Curso de Formación Sindical

Economía y Salud

CONCEPTOS BÁSICOS

EC. LUIS LAZAROV

1. A modo de introducción

A pedido del Presidente del Sindicato Médico del Uruguay y de la Comisión Organizadora del curso de formación sindical que viene impartiendo el SMU, y habiéndose cumplido el fin docente y pedagógico perseguido por el material inicial distribuido a los participantes, correspondiente al Módulo II (Economía de la Salud), Área I (Conceptos Básicos)1, se presenta a continuación un nuevo formato de dicho capítulo, con el objetivo de homogeneizar la presentación del conjunto de los materiales que componen este Módulo.
A tales efectos, comenzamos por delimitar el campo temático que abarca el Área I, para luego desarrollar cada uno de los aspectos comentados y analizados oportunamente en los dos encuentros mantenidos semanas atrás.
El presente capítulo tiene por objetivo incursionar desde una perspectiva conceptual en el análisis del mecanismo del mercado, los supuestos y requisitos necesarios para su funcionamiento, las imperfecciones del mecanismo y sus consecuencias, la respuesta institucional ante dichas situaciones, los problemas que trae aparejado la intervención del Estado en las cuestiones económicas, y la aplicación de dichos conceptos a un caso particular: el de los sistemas de salud, teniendo en cuenta como referencia permanente el contexto nacional.

2. El mecanismo de mercado y la competencia perfecta

El funcionamiento de la economía de mercado tiene implícito un comportamiento racional de los agentes que participan en la vida económica y social (proveedores, consumidores, Estado, etc.), que conduce a la eficiencia. En este contexto, cualquier interferencia ajena a la sola acción del mecanismo de mercado representa un perjuicio para la sociedad.
Puede afirmarse que las ventajas atribuidas al mecanismo de mercado sólo existen cuando se cumplen ciertas condiciones (requisitos y supuestos). Estos dan lugar a un escenario paradigmático que se conoce como competencia perfecta, situación en la cual la economía asigna eficientemente los recursos.
El derecho de propiedad y la posibilidad de excluir del consumo de bienes y servicios a quienes no estén en condiciones de adquirir los mismos al precio correspondiente, constituyen la base esencial para el desarrollo armónico del mecanismo de mercado.
A ello debe agregarse un conjunto de requisitos que deben cumplirse para que el mercado asigne en forma eficiente los recursos. Cabe mencionar por su importancia la libertad absoluta para su funcionamiento; la certeza de que los recursos humanos y materiales puedan desplazarse sin restricciones entre sectores de la economía, áreas territoriales, etc.; y que los bienes o servicios que se transan no presenten diferencias en otros aspectos que no sean sus precios.
En lo que hace a proveedores y consumidores, debería cumplirse el requisito de no contar por sí mismos con el poder de fijar los precios de los productos o los servicios transados, manteniendo un comportamiento racional según sus intereses económicos, para cuya cristalización requieren de certidumbre en relación a los acontecimientos futuros y conocimiento global en relación a todas las variables vinculadas con una correcta decisión desde la posición que ocupen (como productores o como consumidores).
En síntesis, los fundamentos de la doctrina de libre mercado son aplicables a escenarios en los que, una vez que se cumplen una serie de requisitos, el accionar racional (desde el punto de vista económico) de los agentes permite que se produzca eficientemente los bienes o servicios, con las tecnologías más eficientes, y utilizando la cantidad mínima requerida de factores de producción (recursos humanos, capital, etc.).
En la medida en que diversos análisis económicos derivan conclusiones de escenarios en los que se presupone un alto grado de cumplimiento de las condiciones antes mencionadas, parece razonable preguntarse sobre la proximidad de las mismas a la realidad, especialmente cuando se trata de estudios para países subdesarrollados o en casos específicos como lo son los sistemas de la salud.
Asimismo, en el caso en que se verificaran diferencias sustanciales entre supuestos y realidad, resulta relevante la necesidad de evaluar la existencia y eventual aplicación de mecanismos alternativos para suplir el mecanismo de mercado en las áreas en las que éste aparece inoperante.

