Fue presentado libro sobre enfermedad de Chagas

El miércoles 20 de diciembre de 2006, en el Ministerio de Salud Pública fue presentado el libro Control del Chagas en Artigas. Hablan sus protagonistas, del Dr. Silvio Ríos Ferreira y de la socióloga Paola Díaz. En la oportunidad, con la presencia de la ministra Dra. María Julia Muñoz y otras altas autoridades del MSP, se brindó información acerca de la reciente publicación y a la vez se ilustró acerca de lo que fue la enfermedad de Chagas en nuestro país, y particularmente en el departamento de Artigas.

A propósito del libro presentado ayer, el Dr. Antonio L. Turnes escribió el siguiente comentario. 
Un éxito de los colegas de Artigas, que enorgullece al país 

Control de Chagas en Artigas: una gran conquista

Hace 20 años, en la Revista Médica del Uruguay el Maestro Rodolfo V. Talice (1899-1999), exponía, bajo el título Cronología de la enfermedad de Chagas una breve y concisa reseña del descubrimiento de esta enfermedad por Carlos Chagas en 1908, y la publicación del primer caso en Uruguay, por el propio Talice, en 1937, y la publicación en 1940 de una monografía con los primeros 100 casos humanos en nuestro país. Se confirmaba así la existencia de la entidad nosológica, que había sido puesta en duda por el mundo científico. Se estimaba, por la OPS/OMS en la década del 70, que la infestación humana en América alcanzaba a 30:000.000 de habitantes. Y remataba Talice: "La situación actual de la enfermedad de Chagas en el Uruguay no ha experimentado cambios sustanciales desde las primeras comprobaciones realizadas. Existe una zona endémica bastante superponible a la inicialmente descrita y una población afectada importante. La solución radical de este problema no se centra en aspectos médico-biológicos. Las medidas orientadas a combatirlos, si bien eventualmente importantes, sólo pueden considerarse como paliativas. La solución radical de la endemia chagásica se centra en la solución de los graves problemas sociales y económicos que afectan a la población rural y suburbana del interior del país."
Hace pocas semanas apareció un libro editado en la ciudad de Artigas por el Dr. Silvio Ríos Ferreira, Director del Hospital de aquella ciudad norteña, que recoge la serie de entrevistas recogidas por la Socióloga Paola Díaz, titulado: "Control del Chagas en Artigas. Hablan sus protagonistas". 
El texto resulta atrapante por cuanto su lectura va descubriendo desde las figuras más relevantes de la Parasitología nacional, como los Dres. María E. Franca Rodríguez, Luis y Ana María Calegari, Roberto Salvatella, Eduardo Civila, o las experiencias de los médicos artiguenses, el ginecotocólogo Wellington Mario Sarasúa (que se ocupó de recoger personalmente muestras de sangre de cada embarazada y de cada recién nacido [ya fuera del cordón o por punción del talón] para realizar la investigación del Tripanosoma cruzi, primero en Salto, luego en Artigas), el generalista Martín Sánchez Vera que llevó honorariamente la policlínica de Chagas en el Hospital durante más de veinte años, el cardiólogo Enrique Dieste que desde 1977 en que llegó a Artigas se preocupó de estudiar en profundidad a cada paciente con arritmia, unidas a las precursoras figuras de Juanacho y Franco Gómez Gotuzzo (cirujano que describió, publicó y trató los pacientes con los "megas" -mega colon y mega esófago- de las etapas crónicas de la enfermedad). Todos los que en diversas épocas tuvieron la valentía de enfrentar esta enfermedad con un enfoque social y comunitario que se transforma en modélico para la atención de salud en el dominio y la casi erradicación de una enfermedad endémica en nuestro continente. Allí desfilan también los más modestos trabajadores municipales que como Pepe Ramos y Urbano Farías rememoran la época en que salían a desinfectar casa por casa, rancho por rancho, estancia por estancia y galpón por galpón, tropezando con la pobreza y los ambientes dominados por la ignorancia que les permitían a los modestísimos habitantes del medio rural, o del suburbano o el urbano, convivir pacíficamente con el Triatoma infestans (el de borde amarillo y negro) o el Triatoma rubrovaria (el de borde negro y rojo) que tienen diferente papel como vectores en la trasmisión de la enfermedad. Sorprende encontrar relatos de estos funcionarios que conocen al detalle las características epidemiológicas y ambientales de los agentes que con tanto éxito exterminaron, así como el relato del Dr. Roberto Salvatella, que fue testigo cómo los niños jugaban carreras con las vinchucas, a la vez que valora la tarea de estos modestos trabajadores, integrantes a menudo poco jerarquizados del equipo de salud, a quienes recuerda porque "son un ejemplo para todo el Uruguay. Se comportaron a una altura técnica de primer orden. Se llama compromiso social lo que ellos hicieron. Ellos tienen varios méritos que influenciaron a la Salud Pública uruguaya."

