Agresiones contra equipos de salud • SMU

Fecha del presente registro

DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombres y apellidos

Domicilio

Teléfono

Celular

Correo electrónico

Persona que declara

INCIDENTE

Fecha

Hora

TIPO DE AGRESIÓN

Detalles de la agresión

LUGAR DEL INCIDENTE

Complete si seleccionó "Domicilio"

Dirección

Ciudad

Complete si seleccionó "Vía Pública"

Calles

Ciudad

Complete si seleccionó "Policlínico/Sanatorio/Hospital"

Nombre institución

Ciudad

Complete si seleccionó "Redes Sociales"

Plataforma/Enlace

PRESTADOR DE SALUD AL QUE LE SUCEDIÓ EL INCIDENTE

JERARCA INMEDIATO DEL DENUNCIANTE AL OCURRIR EL INCIDENTE

Nombres y Apellidos

Cargo del Jerarca

Teléfono

TIPOLOGÍA DEL LLAMADO

En caso de emergencias móviles indique clasificación del llamado

Hubo alerta previa al incidente (código violeta)

SiNo

¿Se solicitó apoyo policial?

SiNo

Si se solicitó apoyo policial, ¿qué demora tuvo?

TESTIGOS (OPCIONAL)

Nombre y apellido

Teléfono

Nombre y apellido

Teléfono

Nombre y apellido

Teléfono

INTERVENCIÓN DE POLICÍA O PERSONAL DE SEGURIDAD

PolicíaSeguridad PrivadaNo interviene

GESTIONES REALIZADAS CON POSTERIORIDAD DE LOS HECHOS

Se presentó denuncia:

NoSi

Si se presentó denuncia especificar

InstituciónJerarca inmediatoPolicía

RELATO DE LOS HECHOS

CONSECUENCIAS DE LA AGRESIÓN.

Especificar

¿Existieron daños materiales?

NoSi

Si existieron daños materiales especificar

¿Existieron daños físicos?

NoSi

Si existieron daños físicos especificar

RELACIÓN LABORAL DEL AGREDIDO

Relación de dependenciaArrendamiento de servicios

RESPUESTA DE LA EMPRESA

¿Se completó la jornada laboral luego del incidente?

NoSi

¿Qué pasó con el llamado en caso de que sea extra domiciliario?

No séSe transfirió a otro equipoLo completó otro equipoNo se realizó

OTROS DATOS QUE QUIERA APORTAR