APARATO DIGESTIVO
Un Manual de Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica, 
Radiología y Anatomía Patológica (1)

Recobrando Las Glorias Pasadas

La Oficina del Libro FEFMUR ha reanudado una línea editorial que en el pasado prestigió a su antecesora, la Oficina del Libro de AEM, fundada por auténticos estudiantes con preocupación social, como Aron Nowinski y otros, en 1947, y seguida más tarde por Ariel Rodríguez Quereilhac, Marta Pietra y Luis Argón, entre muchos otros directivos honorarios, y que culminó con la administración a cargo de Roberto Gomensoro hasta mediados de los 70. También retoma la tarea de la Editorial de la Facultad de Medicina, que brilló hasta los años ´60, cuando hizo sus últimas ediciones, en recordados volúmenes, dedicado uno a los “Cuadros Agudos del Tórax”, de Oscar Bermúdez, la “Semiología del Aparato Respiratorio” de José Pedro Ibarra Ruiz y otra “Medicina, una noble profesión” de Héctor Homero Muiños, una figura consular de la Medicina nacional, discípulo de Francisco Soca y su principal biógrafo, lamentablemente olvidado. Esta Fundación de Ediciones de la Facultad de Medicina de la UDELAR está volviendo por sus fueros, editando libros que trasciendan fronteras. Tal el caso de este Manual, del que son autores los Dres. Álvaro Piazze (cirujano, endoscopista y gastroenterólogo, combinación rara, pero moderna), Ernesto Ormaechea (anatomopatólogo) y Alberto Carbó (ex profesor agregado de Radiología de la Facultad de Medicina, y actualmente Associate Profesor of Radiology de la Universidad del Estado de Louisiana, EUA), con los que contribuyeron cuarenta y cuatro profesionales del país, la región (no sólo el Cono Sur, bien representado por figuras de Argentina, Chile), sino también de Colombia y Japón.

En un tomo de 638 páginas, con abundancia de ilustraciones a todo color en reproducciones de la mejor calidad, desfila la patología digestiva en su dimensión más moderna y en toda su plenitud, de una manera adecuada para actualizar a los especialistas, al médico general, al internista, al cirujano y a todos cuantos quieren aproximarse a un estudio actualizado de técnicas que han revolucionado el diagnóstico y tratamiento en los últimos 50 años.  