Los inicios y los precursores

Cuenta la Dra. María E. Franca Rodríguez, colaboradora ilustre del Maestro Talice, que "el primer Director de esta campaña fue el Dr. Solón Veríssimo, médico sanitarista que trabajaba en el Servicio Sanitario Panamericano. En la década del 50 planificó y ejecutó la lucha contra el mosquito trasmisor de la fiebre amarilla y el Dengue hasta su control en el Uruguay a fines de esa década. Luego fue enviado a dirigir y a planificar la lucha contra el mosquito del Dengue en Cuba y ahí estuvo 10 años. Esos 10 años se perdieron de iniciar la lucha acá en el Uruguay porque él era el que la había estado planificando y después vino toda la burocracia de Salud Pública, la política, como siempre, entonces todo eso se perdió. Veríssimo estuvo en Artigas y enseñó horrores a los guardias sanitarios, les despertó esa conciencia que había que tener para enfrentar esta enfermedad. La realidad era esta: un empleado municipal que era designado para realizar una tarea lejos de la ciudad, sabía que no lo iban a controlar, entonces había que despertarles ese sentido de responsabilidad social con toda su comunidad. Ellos empezaron por lo más alejado de Artigas, para ir viniendo, para ir acercándose, entonces la gente que más se cansaba no tenía que volver a ir tan lejos. De lo más lejos a lo más cerca hasta hacer todo el Departamento de Artigas. Yo te aseguro que ni una casa ni peri domicilio ni un pedregal en Artigas quedó sin fumigar y en todos los lugares buscábamos, este trabajo fue enorme, fue un trabajo increíble. Este fue un trabajo que en el Uruguay lució, por su tamaño y además por las zonas limitadas que estaban las vinchucas. En Argentina por ejemplo, nunca hubo la campaña que tuvimos nosotros. Sin embargo, en Brasil en el estado de Sao Paulo, que es casi como el Uruguay, antes que nosotros cortáramos la transmisión vectorial, ellos ya la habían cortado." "Cuando se inició la campaña, siempre se pensó que Artigas sería el lugar donde íbamos a encontrar mayor cantidad de Triatoma infestans intra-domiciliario; sin embargo encontramos que la situación era mucho peor en Tacuarembó y Rivera que en Artigas. En Artigas, donde hubo una cantidad enorme, era en los barrio de "La Bolsa" que ahora ya no existe, era saliendo de la ciudad, yendo para la Piedra Pintada, a la izquierda; y la otra zona era Guayubira. Eran los dos barrios que tenían mayor infestación intra-domiciliaria. Hay que destacar que los guardias sanitarios siempre estaban acompañados y protegidos por el trabajo de la policía. Después se hizo una recopilación general en un trabajo que presentamos con Roberto Salvatella en el primer número de la Revista de la Sociedad Uruguaya de Parasitología. Entonces resulta que los departamentos donde la infección chagásica tendría que estar mucho más alta eran Tacuarembó y Rivera y no Artigas, porque Artigas tenía determinados lugares focos. Ese barrio llamado "La Bolsa" parece que lo tuvieron que quemar y destruir todo porque no era posible sacar las vinchucas y sin embargo de ahí vinieron pocos pacientes agudos. Posiblemente hubiera ahí muchos por transmisión congénita y por transfusión. Recuerdo que una vez, cuando organizamos para que ellos me enviaran todas las megas y las cardiopatías, Franco [Gómez Gotuzzo] dijo: "cuántos Chagas habremos metido en las transfusiones; pero eran tan necesarias". Cuando me jubilé hice un resumen y había diagnosticado más de 4.000 personas con Chagas, pero estuve años, mira que yo estuve vinculada a la Cátedra de parasitología desde 1950 y me jubilé en 1986 así que estuve unos cuantos años. Siempre dijeron que como era la primera mujer que había elegido Parasitología no iba a aguantar mucho. Por suerte no tuvieron razón. Tú dirás que yo hablo mucho del Departamento de Parasitología, lo que pasa es que en esa época la enfermedad de Chagas, se investigaba como enfermedad clínica en cualquier parte del Uruguay pero como enfermedad parasicológica, el diagnóstico se hacía en el Departamento de Parasitología solamente. Ahí estaba el criadero de vinchucas, éstas eran las vinchucas vírgenes para hacer los xeno-diagnósticos, y había gente que era alérgica y había que atenderlos pero en esa época era la forma de certificarla... Todo un foco de enfermedad de Chagas a partir de la transmisión congénita no se forma fácilmente porque cada madre chagásica ¿cuántos hijos tuvo en su vida? ¿a cuántos le trasmitió la enfermedad? Y le trasmitió en un momento de bajas defensas de la placenta y con una contaminación importante, tienen que unirse varios factores para que una madre pueda trasmitir. Porque no toda madre chagásica da hijos chagásicos. Hay una frase del Profesor Talice y es que "La enfermedad de Chagas es una enfermedad de la pobreza y habrá enfermedad de Chagas mientras hayan pobres en Latinoamérica". Cuando él dijo esa frase, no existían los medios para realizar las campañas que se pueden hacer en la actualidad, pero está la transmisión congénita que esa no la puede modificar el hombre. Y esto es lo que hizo Sarasúa, identificar al enfermo agudo en el momento del nacimiento y fue fantástico. Con Sarasúa presentamos un trabajo del estudio de la enfermedad de Chagas en una maternidad del área endémica, que fue la maternidad de Artigas. Y fueron más de mil y tantas personas en tres períodos seriados y vimos cómo fueron bajando los índices. Acá en Montevideo nosotros detectamos cuatro casos de Chagas congénito pero después de la comprobación que hizo Sarasúa. Venían las personas, se las examinaba porque tenían una cardiopatía o un mega, pero entre miles y miles encontramos solo cuatro... Los medicamentos para tratar a los agudos fueron evolucionando, al principio se utilizó el Lampít que es un psico-fármaco desmielinizante, para poder matar al parásito. Provocaba reacciones fuertes y a las personas de edad no se podía dar. Habían personas que perdían fuerza en sus miembros inferiores, es un tóxico; después vino otro, pero desmielinizantes los dos. Pero ante una enfermedad que es curable y curable solamente con ese medicamento hacer una agresión recuperable se optaba por ese camino, todo esto fue muy discutido a nivel de congresos internacionales. Mi vinculación con los médicos de Artigas comienza muy temprano; yo a los Gómez Gotuzzo los conocí en 1945 cuando entré a Facultad, ellos estarían en tercero y cuarto, estaban los dos y Esther, la esposa de Juanacho. Esther [Wasserstein] entró un año antes que yo a Facultad, pero al final de la carrera preparamos juntas varias materias, éramos muy amigas, grandes amigas. Cuando iba a Artigas almorzaba en su casa y si Franco estaba libre venía también. Quedé muy triste por el accidente [en que murieron Juanacho y Esther] y el final de Franco que continúa viviendo en su obra... Lo que certifica Sarasúa en su paciente, con la intervención de la Doctora Calegari, única Parasitóloga que ejerce en el interior, modifica la conducta de todo un país... A partir del trabajo de investigación de Sarasúa y colaboradores hay una norma que en todas las maternidades del área endémica, había que hacer la investigación a todas las embarazadas. Esto fue lo que se consiguió primero, y en las embarazadas positivas estudiar la posibilidad de que se trasmita congénitamente. Luego se dieron cuenta que a la maternidad del Hospital Pereira Rossell vienen mujeres de todos lados del país; entonces se amplió el concepto y se hizo en el área endémica y en la maternidad del Pereira Rossell y esto no solucionaba definitivamente el problema, porque las personas del área endémica migran a otros lugares, no solamente a Montevideo. La cantidad de mujeres que migran por ejemplo a Maldonado buscando trabajo y no es área endémica. Asignaciones Familiares tiene la parte ginecológica y de maternidad que es independiente del Pereira Rossell; ahí también hay mucha gente que viene del interior y otras que se han transmitido acá... El Chagas es una enfermedad olvidada más que nada por los que quieren olvidarla; no hay que pensar que el Chagas es la enfermedad más grave de todas las enfermedades que pueda existir en una comunidad, pero creo que no es olvidada. Lo que hay son instituciones que la han olvidado, porque no la han controlado, porque no la han estudiado. Por suerte sí existieron y existen médicos que se han preocupado por el Chagas".