2. Análisis en general2 de las "fallas" del mercado y la respuesta institucional

2.1. FALLAS DEL MERCADO

La mera observación del funcionamiento de los mercados en la práctica, permite afirmar con cierto grado de certeza que éstos no siempre se comportan tal y como se maneja en la doctrina. Suele reconocerse que probablemente nunca haya existido en la práctica un mercado competitivo puro y perfecto.

A esas limitaciones para el funcionamiento del mecanismo de mercado se las denomina "fallas del mercado", es decir, situaciones que determinan una imperfección del sistema de precios, impidiendo la asignación eficiente de los recursos en los términos del paradigma del libre mercado.

Existe un conjunto de fallas de mercado generalmente aceptadas, las que pueden ser agrupadas de diversas formas. Se hará hincapié en aquellas que son consideradas de carácter positivo, de modo de diferenciarlo de los aspectos de carácter normativo. A continuación se analizarán las principales fallas de los mercados y la forma en que el Estado y las instituciones de diverso tipo suelen intervenir.

2.1.1. FALLAS DE TIPO POSITIVO

Teniendo en cuenta los requisitos que se impusieron anteriormente para que el mecanismo de mercado fuera capaz de asignar eficientemente los recursos escasos, su incumplimiento conlleva diversos grados de inoperancia del mecanismo. Estas son fallas vinculadas al deber ser de la corriente analizada, más allá del sistema de valores que se maneje.

Cuando existen agentes (proveedores o consumidores) que por sí mismos están en condiciones de influir en el precio de mercado del bien o servicio que se transa (por ejemplo, el proveedor es monopólico); cuando no se puede o no resultara eficiente excluir al individuo del consumo (de los denominados "bienes públicos"); cuando la producción de los bienes o servicios genera beneficios o costos a terceros sin que medie compensación alguna (por ejemplo, los efectos de la vacunación de un grupo de población de alto riesgo de patologías infecto - contagiosas).

Cuando los agentes que participan de la transacción del bien o servicio no pueden, por diversas razonas, contar con la información necesaria en relación al comportamiento de variables determinantes en su accionar para una correcta decisión de acuerdo a la racionalidad económica inherente a su posición en el mercado (de productor o de consumidor), o bien no manejan la certidumbre necesaria en relación a los futuros acontecimientos.

2.1.2. FALLAS DE TIPO NORMATIVO

Tienen relación con las consideraciones éticas y los sistemas de valores de los diversos individuos, grupos y sociedades. Resaltan los desequilibrios en la distribución del ingreso y la equidad que trae aparejado normalmente el libre accionar de los mercados. En esa dirección, se menciona la producción de determinado tipo de bienes o servicios (denominados bienes preferentes) cuyo consumo para sectores que por ejemplo no cuenten con la capacidad de pago necesaria, viene definido por decisiones sociales.

2.2. RESPUESTA INSTITUCIONAL

Desde una perspectiva económica, la Teoría del Bienestar justifica la intervención del sector público en la actividad económica siempre que su accionar conduzca a un aumento del bienestar, por ejemplo, mayor consumo por parte del consumidor, mayor beneficio para el proveedor, mayor equidad (desde un punto de vista normativo), o menor costo total, comparado con el resultado que se alcanzaría en ausencia de medidas públicas.

En este sentido, el Estado interviene en la búsqueda de soluciones compensatorias supliendo la acción ineficiente del mecanismo de mercado en la esfera económica, utilizando diversos instrumentos y mecanismos de acción. Entre los mismos cabe destacar las medidas de normatización, información a los agentes, regulación de diversos sectores, financiamiento, provisión - y/o producción - de bienes y servicios, transferencias y subsidios diversos, etc.

2.3. LOS FALLOS DEL ESTADO AL INTERVENIR

Existen ciertas corrientes del pensamiento económico que plantean que cuando el Estado interviene buscando alcanzar soluciones compensatorias supliendo la acción ineficiente del mecanismo de mercado, lo hace con una racionalidad que conduce a soluciones ineficientes que no justifican por tanto su participación.