Un prólogo del Académico Prof. Dr. Raúl C. Praderi, sitúa claramente la historia de esta revolución, desde su propia experiencia, como ilustre cirujano del siglo XX, apreciando la revolución que se propone al siglo XXI.
Dice Praderi: “Constituye una obra de referencia para el consultorio del gastroenterólogo, el cirujano y el médico general, porque expone las indicaciones y resultados de esos procedimientos. Paralelamente los autores describen la Endoscopía, Histología y Radiología normal del tubo digestivo para que el lector refresque con poco esfuerzo ese conocimiento. Es interesante que yo, cirujano de la segunda mitad del siglo XX, el período más quirúrgico de la Historia, escriba este proemio. Desde la Segunda Guerra Mundial, hasta las postrimerías del siglo pasado, cuando apareció la fibra óptica, se desarrollaron simultáneamente, la endoscopía y la radiología intervencionista de las vías biliares, junto con la cirugía videoasistida. En el capítulo 33 de este libro se estudian los drenajes biliares percutáneos y su colocación por radiología intervencionista. Sobre este tema, haré consideraciones históricas y bibliográficas porque desde que introduje los drenajes transhepáticos en la cirugía oncológica biliar en 1961, me considero responsable de sus posibles complicaciones sépticas. Para completar la obra, los autores incluyen en el capítulo 35, una referencia breve, pero muy práctica a la radio y quimioterapia de los tumores de esófago, estómago, colon, recto y páncreas. Al promediar el siglo pasado, los diagnósticos de enfermedades digestivas se hacían por la clínica, el laboratorio y la radiología, pero el tratamiento de las afecciones orgánicas era quirúrgico. La cirugía progresó rápidamente con mejores anestesias, transfusiones, correcto manejo hidroelectrolítico y el advenimiento de los antibióticos(…) Tuve la suerte de ser testigo de todos los progresos que se sucedieron entre 1950, cuando operé mi primera apendicitis (siendo practicante) y la última colangitis esclerosante cuando terminaba el siglo. La radiología contrastada intraoperatoria de las vías biliares, inventada por Mirizzi en la Argentina en 1932, permitió documentar su patología y que esa disciplina se hiciera científica. Los lectores jóvenes deben conocer las dificultades que existían para diagnosticar las enfermedades hepatobiliares en las décadas de 1960 y 70. Para topografiar los quistes hidáticos de hígado no calcificados, antes del advenimiento de la gamagrafía, se hacían estudios contrastados de las vísceras vecinas: colon, gastroduodeno, vesícula y riñón para obtener imágenes de compresión extrínseca. En 1954 Wangensteen había descripto el “Second look” para buscar pequeñas recidivas sobre todo de cáncer de colon, método que usamos en cirugía oncológica desde esa época. Con la aparición de la TAC se dejó de usar, pero aún se aplica en oncología ginecológica. No teníamos pereza en abrir el abdomen, cuya pared comparábamos al capot del motor que al levantarlo siempre depara sorpresas. En la década de 1980 volvimos a realizar laparotomías de urgencia programadas para tratar sepsis abdominales, dejando el vientre abierto (laparostomías) y las vísceras contenidas. La ingeniería médica resolvió finalmente los problemas diagnósticos: primero, mediante la gamagrafía. Luego casi simultáneamente la ecografía y la TAC; más tarde la resonancia magnética nuclear, además de la fibra óptica que ya citamos. (…)” Subraya un concepto que ya preconizaba nuestro Maestro Abel Chifflet: “La historia y el examen clínico mantienen su vigencia. El tacto rectal sigue siendo una maniobra imprescindible, que permite diagnosticar muchas patologías. El médico además de especialista, debe de continuar siendo clínico. Y antes de hacerse cargo de un paciente es su obligación leer detenidamente la historia clínica”. Enumera los errores más frecuentes, porque “Como bien dijo Churchill: “Detrás de un gran desastre, hay una suma de muchos pequeños errores”. Y nos pone en guardia para aprender que “No debemos olvidar que los primeros grandes maestros de la endoscopía fueron los urólogos (por la sencilla razón anatómica que tenían acceso a la uretra) igual que los otorrinolaringólogos, los proctólogos y los ginecólogos. Los urólogos y ginecólogos, inventaron sondas: Nélaton, Petzer, Foley, e instrumentos: Beniqué, histerómetro y cureta, que usamos los cirujanos generales cuando pudimos acceder al hígado y las vías biliares. Recordemos también que grandes inventos del siglo pasado fueron sencillos, como el tubo de Kehr y los catéteres de Seldinger y Fogarty, siempre creados por hombres jóvenes. Otros instrumentos complejos de endoscopía como el Litotrictor, inventado por Civiale en 1826 y el Gastroscopio rígido por Mikulicz y Leiter en 1881, tienen más de 100 años.” Con su estilo proverbial, este Maestro viviente de la Cirugía vernácula, que ha sabido trascender fronteras con sus aportes, y es permanentemente invitado a prologar los principales libros que tengan relación en el mundo sobre patología y cirugía digestiva, nos ilustra sobre la historia y evolución de las diferentes técnicas, que nos acercan al tiempo presente. Convirtiéndolo no en una mera pieza protocolar de introducción, sino en una lección magistral de Historia de la Medicina. Donde por supuesto, él ha sido protagonista, interactuando con las principales figuras de las cuales ha aprendido y a las que les ha enseñado. En un relato pleno de anécdotas serias y divertidas que muestran las facetas de un científico y cómo se cocinan los verdaderos inventos científicos, que a menudo desconocen a sus inventores. Aunque no menciona el aporte de los primeros endoscopistas intervencionistas de nuestro medio, como lo fueron el tempranamente desaparecido Dr. Enrique Sojo, formado en Japón, a fines de la década del 60, y su compañero de trabajo y distinguido cirujano el Prof. Dr. Gonzalo Estapé, que desde esos años introdujeron la cirugía a través del fibroscopio para los problemas digestivos y particularmente los del árbol biliar; ni tampoco al Prof. Dr. Horacio Gutiérrez Blanco que introdujo la fibroscopía digestiva en el Uruguay en el Hospital Maciel, también mediante la contribución de un numeroso conjunto de colaboradores, atando vínculos con Japón, que los fabricaba. 