La ayuda de los vecinos de la región

Ese trabajo maravilloso, que ocurre en el norte del país, y que se nutrió también de aportes y reflejos de los departamentos de Salto (donde les dieron apoyo en laboratorio y en anatomía patológica para el estudio de las placentas), de Rivera, Tacuarembó y Cerro Largo, donde se desarrollaron actividades de educación para mostrar el trabajo realizado y sus magníficos resultados, así como trabajos científicos, representó que en veinte años, entre 1985 y 2006, el diagnóstico serológico de la población pasara del 11% de positivos, a la situación actual en que los niños están contaminados en un 0,02% (dos por diez mil), o sea, que aquel altísimo porcentaje se había derrumbado. Esto es un éxito que debe celebrarse, y que muestra a las claras como una política de descentralización de servicios, que comenzó por los laboratorios de diagnóstico, enseñando al personal a realizar el tratamiento de las muestras en el lugar, permitió progresos sostenidos e inimaginables. Como dijo Luis Calegari: "Creo que todos los que lucharon contra la Enfermedad de Chagas en Artigas entendieron que lo que estaban haciendo era un bien social y que el resultado beneficiaba a todos. Lo que servía de estímulo a estos artiguenses era que cuando estaban en estas actividades en parte los sacaba de sus rutinas y los hacía sentir científicos y poderosos, porque le daba a la rutina de sus oficios otra justificación de un trabajo que era muy serio."
Desde el punto de vista del aporte al conocimiento científico, fue mucho lo que se avanzó a través de este trabajo de más de tres décadas, que en realidad comenzó por inicios de los ´70. Siguiendo a L. Calegari: "Si nos retrotraemos a los trabajos de investigación que realizó Talice, que inicia su trabajo en 1930 donde descubre los primeros casos en la ciudad de Paysandú, no encontró al principio a la vinchuca en los ranchos de la periferia, los ranchos de la periferia fueron quedando después en la medida en que empieza el desarrollo de la ciudad. Pero en ese momento Paysandú ya venía teniendo un desarrollo notable, como la ciudad de Salto y la vinchuca persistía en zonas céntricas y aún en las casas mejor construidas. Porque estas casas seguían teniendo remanentes de la vida rural. Hay una forma de vida que es cultural, que implica hasta cómo disponer los muebles o los almanaques detrás de las cosas y esto ocurría en casas que si bien eran de material, no eran con la perfección o con la terminación que podemos conocer ahora. La pintura en las paredes no era tan común, sino que dejaban los ladrillos descubiertos y era común que afuera de la casa estuviera ubicada la cocina, que tal vez fuera como un ranchito hecho con paja y terrón de barro. Porque era una mezcla donde se van insertando nuevos patrones culturales pero van quedando los viejos. Es como si el Chagas fuera empujado y los remanentes van quedando en la vivienda rural típica. Y cada vez más vinculado a la pobreza, ¿por qué? Porque el casco de la estancia también empieza a mejorar y va quedando vinculado a la zona donde están las poblaciones más pobres. Yo creo que es fruto del desarrollo natural de la vivienda humana vinculada al desarrollo natural de las sociedades que nosotros lo encontramos a lo largo de este siglo." Mostrando una sensibilidad antropológica peculiar, pero esencial para abordar estas tareas exitosamente, señala: "Entonces el olor del rancho es el olor del encierro, de la falta de luz, de ventilación, el olor humano que se concentra y sobre todo si no hay un proceso de higienización permanente, el humo, porque no te olvides de la cocina, de la leña, el olor residual que va dejando el lugar que tiene humo en forma permanente. Todo eso es una mezcla que da el olor característico a rancho. Y esos olores son iguales en Artigas, en Cerro Largo o en el Cerro de Montevideo. El olor en un hogar que tiene determinadas condiciones de vida es un olor característico que es difícil de describir. Esta profesión te enseña que lo agradable o desagradable es una sensación muy particular y depende de los ojos con que uno lo ve. Cuando uno observa las condiciones de vida de la gente no solo con ojos de científico sino con ojos de respeto y cariño, comprende que todos somos parte de una sola población."

