Agresiones contra equipos de salud FORMULARIO DE REGISTRO DE CASOS Fecha del presente registro DATOS DEL DENUNCIANTE Nombres y apellidos Domicilio Teléfono Celular Correo electrónico Persona que declara Médico/aPracticanteChoferEnfermero/aOtro INCIDENTE Fecha Hora TIPO DE AGRESIÓN InsultosAmenazasDifamacionesFísicaRobo Detalles de la agresión LUGAR DEL INCIDENTE DomicilioVía PúblicaAmbulanciaMóvilPoliclínico/ Sanatorio/ HospitalPor teléfonoEn redes sociales Complete si seleccionó "Domicilio" Dirección Ciudad Complete si seleccionó "Vía Pública" Calles Ciudad Complete si seleccionó "Policlínico/Sanatorio/Hospital" Nombre institución Ciudad Complete si seleccionó "Redes Sociales" Plataforma/Enlace PRESTADOR DE SALUD AL QUE LE SUCEDIÓ EL INCIDENTE JERARCA INMEDIATO DEL DENUNCIANTE AL OCURRIR EL INCIDENTE Nombres y Apellidos Cargo del Jerarca Teléfono TIPOLOGÍA DEL LLAMADO En caso de emergencias móviles indique clasificación del llamado 1234Otros Hubo alerta previa al incidente (código violeta) SiNo ¿Se solicitó apoyo policial? SiNo Si se solicitó apoyo policial, ¿qué demora tuvo? TESTIGOS (OPCIONAL) Nombre y apellido Teléfono Nombre y apellido Teléfono Nombre y apellido Teléfono INTERVENCIÓN DE POLICÍA O PERSONAL DE SEGURIDAD PolicíaSeguridad PrivadaNo interviene GESTIONES REALIZADAS CON POSTERIORIDAD DE LOS HECHOS Se presentó denuncia: SiNo Si se presentó denuncia especificar Jerarca inmediatoInstituciónPolicía RELATO DE LOS HECHOS CONSECUENCIAS DE LA AGRESIÓN. Especificar ¿Existieron daños materiales? SiNo Si existieron daños materiales especificar ¿Existieron daños físicos? SiNo Si existieron daños físicos especificar RELACIÓN LABORAL DEL AGREDIDO Relación de dependenciaArrendamiento de servicios RESPUESTA DE LA EMPRESA ¿Se completó la jornada laboral luego del incidente? SiNo ¿Qué pasó con el llamado en caso de que sea extra domiciliario? No séSe transfirió a otro equipoLo completó otro equipoNo se realizó OTROS DATOS QUE QUIERA APORTAR