Los múltiples aportes de esta obra magna de la Medicina nacional, no dejan de lado los problemas de actualidad. Así como hace veinte años los principales tratados de Medicina y Especialidades, comenzaron a incluir un capítulo sobre la importancia de los costos asistenciales, en la comparación costo-efectividad de los procedimientos, comienzan ahora a visualizarse los aspectos médico-legales de la práctica clínica y endoscópica, rescatando junto a la Cátedra de Medicina Legal que dirige el Ac. Prof. Guido Berro Rovira, junto a los Dres. Sergio Vázquez (gastroenterólogo y endoscopista) y Mario Echenique (anátomo-patólogo), conceptos fundamentales para guiar no sólo esta práctica, con su amplio campo renovado, sino iluminando con esa luz toda la práctica de la Medicina actual. Así se establece allí: “El análisis de los conflictos éticos y legales que pueden surgir durante la práctica en lo concerniente a nuestra especialidad, constituye un pretendido aporte inicial para el abordaje de esta problemática en un nuevo modelo asistencial de relación médico-paciente, menos paternalista, basado en el principio de autonomía de las personas, que si bien enriquece dicha relación también podría incrementar su complejidad, debido a que el facultativo debe tener en cuenta los valores del paciente y en ocasiones “pactar” el método diagnóstico o terapéutico. El surgimiento de este nuevo modelo de relación permite explicar la sensación que experimentan algunos profesionales de estar realizando un acto médico ante un paciente que es un potencial demandante. [Obviamente, se refieren los autores a las demandas judiciales, y no a las demandas de asistencia, como podría interpretar algún distraído]. Las consecuencias de esta nueva mentalidad son la base de la medicina defensiva, que conspira claramente contra el beneficio del paciente y la buena distribución de los recursos sanitarios, al aumentar inútilmente los gestos diagnósticos o terapéuticos y encarecer innecesariamente la asistencia. Está estrechamente unida a la llamada medicina de complacencia. ¿Qué es la medicina de complacencia? Es hacer lo que pida el paciente. Se escuda detrás de lo que se llama prevención de la mala praxis. Prevenir la mala práctica médica no se logra con muchos exámenes ni con muchos medicamentos; sí con razonamiento, auditorías de evaluación, respaldo de ciertos gestos, y actitudes diagnósticas y terapéuticas adecuadas al conocimiento actual. En la actualidad, en todo el mundo, hay una obsesiva preocupación por realizar un acto médico correcto, libre de errores. Ello se ve reflejado en la frecuencia con que diferentes autores hacen referencia al tema y su recurrente presencia como tema de discusión en seminarios, ateneos y talleres. Es ostensible que desde que el hombre se decidió a enfrentar a las enfermedades y, por tanto, intentó curar a un semejante, ha estado, está y estará sometido a la posibilidad de equivocarse en sus actuaciones, pero este hecho no ha tenido siempre la misma repercusión ni ha merecido igual atención a través del tiempo por parte de los profesionales médicos.”