La función de los trabajadores de la salud

Los médicos integramos, o deberíamos integrar, un equipo con colaboradores de las más diversas actividades, profesionales y no profesionales. A menudo quedan en el olvido los más modestos, aquellos que dejan muchos miles de horas de trabajo de sus vidas consagradas a las tareas menos calificadas, o de menor exposición a la alabanza de las autoridades. Pero los colegas de Artigas saben bien que sin ellos, la ímproba tarea que realizaron no habría sido posible. Por su entusiasmo, por su creatividad, por su sacrificio, por su entrega. María Julia Gaherte, trabajó muchos años en el Laboratorio del Hospital de Artigas, y entre muchas otras cosas, colaboró con los médicos de aquel lugar en la pesquisa del Chagas. Ella también tiene su visión de la pobreza y la miseria imperante: "Se veía mucha pobreza en esa época, la pobreza sigue habiendo, pero esa pobreza rural la pudimos ver trabajando por Chagas. La gente de campaña se resigna más a su situación, esperan que el marido trabaje unos días en una estancia y que traiga un pedacito de carne y así van llevando la cosa. Eran familias muy pobres y con muchos hijos, tenían muchos más hijos que los que se tiene ahora y muchas veces estaban todos contaminados. Me acuerdo de la zona de Cuaró Chico donde una familia entera estaba contaminada. Ellos conocían a las vinchucas, porque había por todos lados y nadie se importaba. La sangre de las muestras que sacábamos las enviábamos a Montevideo y lo único que se hacía acá era sacar la materia de la vinchuca para ver si la vinchuca era infestada o no. La serología no se hacía en mi época, no había medios todavía. A la gente de campo le gustaba la llegada del equipo de Chagas, un poco por novedad y otro poco por averiguar lo que era. Era un día entero de trabajo, había que tomarles todos los datos, había que numerar todas las muestras de sangre, era un trabajo de equipo, porque los médicos examinaban a todas las personas. En el laboratorio del Hospital, separábamos el suero para enviarlo a Montevideo. Cuando llegaban los resultados se los citaba a los pacientes al Hospital. Había pacientes que eran crónicos, pero otros se negaban a tratarse, decían que no podían trasladarse del medio rural. El microscopio del laboratorio, fui yo a Montevideo para aprender a manejarlo, en el Instituto de Higiene y el que dirigía todo era el Doctor Somma". [Se refiere aquí al Prof. Dr. Raúl Somma Moreira (1929-2000), profesor de Bacteriología y Virología y Director del Laboratorio Central de Higiene Pública del MSP, que impulsó, junto al Prof. Dr. Ismael Conti Díaz, catedrático de Parasitología ya jubilado, la descentralización de los laboratorios para que cada vez fueran de mayor autonomía en la resolución de problemas diagnósticos, de lo que esta funcionaria da un auténtico ejemplo, de lo que era la dependencia montevideana]. "Y lo más lindo fue aprender mucho y saber por qué suceden las cosas, porque en ese equipo que combatía Chagas, se aprendía todo el tiempo. Las generaciones más jóvenes que están en la salud tienen que saber que nosotros trabajábamos con lo mínimo, pero dábamos lo máximo; imagínate que el examen de orina lo hacíamos calentando en el mechero. Todo era manual, contando los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, todo a ojo, y no podíamos equivocarnos para darles lo más certero al médico".
Comenta Blanca Rosa Macci, transfusionista, primero del Hospital de Artigas, más tarde de GREMEDA (Gremial Médica Artiguense): "En 1986 GREMEDA organiza la Policlínica de Chagas... Sarasúa fue el que descubrió el primer Chagas Congénito en el Uruguay y eso fue importantísimo para toda la comunidad médica de Artigas. Porque él es un ginecólogo, ni siquiera es un pediatra o un investigador que se importara por descubrir estas cosas.... Yo hacía los reactivos en el laboratorio del Hospital y hacía los informes. Éste es el comienzo y paralelamente GREMEDA tiene un problema de Chagas transfusional y comienza a pensar en formar la Policlínica de Chagas para GREMEDA. Esto fue en 1986, yo antes de esa fecha ya iba al Hospital. Así soy contratada por GREMEDA y el 13 de noviembre de 1986 se inaugura oficialmente en la cocina de la casa de los "Durante" en la esquina de General Flores y Berreta, porque todavía no existía el Sanatorio nuevo de GREMEDA, lo que estaba era el Sanatorio de los Gómez Gotuzzo. Y ahí en esa esquina comienzo a trabajar en una cocina, que el doctor Dieste se reía de la cocina transformada en Laboratorio. Así se me ocurre que además de la Policlínica de Chagas, porque además Lorenzelli y Bianchi ya me habían hablado, de formar un Banco de Sangre para el futuro. Entonces se me ocurrió hacerle a la población el grupo sanguíneo para tener, digamos, un Banco de Datos. Con la Policlínica de Chagas yo les regalaba el carné de identificación sanguínea con un color internacional, que hoy se le da al donante también y a la embarazada, porque es un documento. Y de esa forma se fue logrando tener registros y ahí fue que estudie a esta persona que es una nurse, que había recibido varias transfusiones, en una etapa ventana pero pasados dos meses y detecto que ella tenía un Chagas trasmitido por transfusión, donde el doctor la trató y ella se curó. Algo realmente increíble."