Entre los factores que se mencionan como determinantes de las fallas en la intervención del sector público, pueden clasificarse en dos tipos: aquellas derivadas de la falta de incentivos organizacionales, y aquellas derivadas de la falta de incentivos individuales.

En el primer grupo, se hace referencia a los problemas que acarrea la lógica de monopolio con la que se comportan diferentes organizaciones del sector público, dado que independientemente de la forma en que actúen, no tienen competidores que puedan llevarlos a la quiebra. El consumidor de buena parte de los bienes y servicios que provee el Estado no está en condiciones de actuar con la racionalidad quien, por ejemplo, tiene la libertad de elección entre diversas ofertas. Asimismo, los desequilibrios entre ingresos y egresos prespuestales son cubiertos con fondos fiscales, razón por la cual no existen los incentivos suficientes en los responsables de su gestión para alcanzar equilibrios.

En el segundo grupo, se mencionan aspectos tales como la inamovilidad del funcionario público, la cual a modo de ejemplo, limita fuertemente la discrecionalidad en el accionar de los gestores en materia de administración eficiente de recursos humanos; otro aspecto que vale la pena resaltar son los objetivos que logran definirse como de carácter social cuando persiguen básicamente fines individuales de quienes se encuentran vinculados a la toma de decisiones; etc.

2.4. MEDIDAS TENDIENTES A NEUTRALIZAR LOS FALLOS DEL ESTADO

En lo que tiene que ver con el primer grupo mencionado en el punto 2.3. anterior, a los efectos de buscar neutralizar estas fallas, se ha intentado en los hechos, con éxitos diversos, introducir mecanismos de competencia real hacia dentro del sector público (buscando evitar el juego de hacer que ver que se compite); mejorar la efectividad regulatoria, tendiendo a evitar la "captura" que suelen ejercer los regulados sobre la agencia reguladora; instrumentar mecanismos de reembolso de recursos a proveedores con esquemas de mayor eficiencia; etc.

En lo que refiere con el segundo grupo, para neutralizar las fallas se ha buscado introducir los pagos por rendimiento, de modo de restablecer los incentivos a una mayor productividad; flexibilización de las relaciones profesionales y laborales, etc.

3. Análisis de las "fallas" del mercado, respuesta institucional y efectos secundarios en sistemas de salud.

Se plantean a continuación las principales fallas del mercado en el sector salud, la respuesta institucional ante las mismas y los efectos secundarios que dicha respuesta trae aparejada. Se analizará con mayor detenimiento el caso de los seguros médicos, dada su importancia en el sector salud en el Uruguay, y la regulación que ejerce el Estado sobre el sistema, en particular aplicado a nivel nacional en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC).

Cabe recordar a su vez, que cualquier intervención estatal, analizada desde un punto de vista positivo en el marco de la Teoría del Bienestar, debe fundamentarse en argumentos que permitan anticipar mejores resultados que los que se obtendrían con el funcionamiento libre y sin interferencias de los mercados privados.

Entre las fallas de mercado que caracteriza a diversos sectores de la actividad se pueden mencionar, por un lado, las condiciones de competencia imperfecta (poder de mercado de proveedores y/o consumidores); y por otro lado, la presencia de externalidades y bienes públicos.

En el primer caso, la respuesta institucional (intervención estatal) se produce por ejemplo a través de la aplicación de impuestos que gravan la actividad de los monopolios. Esto puede provocar efectos secundarios relacionados con presiones y ejercicio de lobby por parte de grupos de interés sobre las agencias reguladoras.

En el segundo caso, la respuesta institucional consiste en tender a fomentar (por ejemplo a través de subsidios) la producción de bienes y servicios públicos, así como de aquellos bienes o servicios con externalidades positivas (por ejemplo, vacunas para enfermedades infecto - contagiosas, asistencia benéfica, etc.). Esta clase de medidas puede acarrear eventuales efectos secundarios vinculados con la acción de los denominados "aprovechados" o "free riders", que con disposición a pagar no lo hacen en el caso de los bienes o servicios públicos sabiendo que el Estado de cualquier modo solventará su producción sin poder excluirlos de su consumo.

