Montevideo, 25 de junio de 2003.

Señor
Ministro de Salud Pública
Dr. CONRADO BONILLA
P r e s e n t e

De nuestra consideración:

Los firmantes, en representación del cuerpo médico, integrado en el Sindicato Médico del Uruguay y la Mesa de las Sociedades Anestésico - Quirúrgicas, hacen llegar a usted la respuesta a los planteamientos recibidos en forma verbal el día 16 de los corrientes.

En tal sentido y con ánimo constructivo, adjuntan a la presente un Memorando con su posición y propuestas sobre los temas planteados. Al mismo tiempo SOLICITAN a Usted AUDIENCIA para la consideración de esta propuesta.

Señalamos a Usted que la misma estará sujeta a la ratificación por las respectivas Asambleas.

Quedamos a las órdenes para ampliar dicho documento, si lo estima conveniente, haciendo propicia la oportunidad para saludarlo atentamente,

MEMO: RESPUESTA AL SEÑOR MINISTRO DE SALUD PÚBLICA

I. INTRODUCCIÓN

1. En primer lugar, queremos señalar que ante la actual emergencia sanitaria que padece el Uruguay, el hecho que se hayan recibido planteos verbales crearon – como era de suponer-, lecturas e interpretaciones divergentes de los actores presentes en las diversas instancias que tuvo el Ministerio para trasmitir sus propuestas.
2. Lo expresado generó dificultades, que el cuerpo médico ha tratado de superar a los efectos de buscar soluciones y realizar su aporte para la salud de la población y el mantenimiento del sistema.
3. Resulta imprescindible contar con la información actualizada al 30 de mayo de 2003, sobre el monto total de la deuda que mantiene el sector con los médicos discriminada por institución, clasificada según SMU y SAQ y los ajustes de salario a la baja por distintos conceptos.
4. La contribución realizada hasta el momento por el Cuerpo Médico Nacional consiste en:
• Pérdida de aproximadamente el 35% del salario real; hace treinta meses que no se verifican aumentos salariales.
• Rebajas ya efectuadas en forma directa en todas las instituciones, variando de un 8% a un 50%, o indirecta, desconociendo, de hecho, el Laudo vigente.
• Atrasos salariales en once de las doce instituciones de Montevideo, que varían entre 4 y 18 meses.
• No pago de aguinaldos y salarios vacacionales de varios años, en casi todas las instituciones.
• Aumento de la cuota mutual del 18% desde mayo de 2001, más el actual aumento, sin traslado a salarios.
• Aporte de instrumental propio de alto costo, imprescindible para las prestaciones, y del cual las IAMC carecen.
• Todo lo anterior ha llevado a la disminución porcentual de la masa salarial (excluyendo las contrataciones fuera de la relación de dependencia y las empresas médicas), de un porcentaje que representaba aproximadamente un 60% de los ingresos de las IAMC, al actual 48-49%.
5. Se requiere asimismo información referida a la dotación de personal en las IAMC, y la que entiende el M.S.P. como dotación óptima, teniendo en cuenta las diferentes categorías laborales, incluyendo cargos gerenciales, las funciones, el número de cargos, especialidades, etc.

 

II. OBJETIVOS GENERALES

El Cuerpo Médico se propone presentar un documento al Señor Ministro en el que se incluyan como principales objetivos:

1. Contribuir con su esfuerzo a consolidar un sistema que satisfaga el derecho de la población a recibir cobertura de atención sanitaria, dando acceso a un conjunto integral [1] , continuo [2] , y oportuno de prestaciones de calidad comprobada según las necesidades y con financiamiento según las posibilidades económicas individuales y/o familiares. El sistema debe maximizar las mejoras objetivas en los niveles de salud de la población.
2. A su vez, se trata de lograr una asignación óptima de recursos y una prestación de servicios de calidad producidos al menor costo posible. Los criterios de eficiencia aplicada a las decisiones adoptadas por los profesionales en el marco de la gestión clínica adquieren relevancia en el proceso de asignación. En ese marco se inscribe la evaluación de tecnología y medicamentos y el diseño de un sistema adecuado de incentivos, donde exista una clara separación entre financiador, prestador de servicios y usuario, condiciona la eficiencia y eficacia del sistema.
3. La promoción del bienestar social a partir de la libre elección del usuario informado y formado en la selección de su cobertura asistencial en función a los mejores indicadores de calidad y costos de los servicios contribuye al logro de los objetivos planteados.
4. Del punto de vista operativo, se trata de alcanzar un modelo de funcionamiento a través de la configuración de una única estructura sistémica a escala nacional, con una organización simplificada y una descentralización equilibrada en la toma de decisiones, contemplando las especificidades regionales y hasta departamentales.