El papel de la educación en la salud

"Lo que tiene que quedar claro es que no es suficiente el trabajo de los médicos, el combate que realizan los funcionarios municipales, si todo esto no va acompañado de la educación a toda la población. Si no se educa en la salud, siempre queda faltando algo. Y en particular en la Enfermedad de Chagas, por el modo de vida de la vinchuca, la vivienda y la forma de vida de las personas es tremendamente importante. Pero también es cierto que nosotros encontramos vinchucas en viviendas que habían sido mejoradas o aún cuando les habían cambiado totalmente la vivienda. Era increíble, eso no bastaba y se reproducía en poco tiempo el patrón cultural de lo que tenían antes, de su forma de vida y con esto se reproducía el problema. La educación es importante porque hay que lograr que la población participe, sobre todo en esta etapa y yo creo que hemos quedado cortos, la desinsectización es un hecho puntual: se fumiga durante varios años todas las cosas y se termina, porque cuando no hay más vinchucas se termina. Pero después sigue la conciencia y el comportamiento de la población, porque es la que tiene que participar de la vigilancia, es la que tiene que decir: "Me pareció ver una vinchuca". Y "A ver qué es esto que encontré". Ese rol lo debe desempeñar la población porque ya los servicios que iban a fumigar no pueden ir casa por casa en forma permanente y de por vida. Entonces por eso es que todo lo que tiene que ver con la educación, la comunicación social en la vigilancia epidemiológica, es imprescindible." "Hacer que el niño conociera a las vinchucas y que ese mismo niño era el encargado de denunciar diciendo "en mi casa hay vinchucas". Y por eso se combatió al vector. Las Instituciones solas no lo hubieran podido combatir, por las características del Chagas. Es una enfermedad que te obliga a llegar hasta la última vivienda del último rincón de este país. ¿Y cómo se llegó a esto? Se llega educando, por las campañas a nivel de los medios de comunicación. Y en ese momento la radio era lo único que llegaba a cada rincón del medio rural. Y fueron las radios las que también desempeñaron un rol importantísimo en esta lucha. En esa época en la radio se pasaban unos cuentos cortitos de Landriscina, eran cuentos sobre la enfermedad de Chagas y la información sobre Chagas hecha cuento llegaba a cada pueblo. Y el ímpetu de este trabajo fue dado por la Universidad del Salvador en la República Argentina, que es una Universidad católica y privada. Ellos trabajaban combatiendo al Chagas en la Argentina, pero incluyeron a Uruguay y a Brasil. Entonces a través de becas que nos dio esta Universidad, fuimos aprendiendo mucho sobre la enfermedad de Chagas. Yo estuve en lugares muy infestados por esta enfermedad, en Santiago del Estero y en Corrientes. Ahí nos adiestramos sobre la parte clínica y sobre la parte de Laboratorio", nos cuenta Ana María Calegari, hermana de Luis, Profesor de Parasitología y ex Decano, ambos hijos de Rómulo Calegari, un viejo médico sanducero que supo ser Director del Hospital de la Heroica durante veinticinco años, y en cuya casa leyeron por primera vez el libro de Talice con los cien primeros casos de Enfermedad de Chagas. La misma Ana María Calegari nos cuenta de su colaboración con los colegas de Artigas y el momento que vivió: "Fue un trabajo increíble. ¡Cuando vi por primera vez al Tripanosoma en la sangre que había venido de Artigas, no me voy a olvidar nunca más! Primero centrifugaba el tubito [microhematocrito, con extremos tapados con plasticina, metido en una cajita entre algodones y enviado de su bolsillo por médicos de Artigas, y los resultados enviados por el mismo conducto, de su bolsillo por médicos salteños] y lo rompía en la interfase entre el suero y la sangre. Ponía una gotita de sangre y lo miraba entre lámina y laminilla [el método de la gota "gruesa" descrito por Talice].... Y cuando miro... veo al Tripanosoma que parecía un pececito nadando en una pecera y eran varios, son tal cual unos pececitos, nadaban en la sangre moviendo a los glóbulos rojos. ¡Y yo no lo podía creer, gritaba y saltaba que había encontrado el primer Chagas congénito del Uruguay! Y así fue pasando todo el Laboratorio por el microscopio, me acuerdo de los dos químicos y de todos los técnicos cómo miraban. Y todos tenían interés en eso, porque era la primera vez. También quise que lo vieran los químicos de laboratorios particulares. Mi interés era principalmente el efecto multiplicador. Ya estábamos trabajando en reconocer al Tripanosoma en la materia fecal de las vinchucas. Porque despertar el interés en toda la comunidad científica de una sociedad es fundamental." "Para que tengas una idea de hasta qué punto iba la educación a las personas del medio rural nosotros les enseñábamos a que consiguieran el agua de los baños del ganado y que la colaran con un lienzo para limpiarla de parásitos y pelos, y que con eso fumigaran el techo de sus casas. Utilizar el mismo insecticida que se usa para combatir las garrapatas y que después que se baña el ganado puede ser usado para combatir a las vinchucas. Pero hoy la parte educativa no se está haciendo y esto es una pena, después que se hizo tanto."