En lo que refiere a fallas del mercado características del sector salud, cabe destacar la escasa información y fuerte incertidumbre con que cuenta el consumidor (paciente) en relación a los síntomas y signos de la enfermedad, así como a las prestaciones alternativas asociadas a aquellos. La respuesta institucional tiende a circunscribirse en la regulación del ejercicio médico profesional, de modo de suplir de alguna forma la acción racional e informada del consumidor. Entre los efectos secundarios de esta intervención, resalta el poder que adquiere el regulador de establecer reglas de juego de las que deriven, por ejemplo, imperfecciones de competencia en el área de las prestaciones médicas.

Otro fallo del mercado en los sistemas de salud, insinuado en parte en el punto anterior, viene dado por la información asimétrica que existe en la relación médico - paciente, fundamentalmente en lo que tiene que ver con los tratamientos y sus alternativas. El médico (oferente, prestador) maneja siempre mayor información que el paciente (consumidor) en relación al servicio transado.

La respuesta institucional consiste en el establecimiento de una relación denominada "de agencia", en la cual el médico aparece como agente del paciente, éste delega en aquel la toma de decisión en relación al servicio a consumir. Entre los efectos secundarios se cuenta la posibilidad del médico de ejercer demanda inducida, lo cual trae como consecuencia la limitada soberanía del consumidor

Una de las fallas de mercado más importante en el sector salud tiene que ver también con la información imperfecta con la que cuenta el consumidor y la incertidumbre sobre la incidencia de la enfermedad, es decir, el momento en el cual la misma puede sobrevenir.

La respuesta institucional ha provenido del desarrollo de mercados de seguros médicos, cuyo origen se encuentra en la aversión al riesgo de padecer quebrantos de salud que tienen los individuos, cuya racionalidad se expresa en la intención de reducir tales riesgos trasladándolos a terceros dispuestos a asumirlos. Entre los efectos secundarios que puede provocar el desarrollo de seguros cabe destacar la selección adversa y la selección adversa y la selección de riesgo; y el riesgo moral (moral hazard).

La selección adversa hacia la aseguradora consiste en el proceso por el cual, cuando las primas o precios que fija la entidad aseguradora hacen que la población dispuesta a asegurarse -actuando racionalmente- sea aquella de mayor riesgo (de edad avanzada, menor nivel de ingreso, mayor propensión a enfermar, etc.).

La selección de riesgo es el mecanismo por el cual las entidades aseguradoras buscan captar ciertas franjas de población con un sesgo determinado. En ese proceso, tienden a excluir a quienes son los potenciales asegurados de alto riesgo (ancianos, pobres, enfermos), o bien compensar el mayor riesgo que presentan cobrándoles primas o precios más elevados, capturando a los sectores de menor riesgo potencial y por ende de menor costo (jovenes, de mayor nivel de ingreso, sanos).

Cuando este tipo de mecanismo se da en aseguradoras privadas, y sin regulación pública que neutralice los efectos nocivos, sus consecuencias suelen consistir en una mayor demanda asistencial para los servicios del sector público, e incrementos en el costo de la atención médica asegurada debido a la necesidad de obtener información sobre los riesgos de la población a captar y a excluir.

El riesgo moral es el fenómeno caracterizado por la posesión de un seguro que afecta la conducta de quien lo tiene; hay ausencia de incentivos económicos para realizar acciones tendientes a cuidar de la salud del asegurado. El riesgo moral varía en relación al grado de aseguramiento del individuo (cuando no existe seguro, se incentiva a los consumidores a tener el máximo de cuidado; cuando existe un seguro parcial, se relajan los cuidados del asegurado; y cuando existe un seguro total, el usuario no tiene ningún incentivo económico para cuidar su salud).