 

III. MEDIDAS QUE SE PROPONEN

CARÁCTER DE LAS MEDIDAS En primer lugar, para enfrentar la grave situación presente, deben tomarse medidas de impacto inmediato simultáneamente a las de impacto de mediano plazo, de modo tal que los esfuerzos de los diversos actores no resulten en “más de lo mismo”.

Es necesario destacar que se comparten algunas de las medidas propuestas por el Ministerio:

1. POLÍTICA DE MEDICAMENTOS. La propuesta formulada por el Ministerio no sólo se comparte, sino que se propone profundizarla. En este sentido se plantea utilizar como Vademécum único obligatorio para el sistema en su conjunto de trescientos cincuenta (350) genéricos, ya definidos por una comisión creada a tales efectos, en la que participaron miembros del SMU y de las SAQ.
2. Se comparte también la suspensión de ingresos de nuevos fármacos por el plazo de seis meses, hasta que el M.S.P. defina los mecanismos para autorizar modificaciones al Vademécum, así como continuar las gestiones en el plano internacional que realiza el Ministerio, hasta concretar los mecanismos de abastecimiento más conveniente para el país.
3. POLÍTICA DE TECNOLOGÍA. La incorporación de nueva tecnología estará sujeta a las definiciones de una política nacional de salud y será resuelta en el marco de un organismo con representación del MSP, Facultad de Medicina y Cuerpo Médico Nacional.
4. Se comparte también la conveniencia de no habilitar nuevos IMAE con la excepción de aquellos que sean propiedad del Estado o de una IAMC.
5. MODELO ASISTENCIAL. En numerosos documentos hemos planteado la necesidad urgente de aplicar medidas que tiendan a reformar el modelo asistencial vigente, reforzando el primer nivel de atención de los servicios asistenciales.
6. Desde hace mucho tiempo, hemos planteado eliminar las intermediadoras financieras en salud y exigir que todo tipo de seguro parcial otorgue prestaciones de primer nivel de atención sin excepción, como ahora lo plantea el M.S.P.
7. ENDEUDAMIENTO COMERCIAL Y FINANCIERO. El Poder Ejecutivo anunció su “colaboración” en la negociación con la banca “gestionada”. En este sentido se cree imprescindible que el Ministerio tenga un mayor compromiso en la negociación de las deudas financieras con el conjunto de la banca (se considere “gestionada” o no) y las deudas comerciales con laboratorios, comprometiendo a los acreedores a ceder parte de sus intereses de modo de contribuir a una salida viable para el sector.
8. Todas estas medidas planteadas por el M.S.P. y compartidas por el cuerpo médico, no serían suficientes para enfrentar la grave situación que afecta el sector. Es necesario implementar otras que supongan un cambio más profundo del sistema, que permitan salvaguardarlo de una crisis que no conoce antecedentes. En este sentido proponemos:
9. SEGURO NACIONAL DE SALUD. Es imprescindible tomar medidas que inicien el proceso efectivo de constitución de un Seguro Nacional de Salud, sostenido por una política pública en salud con objetivos precisos y explícitos, en línea con la imagen objetivo que se persiga. Este seguro debe comprender los actuales sub sectores público y privado y la atención de salud del total de la población. Sobre el tema se cuenta con un estudio, que se pone a disposición del Ministerio.
10. FINANCIAMIENTO, GASTO Y REGULACIÓN. Para la implementación del Seguro es necesario constituir una unidad que concentre la recaudación de los fondos que financian el sistema (bajo un esquema que avance en su progresividad), que reembolse a las instituciones según el riesgo de su cobertura (reconociendo su doble función de seguro y prestación), y dando lugar al inicio de un proceso efectivo y progresivo de concentración de la regulación del sector, de modo tal de viabilizar en los hechos las políticas previamente definidas.
11. Es necesario ampliar progresivamente la extensión de la cobertura poblacional a través de la seguridad social, hacia sectores aún no cubiertos (por ejemplo, funcionarios públicos); y modificando la forma de cálculo de la cuota que la ex DISSE abona a las IAMC, con un criterio que desvincule su cálculo del promedio de las cuotas individuales, promoviendo a partir de ello la atracción de afiliados más jóvenes (en general con menor tasa de utilización) a precios diferenciales de cuota, sin que esto impacte negativamente en el precio de la cuota de la ex DISSE.
12. También se debe ampliar el acceso de la población afiliada a los servicios, reduciendo progresivamente los precios de tiques y órdenes [3] , de modo tal de transformarlos en moderadores de demanda, siempre que se cuente con la certeza que se neutralizan los posibles desajustes en las finanzas institucionales.
13. El Poder Ejecutivo deberá velar por la aplicación de las leyes vinculadas a la Salud, como por ejemplo el cumplimiento de la paramétrica de ajuste de la cuota IAMC.
14. En el mismo sentido, se exige el estricto cumplimiento de las normas vigentes, en lo que refiere al tope máximo del 10% de afiliados a los seguros parciales propiedad de IAMC, debidamente supervisado y fiscalizado por el M.S.P.