Una enfermedad olvidada

La Dra. Iester Basmadjian, parasitóloga, Profesora Adjunta de la Facultad de Medicina, y Directora del Programa de Chagas, vinculada desde 1987 a la Facultad, señala que "cuando yo entré a trabajar en 1987 ya en Artigas habían eliminado el Triatoma Infestans. Artigas fue el primer departamento que lo eliminó en el año 1985 con un trabajo heroico. Heroico porque la gente tomó realmente conciencia del problema conciencia de la situación. Artigas es el departamento más pobre del país, nadie se preocupa por Artigas, no tiene un suelo tan rico como lo tienen los departamentos del litoral, no tiene grandes industrias, pero tiene los mayores índices de pobreza. Tenemos diez especies de vinchucas en el país, la domiciliaria en Artigas tuvo un índice de infestación altísimo, llegaba a un 20 o 30%. La convivencia con el ser humano se hacía con naturalidad porque nacían con ellas y vivían con ellas. Como es una enfermedad que no te da síntomas en la etapa aguda y el signo de Romaña se te va solo; la sintomatología es a nivel crónico. Siempre hay uno que te cuenta "Ah sí, yo tenía un abuelo que se murió de Chagas". A esto súmale que es una enfermedad que no tiene ni 100 años de conocida y como no te molesta mucho en la vida diaria, convivís con ella y no te das cuenta realmente del daño que causa hasta que estás en la etapa crónica y ya no tiene remedio". "Cuando yo llegué al Programa, el tema de Artigas estaba resuelto, la gente no sólo salió a cazar vinchucas, sino que los médicos artiguenses salieron a cazar pacientes... En Artigas no quedó nada sin fumigar. El Programa de Chagas hace 20 años que trabaja en comunión con la Intendencia y con el Ejército, y la forma de trabajo es esa, domicilio por domicilio y establecimiento rural por establecimiento. De lo contrario no sabés si la eliminaste o no. No hay lugar en el campo que no lo recorra. Ellos van por el camino y se meten por acá, se meten por allá, no queda nada. Y mucha gente no entiende ese trabajo, piensan que es joda, hasta que van al campo y ven lo que ellos hacen. Estos funcionarios son personas muy orgullosas de su trabajo, los empleados municipales de Artigas fueron un ejemplo para todo el país". En 1985 Artigas termina de eliminar la última Triatoma Infestans de su departamento. Fue el primer departamento del país que lo logró, con ese trabajo mancomunado, con ese trabajo heroico. Era el departamento con la serología más alta en su población de todo el Uruguay: 11% de la población de Artigas tenía Chagas. Imagínate que era lejos el que más Chagas tenía en todo el país. Y bueno al trabajar así, con ese trabajo de hormiguitas, que es un orgullo, aunque nunca haya sido reconocido económicamente, sí lo fue por toda la Comunidad de Chagas. Porque el que trabaja para combatir el Chagas, trabaja por amor a la camiseta, no se trabaja por la plata y eso pasa en toda América." Una afirmación que fluye a través de todo el libro, y que nos debe hacer reflexionar en qué y cómo invertimos los recursos públicos en salud. "Ésta es una enfermedad de toda América y está vinculada a la pobreza, pero más que una enfermedad de los pobres rurales es una enfermedad olvidada. Hoy sin dudas es una enfermedad olvidada y olvidada por todos: por las autoridades gubernamentales, por las autoridades municipales, por los médicos, por la industria farmacéutica, porque no fabrican más remedios, no les interesa descubrir drogas nuevas. Roche tenía la patente de un medicamento y se la regaló al gobierno de Brasil. Porque no es una enfermedad redituable para nadie... Hoy en día tiene un aspecto que lo podemos ver como una Parasitosis que recrudece en los pacientes con inmunodepresión, porque se reactiva, ya murieron dos personas en el Uruguay que eran VIH positivas por la recrudescencia de la Enfermedad de Chagas. Eran chagásicos, adquirieron el VIH y murieron. Y sigo con los ejemplos. Fíjate si será olvidada. Ocurrió en Salto, un paciente con meningoencefalitis, le hacen un apunción lumbar buscando un hongo y se encuentran con algo que les da como un ataque porque era un Tripanosoma y ni habían pensado en él, el paciente se murió. Es una enfermedad olvidada por la colectividad médica. Hay dos endemias parasitarias en el Uruguay: Hidatidosis y Chagas. Pero el Chagas a los médicos no les interesa y te lo dicen: "yo no sé nada sobre Chagas". Un médico argentino en un congreso me decía: "Todavía hay médicos que se enorgullecen de no saber nada sobre Chagas". En Artigas todos los médicos deberían saber sobre Chagas y sin embargo ¿quiénes son los referentes? Sarasúa, Sánchez, Gómez Gotuzzo que murió hace poco y operó muchos megacolon. Cuando en realidad todos médicos de Artigas deberían saberlo, porque todavía hay gente infectada en Artigas." 