Los efectos del riesgo moral pueden observarse, en el mercado del seguro médico, del lado del asegurador y del lado del usuario. La racionalidad de éste último hará que demande seguros de salud con la mayor cobertura posible, mientras que las compañías aseguradoras tenderán a limitar la cobertura dado que cuanto mayor sea ésta mayor será la presión de costos por el aumento de la demanda por cuidados médicos de parte del consumidor (riesgo moral).

4. La regulación como intervención estatal en la actividad económica. Su aplicación al sistema de salud. El contexto nacional.

4.1. REGULACIÓN EN GENERAL

La regulación tiene que ver con el control público para alcanzar soluciones compensatorias cuando la acción del mercado resulta ineficiente. El Estado regula la conducta económica de agentes y empresas en el mercado a través de múltiples acciones, entre las cuales puede mencionarse la fijación de normas básicas de propiedad, el establecimiento de incentivos (por ejemplo, programas de impuestos o gastos), etc.

Pueden regularse diversidad de actividades en salud (evaluación e incorporación de tecnología médica; etc.), combinando incentivos financieros para contrabalancear costos, desde una o diversas entidades regulatorias.

4.2. APLICACIÓN AL SISTEMA DE SALUD: REGULACIÓN A LAS IAMC.

La intención en este punto es describir brevemente algunos aspectos que son materia de regulación en el sector salud, y particularmente orientado a las IAMC para el contexto nacional.

4.2.1. Regulación en cobertura y precios

a) La cobertura (acceso) puede analizarse en una doble perspectiva. Por un lado, en sentido vertical, es decir, la obligatoriedad de otorgar una canasta de prestaciones integral. Por otro, en un sentido horizontal, por sectores poblacionales. En este último sentido, los usuarios de la ex - DISSE no tienen limitación al ingreso, si bien se limitan los cambios entre empresas. Para los restantes usuarios, se autorizan limitaciones al ingreso bajo ciertas circunstancias, con examen de ingreso.

b) En materia de precios, ha existido un proceso histórico errático de regulación y desregulación de cuotas y tasas moderadoras para el área ambulatoria (no internación), así como de las cuotas abonadas por la ex - DISSE a las IAMC.

c) El análisis de las causas y los efectos del comportamiento regulador del Estado en cobertura y precios pasa necesariamente por la tendencia a frenar aumentos de la cuota con fines fiscales y de estabilización, dejando que los co-pagos (tickets de medicamentos y ordenes a consultorio) se vuelvan fuentes de financiamiento y barreras de acceso para la consulta de los afiliados.

Asimismo, puede aceptarse que el modo de regular la cuota individual tiende a introducir incentivos a la eficiencia en las entidades mutuales. Sin embargo, no contribuye a esos efectos la desregulación de los precios de insumos que afectan costos de las IAMC (ej. medicamentos) desde comienzos de los '90.

Simultáneamente, se trata de facilitar el acceso a jubilados (no cubiertos por la ex-DISSE) e informales, con una cuota individual menor, evitando un mayor uso de los servicios públicos.

Asmismo, se desaprovechan posibilidades potenciales que da la cobertura de la seguridad social en materia de incentivos a la eficiencia y a la calidad (por ejemplo, licitación de paquetes de afiliados).

No se han establecido reglas de juego claras, estables y homogéneas (para todo tipo de seguro en salud), permitiendo alcanzar déficit insostenibles a empresas del sector, sin incentivar al desarrollo de políticas consistentes de contención de costos.

4.2.2. Regulación en el número de afiliados

El antecedente más próximo data de 1983, lo que condujo al cierre de algunas IAMC de menor tamaño.

4.2.3. Regulación en tecnología y equipos

La LEY regula formalmente la incorporación de tecnología, pero en los hechos no se ejecutan eficientemente las acciones tendientes a manejar en forma racional la evaluación e incorporación tecnológica3.

No existe una regulación consistente en el Fondo Nacional de Recursos en términos de precios, tecnología, etc., el que funciona como un reaseguro paralelo en las prestaciones de alta tecnología.