15. El Poder Ejecutivo deberá dar un cronograma de pago de la deuda que mantienen las entidades públicas con el sector y de compensación de deudas cuando exista la opción.
16. Se deben definir y exigir a las instituciones las escalas mínimas necesarias para su funcionamiento, así como fortalecer la unidad de control de la calidad asistencial del M.S.P., de modo tal que se garantice progresivamente una generalización del piso mínimo de calidad requerida, así como la categorización de las instituciones.
17. RECURSOS HUMANOS MÉDICOS. Cualquier marco de negociación sobre condiciones laborales debe descartar el mecanismo institución por institución y el espacio de diálogo se desarrollará siempre que se dé cumplimiento a los laudos vigentes.
18. Deberá definirse un cronograma de actualizaciones salariales a futuro a partir de la negociación colectiva en el ámbito tradicional del M.T.S.S., en el marco de la aplicación de la paramétrica vigente de ajuste de la cuota IAMC, lo que no ha sucedido desde enero de 2001.
19. Diseñar los cambios en el mercado de trabajo consistentes con el cambio del modelo asistencial. Se trata de definir reglas de carácter general en las que se otorgue un mayor peso relativo a los médicos que actúan en el primer nivel de atención, donde se tendrá mayor impacto sanitario, asignándoles la responsabilidad asistencial por una población cubierta determinada. También se deberá reconocer el papel rector de la Facultad de Medicina en planes educativos y de recertificación de los profesionales en ejercicio activo.
20. Este cambio en las condiciones de trabajo permitiría emplear aproximadamente a 4.500 médicos en el primer nivel de atención, en un proceso de recalificación progresiva, consolidando de ese modo el cambio real del modelo asistencial.
21. El diseño anterior deberá convalidarse financieramente a través del mecanismo de determinación de la cuota: según riesgo esperado y por agregación del costo de los diferentes niveles asistenciales.
22. Priorizar las fuentes de trabajo médico, condicionando el proceso de cambio a las garantías de viabilidad institucional que otorguen los nuevos modelos de gestión implementados por las instituciones y supervisados por el M.S.P., tomando como piso mínimo la participación relativa histórica que tiene el Cuerpo Médico en los ingresos del sector.
23. Diseñar los sistemas de retribución, respetando el pago mixto, combinando componentes fijos con factores que tomen en consideración la productividad de los equipos de salud y los servicios respectivos. Asimismo, se jerarquizará tanto la complejidad, como la especialización de los actos asistenciales efectivamente realizados, reanalizando la distribución de la masa salarial tomando en cuenta la proximidad al paciente.
24. Diseñar mecanismos que promuevan el egreso de los médicos con causal jubilatoria, con base en incentivos que amortigüen la brecha de ingreso previo y posterior al retiro, tendiendo a evitar su financiamiento con incremento de cuota. Simultáneamente, se establecerán pautas generales que promuevan el ingreso al sector de los médicos recién egresados.
25. El Cuerpo Médico, consciente de la situación que vive el País y el sector, está dispuesto a analizar, en la búsqueda de la viabilidad de las instituciones y la puesta en marcha de un Sistema Nacional de Salud, la deuda laboral acumulada al 30 de mayo de 2003, y llevar a consideración de sus respectivas asambleas una fórmula de acuerdo para su pago, la que deberá contar con el respaldo del MSP y el MTSS.
26. Se propone que la autoridad sanitaria asuma el compromiso del estudio de una política integral de recursos humanos en el ámbito de la salud, que incluya su formación, racionalización y perfeccionamiento.
27. Se propone destinar la totalidad del aporte por Impuesto a las Retribuciones Personales (IRP) de los trabajadores de la salud, mientras esté vigente para todos los trabajadores, a la constitución de un Fondo para financiar las prestaciones del primer nivel de atención del sistema de servicios asistenciales y de los programas de educación y de prevención en salud. En la presupuestación y la gestión de estos programas habrá un delegado del SMU, de la SAQ, de los usuarios y la FUS.
28. Exigir al MSP el cumplimiento de la disposición vigente, por la cual las IAMC deben publicar sus balances auditados

Montevideo, 25 de junio de 2003.

Notas

[1] Proceso de atención que incorpora acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con un enfoque bio-sico-social, y con la integración funcional de los recursos necesarios en los diferentes niveles de atención

[2] Proceso global de atención de las personas a lo largo de su vida a través de una figura que asume esa responsabilidad, en los distintos ámbitos de acción individual y colectiva, con acceso a las diferentes modalidades de atención en los distintos niveles de complejidad asistencial

[3] En línea con las medidas que comenzó a adoptar el MSP a partir del documento de políticas para el sector de julio de 2000.