Los aportes uruguayos

Transcurre entre los testimonios, el descubrimiento por Sarasúa del primer caso de transmisión transplacentaria descrito en nuestro país, publicado en la Revista Médica del Uruguay en 1986, en el número dedicado a Chagas ya mencionado, y el estudio sistemático de las placentas y las embarazadas, que luego se convertiría en obligatorio haciéndolo extensivo a los Bancos de Sangre. El descubrimiento de la vía de trasmisión oral, de la que "poco se habla y no hay que olvidarse que esta es una enfermedad de hombres y de animales... La manera que se infectan los animales insectívoros es por comerse las vinchucas: el tatú, el zorrino, ellos las comen. Yo la primera vez que trabajé con una mulita me preguntaba ¿con todo ese caparazón y esa piel tan gruesa, por dónde se infectan? ¿Cómo puede la deyección de la vinchuca atravesar esa piel tan dura? Hay un Instituto que se llama Mario Fatala Chabén que investiga este tipo de contagio. Fatala Chabén era un estudiante que trabajaba en un laboratorio con Chagas en la época en que se trabajaba con pipetas, pipeteando el cultivo de un Tripanosoma, aspiró, hizo un Chagas agudo y se murió. Se lo comió. Imagínate en el pH ácido del estómago, antes de llegar al estómago está la boca, todo el esófago, mucha mucosa por la cual el Tripanosoma atraviesa. Casos de ingestión conocidos ocurrieron en Uberlandia, una ciudad de Río Grande do Sul, en Brasil, donde en un casamiento hubo un brote de Chagas fulminante. No se sabe bien sobre cómo ingirieron, si fue a través de un jugo que habían tomado o si había pasado una comadreja y había orinado la comida, porque en la orina de la comadreja hay Tripanosomas. Son historias que parecen increíbles; pasó hace pocos años con turistas argentinos que tomaron caldo de cana y se murieron. El año pasado en Brasil hubieron 20 casos de Chagas agudos, más de la mitad por trasmisión oral, entonces es algo que ahora lo están revisando los brasileros, este tipo de contaminación que antes no se le daba tanta importancia." Antes se fijaba la atención y se daba casi como únicas las vías de la trasmisión por la picadura (y posterior defecación de la vinchuca) y la vía transfusional. Ahora está la vía aérea, que luego de estos episodios ha tomado mayor relevancia. Esto que parece una cuestión de mera curiosidad, tiene mucha importancia para todos nuestros habitantes que van a hacer turismo a las playas del sur de Brasil, consumiendo en la carretera esos atractivos jugos frescos, hechos "al paso" con pequeñas prensas o trapiches moliendo la caña de azúcar. "Y ¿vos viste cómo hacen esos jugos? Ni siquiera lavan la caña, los tipos sacan las cañas de azúcar del suelo, sin pelarla, la meten en un molino y te dan el jugo. No la pelan, ni la lavan, y los turistas toman el jugo, bien contentos. En Brasil ahora hay más recomendaciones sobre todo de cocinar bien la carne de tatú antes de comerla, de no tomar esos jugos que están crudos, ahora se está abriendo un poco más de luz sobre la transmisión oral... Cuando vos te infestás de Mal de Chagas es porque la vinchuca te pica y te deja una gotita de caca que penetra por la picadura, pero cuando hacen esos jugos de caña, están triturando a una vinchuca entera, así que la caca parasitaria es muchísima más grande. En vez de cientos de Tripanosomas que puede haber en una gota de caca, en una vinchuca triturada tenés millones de Tripanosomas."
El patólogo salteño Dr. Eduardo Andrade, que hace 22 años trabaja en esa ciudad, estudió por primera vez las lesiones de la placenta chagásica. Ahí surge la colaboración de otro artiguense que debe recordarse, el patólogo Dr. Nancy [aunque era varón, cosas de la frontera norte] Toledo Correa (1922-1992) que fue docente de la Cátedra de Anatomía Patológica desde los tiempos del Prof. Pedro Ferreira Berrutti (1902-1973), y luego patólogo del Hospital Pasteur, que había sido el único que había estudiado algo de Chagas en algunas placentas. "Pero el volumen [la cantidad] de las placentas que estudiamos con los médicos de Artigas y la Dra. Calegari de Salto, es el más alto de todo el Uruguay. Con esa cantidad de placentas chagásicas como trabajamos nosotros nadie lo había hecho. La primera vez que trabajé con una placenta chagásica, de una paciente de Sarasúa, se pudo ver y esto está documentado en libros, en fotos y en publicaciones. En esa placenta encontramos los elementos que hacen el diagnóstico, que son los nidos de Leishmanias dentro de las vellosidades. No es frecuente encontrar; hay que tener mucha suerte, hacer muchos cortes... Y esto lleva un tiempo enorme. Esto fue un trabajo experimental para ver si coincidía la infestación fetal con el hallazgo de la placenta chagásica. Lo que se hacía antes era el estudio de la sangre del cordón, que lo hacía Sarasúa porque en la sangre del cordón es donde se determinan los parásitos. Esa primera placenta estudiada y donde encontramos los nidos de Leishmanias en el cordón también tenía. Todo depende del grado de infestación y de la etapa de infestación, no es lo mismo la Parasitosis en la etapa aguda que en la etapa crónica. En este caso la madre era una chagásica crónica y el niño pasó a ser un Chagas agudo, con lo cual lo pudieron tratar y curar. Porque los crónicos sabemos que no tienen cura. Las placentas chagásicas tienen características que son comunes a muchas enfermedades, por eso es tan difícil estudiarlas; son más grandes los cotiledones, son más amplios, pueden hacer focos de infartos. Y en el niño se puede ver un retardo del crecimiento intrauterino, son todos fenómenos inespecíficos. Porque por ejemplo la sífilis también te lo da, la toxoplasmosis te lo da, o sea un montón de enfermedades; la diabetes también. Lo que es específico es la presencia del parásito, la forma parasitaria que se encuentra en la placenta. Profesionalmente, haber encontrado esa primera placenta chagásica fue una satisfacción enorme, pero en primer lugar por haber trabajado en conjunto, por haber formado parte de un equipo, que creo que los médicos si no trabajamos en conjunto no vamos por buen camino. Yo tengo muy buena relación con todos los colegas que he trabajado y me sirvió fundamentalmente para ampliar mis conocimientos por haber estudiado una patología que es muy frecuente en el norte del Río Negro y que prácticamente en Montevideo no se estudia. Me han consultado inclusive colegas de Montevideo por placentas que han encontrado, no por que sea una eminencia en esto sino porque mi experiencia radica en detectar patología placentaria chagásica. Pero la satisfacción más grande fue trabajar en conjunto, poder hacer las cosas como realmente se deben hacer, con mucho criterio científico, con responsabilidad por parte del ginecólogo, del pediatra y del Doctor Sánchez por parte de la Parasitóloga, todos tuvieron su granito de arena para lograr que se pudiera concretar esta cantidad de casos que estudiamos. Y no es menor si vamos a la bibliografía internacional, por ejemplo solamente en el triángulo Mineiro [el estado de Minas Gerais] en Brasil que es una de las zonas más infestadas de América Latina, hay estudios superiores a éstos. Pero ni en Montevideo tienen estudiadas la cantidad de placentas que tenemos nosotros. Yo creo que no solamente este hecho es Patrimonio Histórico del Departamento de Artigas sino que debe ser considerado Patrimonio Histórico de todo nuestro país porque no hay un trabajo con tantos especialistas, con tantas placentas estudiadas como el que se hizo.... Los Dres. Salvatella y Calegari fueron apoyos muy importantes que tuvieron los médicos en Artigas y siempre supieron reconocer con seriedad que se trabajaba acá. La Doctora Franca, una eminencia en Chagas fue docente mía en Facultad, fue siempre una referencia muy importante, un ser humano "de la planta, de la planta realmente". Y me alegro que mi trabajo haya servido para ayudar a personas que como todos sabemos tienen una enfermedad que está vinculada con las condiciones de vida de mucha pobreza, aunque por supuesto que existen otras formas de contagio. Pero poder colaborar para que se trate al recién nacido y que éste sea curado me llena de satisfacción."