4.2.4. Regulación en recursos humanos médicos

En relación a la oferta médica, partiendo de la hipótesis de la existencia de exceso de dicha oferta sobre la demanda, para el actual modelo asistencial, en un mercado de competencia se darían presiones a la baja del salario; si bien las mismas existen de un modo u otro, en el sistema de salud se observa que el salario médico tiende, en líneas generales, a no caer.

En lo que hace al empleo, resalta la tendencia histórica a aumentar el número de cargos reduciendo la carga horaria unitaria, operando como factor funcional al rasgo anterior, fundamentalmente para la situación de la Capital (multiempleo).

Otro rasgo a tener en cuenta es la creciente especialización. El proceso de sobre-especialización puede inducir a la utilización de alta tecnología y tratamientos más sofisticados.

Asimismo, se verifica una ausencia de regulación para monitorear el impacto del número de egresados en el mercado (Facultad de Medicina), combinada con la ausencia de incentivos a abandonar la actividad (básicamente en el esquema vigente con el sistema jubilatorio tradicional, pre reforma).

Ciertos sectores de la actividad médica han definido su modalidad de remuneración4 a partir de una situación coyuntural en la cual decidieron las "fuerzas del mercado de trabajo", habiéndose retirado el Ministerio de Trabajo del marco de la negociación.

Junto con las características mencionadas más arriba, puede constatarse que la modalidad de trabajo médico presenta una fuerte regulación. Ejemplo de ello es que para un cargo médico de medicina general en policlínica, la modalidad consiste en 26 horas de trabajo mensuales (6 horas de trabajo semanales, lo que equivale a 3 policlínicas por semana de 2 horas cada una). Se coordinan hasta 6 pacientes por hora5.

En materia de remuneración, se combinan dos componentes, uno fijo y uno variable. Siguiendo con el ejemplo del cargo de medicina general, el concepto fijo - sueldo -, a agosto de 1999, asciende a $ 3.559; mientras que el componente variable - acto - también a agosto de 1999, asciende a $ 24,33. Este último valor corresponde al pago complementario por paciente asistido, de acuerdo al siguiente criterio de pago por franjas:

1. Hasta 52 pacientes en el mes: no genera pago por acto (sólo sueldo fijo).

2. Entre 53 y 104 pacientes en el mes: se paga doble el precio del acto.

3. Entre 105 y 156 pacientes en el mes: se paga simple el precio del acto.

4. Más de 156 pacientes vistos: no genera pago por acto.

Esta modalidad de pago parece buscar neutralizar la inducción de demanda que eventualmente puede generar el pago complementario por acto médico.

5. Financiamiento y gasto en salud en el Uruguay.

El esquema que se sintetiza a continuación se basa en la metodología y conclusiones esbozadas en un trabajo encabezado por el Cr. Julio Porteiro en el año 1982 para la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP).

5.1. PRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO

5.1.1. Equidad Distributiva. Nivel Público.

Se alcanza a través de recursos básicamente tributarios. Ejemplo de servicios que cumplen con este principio son el MSP y el Hospital de Clínicas.

5.1.2. Equidad Social. Nivel Público.

La población decide financiar la atención de salud de determinados sectores, en virtud de diversas consideraciones, como pueden ser los cometidos del ejército y la policía. Ejemplo de servicios que cumplen con este principio son la Sanidad de la Fuerzas Armadas y Sanidad Policial.

5.1.3. Solidaridad Grupal. Nivel Mixto.

Consisten en esquemas de seguros que operan cuando un conjunto de beneficiarios potenciales aportan a un fondo común con el cual se financian los servicios de salud de un subgrupo de usuarios (que constituyen una fracción del conjunto mayor), los cuales se benefician con un "subsidio" financiado por los aportantes no usuarios. Ejemplo de este esquema son las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC).

5.1.4. Lucro. Nivel Privado.

Se conforma en aquellos actos en los cuales cada usuario paga y de ese modo financia directamente el precio total de los bienes o servicios que utiliza o consume y simultáneamente los proveedores de los mismos procuran obtener beneficios en las transacciones que se originan. Ejemplo de ello son los seguros parciales, farmacias, clínicas privadas, etc.