El volumen comprende capítulos sobre: Diseño y funcionamiento de una Unidad de Endoscopía Digestiva; Aspectos médico-legales de la práctica clínica y endoscópica; Indicaciones y contraindicaciones de la endoscopía; Preparación, premedicación y complicaciones de la fibrogastroscopia (FGC) y fibrocolonoscopia (FCC); Endoscopía, radiología e histología normales del tubo digestivo; Cromoendoscopia; Trastornos motores del esófago; Divertículos, anillos y membranas esofágicas; Hernias hiatal y parahiatal; Esofagitis por reflujo gastroesofágico; Esofagitis infecciosas, por cáusticos, rádica, por fármacos y sonda nasogástrica; Tumores de esófago; Várices esofagogástricas y gastropatía de la hipertensión portal; Gastritis; Enfermedad ulcerosa gastroduodenal; Lesiones elevadas gástricas; Cáncer de estómago; Hemorragia digestiva alta no varicosa; Enteroscopía; Enfermedad celíaca; Aporte de la endoscopía digestiva a la nutrición enteral; Endoscopía digestiva en pacientes operados del tracto digestivo superior; Enfermedad inflamatoria intestinal; Colitis isquémica, infecciosa, seudomembranosa, microscópica, por AINEs y otras colopatías; Pólipos de colon, Cáncer de colon; Hemorragia digestiva baja; Endoscopía digestiva en pacientes con cirugía rectocolónica; Tratamiento endoscópico de las estenosis digestivas; Patología anal benigna y maligna; Anatomía de vías biliares; Enfermedades de vías biliares y páncreas. Diagnóstico y tratamiento endoscópico; Seudoquiste de páncreas; Tratamiento percutáneo de las enfermedades biliopancreáticas; Cuerpos extraños en el tubo digestivo; Radioterapia y quimioterapia en tumores digestivos. 
Como expresa el Dr. Álvaro Piazze en el Prefacio: “El libro busca que ese caudal de información esté al alcance, en cualquier momento, de muchas generaciones en forma simultánea, y de todas las especialidades que rodean al paciente gastroenterológico.” 
 

Cuenta Praderi que: “Cuando estábamos con el Profesor Chifflet en el Hospital de Clínicas, mi hermano Luis Alberto, que hacía cirugía esofágica, operaba de urgencia las perforaciones esofágicas realizadas temprano en la mañana por el endoscopista que empleaba un endoscopio rígido. Las perforaciones las producía en el “BAB EL MANDEB” (en árabe significa “el paso de las lágrimas”, referido al estrecho de Adén en la entrada sur del Mar Rojo) de Chevalier Jackson, a la altura del haz cricotiroideo del constrictor inferior. Tal como los autores señalan en el libro, el cáncer epidermoide de esófago es una enfermedad de gente modesta, fumadores, alcoholistas y tomadores de mate, a tal punto que mi hermano Luis, un día se dio cuenta que ¡nunca había operado de esófago a un cliente privado! Este opus será libro de cabecera del especialista, así como fue el de Mondor para los cirujanos de guardia y el manual Merck para los médicos rurales y de a bordo”.

Aunque nadie lo menciona, este libro es un producto genuino de médicos formados en la Clínica de Nutrición y Digestivo “Prof. Dr. Elbio Zeballos”. Elbio Zeballos, un médico completo, científico y humanista, nuestro recordado compañero de generación, también tempranamente desaparecido, que supo impulsar a esta pléyade de médicos entusiastas por el progreso de su disciplina, que hoy dirige el Prof. Dr. Henry Cohen, quien sin duda también comparte los méritos en la formación de las nuevas generaciones. Que son capaces de estas magníficas proezas.

Dr. Antonio L. Turnes Ucha

(1) PIAZZE, Álvaro; ORMAECHEA, Ernesto; CARBÓ, Alberto y colaboradores: Aparato Digestivo: Endoscopía diagnóstica y terapéutica. Radiología. Anatomía Patológica. Oficina del Libro FEFMUR. Facultad de Medicina de la UDELAR. Montevideo, agosto 2005, 638 páginas.