita un Centro de referencia, se necesita un tomógrafo, que esté el medicamento en la puerta definida y capacitar a los médicos de esa puerta.
Lo que sí tendría que haber, son uno o dos centros de referencia en el sur y en el norte del país para trombectomía mecánica explicó el experto a Ser Médico.
¿Qué es la Trombectomía Mecánica?
Para desobstruir una arteria, hay dos métodos, el trombolítico, pero para las arterias más grandes del cerebro ese medicamento no alcanza para disolver el coágulo y ahí hay que meterse con un catéter y extraer el coágulo mecánicamente. En Uruguay, se han realizado pocos casos de este procedimiento en uno o dos centros. En el Hospital de Clínicas se está por empezar a realizar esta técnica.
La evidencia para el tratamiento de la trombectomía mecánica surge en el año 2015, antes incluso se decía que tenía equivalencia de efectividad con la trombolisis y esta es mucho más barata y con menos complicaciones.
Pero en 2015 surge evidencia contundente de que para las arterias proximales, el trombolítico no alcanza y surge la trombectomía mecánica que tiene una ventana terapéutica más amplia que las 4 horas y media, hasta 6 u ocho horas es seguro que sirve y en un grupo de pacientes hasta un poco mayor.
Un 12% de los pacientes con ACV tendrían indicación de este procedimiento, pero este 12%, son los pacientes más graves, los que explican una gran parte de la mortalidad por ACV. Por lo tanto esta técnica sería una medida de altísimo impacto para disminuir la mortalidad global por ACV.
Está probado en otros países que aunque es un tratamiento caro, es costo-efectivo.
“Desde que la trombectomía tiene evidencia, estamos peleando para hacerla acá, pero los materiales son caros. Nosotros tenemos la gente que lo puede hacer y tenemos gente que se está formando para hacerlo. Por un proyecto del CSIC que ganamos compramos material para hacer las primeras trombectomías y estamos en estos momentos diseñando los protocolos para comenzar a realizarlas en el angiógrafo principal del Centro Cardiovascular. Además el CCV envió las bases para la licitación de un nuevo angiógrafo donde están incluidas las prestaciones de neurología, si bien, vamos a utilizar el que ya está, la idea es poder contar con uno más nuevo” dijo el Dr. Gaye.
Esta es una técnica a la que Uruguay llega con mucho menos atraso que al trombolítico, que se aprobó en 1996 y recién se empezó a practicar en Uruguay en 2010. Esto empezó en el mundo en 2014-2015 y ya se está comenzando a hacer. La tranca más importante que puede llegar a tener esto es la financiación, los materiales cuestan alrededor de 4000 a 5000 dólares por paciente.
El futuro.
Con la ley de Centros de Referencia impulsada por el SMU (que ya tiene media sanción en el senado) el Hospital de Clínicas espera formalizar (ya lo es en los hechos) su calidad de Centro de Referencia metropolitano en ACV dado que posee: guardia interna de Neurología los 365 días del año las 24 horas, tomógrafo con capacidad de angio TC las 24horas y capacidad de realizar estudios de perfusión, Angiógrafo, Resonador, Neurocirugía, Cardiología y Cirugía Vascular (todas con guardia permanente), Enfermería especializada en ACV, la mayor experiencia nacional en unidad de ACV y trombolisis así como la capacidad para realizar trombectomía mecánica.
Pero también, en la vertiente docente, imparte enseñanza y cursos de ACV a pre y posgrados además de a médicos y enfermería de fuera del ámbito universitario. En el aspecto de investigación, ha generado numerosas publicaciones en revistas arbitradas y congresos además de proyectos de investigación financiados.
Por lo tanto cumple con los requerimientos asistenciales, de formación de recursos humanos y de investigación que deben realizar este tipo de centros.