5.2. ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO

5.2.1. Principales características de las fuentes de financiamiento del sector

Son múltiples, variadas y superpuestas; pueden tener carácter público, privado o mixto; presentan una gran complejidad y numerosas modalidades.

5.2.2 Principales modalidades de financiamiento observadas en el sistema

A continuación se presentan las principales modalidades de financiamiento, y se describe en un cuadro la estructura de financiamiento del sector de modo de reflejar de una forma simplificada la complejidad que caracteriza a la misma.

1. Impuestos: son abonados por toda la comunidad, y en el sistema de salud son destinados fundamentalmente a financiar servicios de salud para toda la población o una parte de la misma, a través de servicios propios o contratados.

2. Proventos: son recursos extrapresupuestales de las instituciones públicas, a los cuales podría agregarse, en el sector privado -IAMC-, las órdenes y los tickets (co-pagos) que abonan los usuarios al momento de utilizar los servicios ambulatorios.

3. Precios: corresponde a una parte del precio de determinados bienes y servicios adquiridos por la población (por ejemplo, combustibles de ANCAP) que cubren los costos de ciertos servicios de salud prestados por las entidades respectivas.

4. Aportes de trabajadores: constituyen aportes que realizan los trabajadores sobre sus retribuciones, destinados a financiar parte de la cobertura de la Seguridad Social en materia de salud.

5. Aportes de usuarios: son las cuotas mensuales que abonan los afiliados a las IAMC, las cuales son fijadas y reguladas por el Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Economía y Finanzas. Su valor incide en el importe que la Seguridad Social abona por sus afiliados al sistema IAMC.

6. Primas: son importes que pagan los asegurados a diversos sistemas de seguros parciales y/o integrales privados existentes, entre los que sobresalen los de las emergencias médico móviles y otros seguros privados de distinto tipo.

7. Gasto privado directo: son los recursos canalizados hacia efectores que no constituyen ningún tipo de seguro por primas o pre-pago, conformando la asistencia estrictamente privada, en donde se produce una transacción de compra - venta de un servicio de salud al precio de venta del mismo.

5.2.3. ANALISIS DESCRIPTIVO DEL FINANCIAMIENTO

A continuación se presenta un cuadro con los datos del financiamiento del sector salud para el año 1995, discriminado por sector (público y privado), los principales efectores de cada subsector, y las modalidades más relevantes en cada caso.

Estructura de modalidades de financiamiento. Año 1995

Impuestos Precios Proventos Cuotas Total Sector Público 25,2 2,5 0,9 28,6 MSP 16,1 0,7 16,8 HC 1,5 0,1 1,6 SFFAA 1,6 0,3 0,0 1,9 Sanidad Policial 1,0 0,3 1,3 FNR 2,0 2,0 Otros Públicos 3,0 1,9 0,1 5,0 Sector Privado 29,3 42,1 71,4 IAMC 11,4 38,2 49,6 FNR 3,9 3,9 Otras privadas 17,9 17,9 Total General 25,3 31,8 0,9 42,1 100,0

Entre los rasgos salientes que reflejan los datos disponibles, cabe mencionar:

1. La superposición y multiplicidad de fuentes de financiamiento.

2. El peso relativo mayor de tres de las fuentes de financiamiento que operan como canales básicos de transferencia de recursos son:

Fuentes de financiamiento Peso relativo Pre-pago voluntario de cuotas a las IAMC 42,1 % Precios (incluye ordenes y tickets IAMC) 31,8 % Impuestos 25,2 % Total 99,1 % Nota: el 0,9 % restante corresponde a Proventos

3. En el sector público, la estructura de financiamiento muestra un predominio del financiamiento con impuestos (88 % del total), lo cual se explica a partir del volumen de recursos sectoriales que absorbe el MSP (59%). Simultáneamente, se observa un escaso peso relativo del financiamiento por vías no tributarias, lo que refleja una baja recuperación de costos en el sector público

Fuentes de financiamiento Peso relativo Precios 8,7 % del total Proventos 3,3 % del total

4. En relación al sector privado, su estructura de financiamiento muestra un predominio de cuotas IAMC, incluyendo afiliados a ex-DISSE (59 % del total), lo cual se explica a partir del volumen de recursos sectoriales que absorben las IAMC (69,5 %). Simultáneamente aparece relevante la participación de los precios en el financiamiento del sector - ordenes y tickets en las IAMC, seguros parciales, y gasto privado directo - (41 % del total).