El reconocimiento internacional

En el prólogo el Representante de la OPS/OMS en Uruguay, el médico veterinario natural de Uruguayana (Río Grande do Sul, Brasil), buen vecino y mejor amigo de Uruguay, señala que "En 1984, Artigas ya no registraba presencia de Triatoma Infestans, y los esfuerzos de un pueblo, una Intendencia Municipal y todos sus trabajadores de Higiene Ambiental, y el personal de salud del MSP, GREMEDA y el Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas, terminaban una larga historia de endemia chagásica en el departamento, que se reflejaba en la serología positiva de 11% de los adultos artiguenses. Siguieron años de intensa vigilancia y control, para evitar reintroducciones del vector domiciliario y de Triatoma Rubrovaria, aspirante natural a la colonización del ecosistema domiciliario. Y afortunadamente, fueron años de éxito, y Artigas aportó lo suyo, como ejemplo para los otros departamentos endémicos, y para el país, cuando en 1997 se declara por parte de OPS/OMS la certificación de la interrupción de la transmisión vectorial de Tripanosoma cruzi por Triatoma infestans en todo Uruguay, en un histórico logro para el primer país de América que lo logra. Entonces, frente a esta iniciativa, de recoger memoria grande del pago chico en un nuevo Día del Patrimonio, rescatando este activo del trabajo comunitario y el tesón y la lucha por la salud de todos, celebramos este libro y su fuerte contenido, que valida una vez más aquello de "pensar globalmente y actuar localmente".
"Como "ciudadano fronterizo" y de pueblo chico y distante de los centros de poderes y decisiones políticas que también soy, pues vengo de la vecina Uruguaiana, conozco las múltiples y mayúsculas dificultades que se tienen que superar para alcanzar logros como éste, pionero, que ustedes artiguenses han conseguido ya hace más de dos décadas. Es siempre más difícil luchar en la periferia, tan lejos de donde se deciden los recursos generales, y más todavía cuando involucran áreas tan interrelacionadas e interdependientes como esta nuestra, donde es inevitable que los problemas de una comunidad se enreden con las del otro lado, mismo considerando que se tratan de dos poblaciones amigas.
"Me enorgullece esta gran victoria de la gente de mi frontera. La decisión de registrarla en esta publicación es un ejemplo que todos debiéramos seguir, como memoria de la digna e inestimable satisfacción que significa el proceso colectivo de construcción de una patria grande. Agradezco el honor que me han concedido en permitir mi participación en este histórico documento, al igual que la OPS/OMS. Felicitaciones a los artiguenses, por este patrimonio sanitario que es un logro de todos ustedes..."
COLOFÓN 
Esta realidad del norte uruguayo hubiera pasado desapercibida, en esta siesta mortecina y autocomplaciente que nos inunda de a ratos a los uruguayos. Por otra parte, tendría que estimularnos con su ejemplo para ver cuán cerca pueden estar logros mayúsculos, si sincronizáramos modestamente los recursos que tenemos cerca. Si todos empujáramos en la misma dirección, sin odios, rencores o envidias. No está demás recordar algo sobre éstas: La envidia es una emoción experimentada por aquel que desea intensamente algo poseído por otro. La base de la envidia es el afán de poseer y no el deseo de privar de algo al otro, aunque si el objeto en cuestión es el único disponible la privación del otro es una consecuencia necesaria. 
Se asocia la envidia al color verde o amarillo y existe incluso la frase hecha "verde de envidia" o "amarillo de envidia".
La envidia es una sensación desagradable que ocasiona conductas desagradables para los demás. Tradicionalmente ha sido considerada uno de los siete pecados capitales. 
Como ya lo dijo Jorge Luis Borges (1899-1986), el escritor argentino: El tema de la envidia es muy español. Los españoles siempre están pensando en la envidia. Para decir que algo es bueno dicen: "Es envidiable".

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