Se desprende el peso relativo de los co-pagos en un rol de fuente de financiamiento de déficit más que como reguladores de demanda. Se constata a su vez el alto consumo de medicación en farmacias externas al sistema IAMC.

5.3. PRINCIPALES CONCLUSIONES

1. El ingreso familiar es la fuente última de financiamiento del gasto en salud.

2. Existen múltiples modalidades de asignación de recursos hacia los efectores, con los consecuentes problemas de superposición y mezcla de efectos muchas veces inconsistentes con los objetivos perseguidos.

3. Las vías indirectas (tributarias, seguros, etc.) superan a las vías directas (gasto directo de la familia).

4. Esto conlleva la existencia de múltiples subsidios:

De magnitudes y modalidades diversas.

Originados en distintas fuentes.

Que varían de acuerdo a la entidad de la que se trate.

Sin cumplir necesariamente con los objetivos propuestos en los principios mencionados al comienzo.

5. En términos muy generales, se desprende la necesidad futura de un modelo que permita alcanzar la consistencia entre objetivos perseguidos y herramientas de financiación utilizadas6.

5.4. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL GASTO EN SALUD EN URUGUAY

Los datos sobre gasto constituyen la contracara de los datos sobre financiamiento, y se describen en los cuadros que se presentan a continuación.

Cabe destacar que la situación refleja una tendencia creciente del gasto en salud en el Uruguay. Dado que el financiamiento y el gasto se encuentran íntimamente relacionados, seguramente la preocupación acerca de las tendencias observadas, así como la necesidad de racionalizar y contener aquel gasto innecesario o superfluo, constituyen una cuestión esencial para la mayoría de los actores del sector, tal como lo reflejan las conclusiones a las que se arriba en el Estudio Delphi recientemente divulgado.

Referencias Bibliográficas

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1 La metodología dispuesta por la Comisión Organizadora para la preparación de cada Módulo del Curso, consistió básicamente en la exposición docente, el debate en talleres y plenario y la entrega de un material a los participantes. A su vez, se planteó la libertad en el manejo de los mecanismos docentes y pedagógicos. En tal sentido, para esta Área I del Módulo II se elaboró y distribuyó un material inicial con carácter de RESUMEN, con el fin básico de permitir a los participantes el seguimiento contextualizado de cada exposición y el posterior intercambio. El carácter RESUMIDO del material distribuido pretendió ubicar de un modo continuo al participante en la dinámica del desarrollo analítico de los conceptos manejados en la exposición, intentando que sirviera de guía en el posterior intercambio en régimen de taller y plenario. El desarrollo de los conceptos esbozados en el RESUMEN, se materializó en las exposiciones correspondientes a esta Área del Módulo. Un atento seguimiento de la exposición, su ubicación en el RESUMEN y la evacuación de las dudas en una segunda instancia, asegurarían un nivel aceptable de éxito en la aproximación a los conceptos expuestos. 2 Se trata de analizar brevemente los aspectos teóricos generales para pasar luego a su aplicación en el campo de la salud. 3 Este punto es analizado con mayor detenimiento en el Área II de este Módulo, desarrollado por la Dra. Ana Pérez. 4 Las diferentes modalidades de retribución al recurso humano médico es abordado con mayor detenimiento en el Área III del Módulo II, desarrollado por los Dres. Oscar Gianeo y Gustavo Mieres. 5 (6 pacientes) * (26 horas) = 156 pacientes. 6 Ejemplo de la iniciación de un proceso de elaboración en el SMU en tal sentido es la resolución de Solís de agosto pasado. 1 Curso de Formación Sindical, 1999 - SMU - Economía y Salud (Área I, Módulo II)