UROGINECOLOGÍA y disfunciones del piso pélvico (1)

Un libro fundamental para comprender un problema muy frecuente

Hace dos meses se presentó en el Sindicato Médico del Uruguay el libro que lleva este título, del que son autores principales los Dres. Edgardo A. Castillo Pino (gineco-obstetra), Gustavo L. Malfatto (urólogo) y José Enrique Pons (gineco-obstetra), con 24 prestigiosos colaboradores de Argentina, Brasil, Chile, Estados Unidos, Francia, Italia, Panamá y Uruguay, desarrollado en 500 páginas, de una edición de calidad poco frecuente en nuestro medio.

Recoge en 35 capítulos, desde la historia de la uroginecología, desde la antigüedad a nuestros días, la embriología y desarrollo del aparato urogenital, la anatomía funcional del piso pélvico, epidemiología de sus disfunciones, la evaluación diagnóstica, que comprende la semiología de las disfunciones del piso pélvico, las pruebas diagnósticas en la mujer incontinente, las técnicas diagnósticas funcionales y endoscópicas, la imagenología; los trastornos del piso pélvico con sus capítulos de neurofisiología, incontinencia de orina de esfuerzo, vejiga hiperactiva, fístulas urogenitales, divertículo uretral femenino, disfunciones del vaciado miccional, incontinencia urinaria recurrente, prolapso de los órganos pélvicos, incontinencia fecal; el tratamiento de las disfunciones: fisioterapia perineal, tratamiento estrogénico, electroterapia perineal, cirugía suprapúbica, Técnica de Burch mediante laparoscopía, cabestrillo (swing) pubovaginal, cabestrillo suburetral sin tensión; cabestrillo (swing) transobturatriz y sus variaciones, inyecciones periuretrales, tratamiento ortopédico del prolapso de los órganos pélvicos; histerectomía vaginal, prolapso de la cúpula vaginal y enterocele; tratamiento de la incontinencia fecal; una sección final de miscelánea, que reúne el rol de la kinesiología para tratar la incontinencia urinaria, acupuntura y tracto urinario bajo, y uno final sobre calidad de vida en la mujer con incontinencia urinaria. En fin, una puesta a punto, en la mejor tradición de la escuela urológica y ginecológica uruguaya, que supo tener nivel de excelencia mundial, en un tema francamente ignorado por el médico general.

(1) UROGINECOLOGÍA Y DISFUNCIONES DEL PISO PÉLVICO. Universidad de la República, Facultad de Medicina, Clínica Ginecotocológica "A" Prof. Dr. Enrique Pons. Oficina del Libro FEFMUR (Fundación de Ediciones de la Facultad de Medicina, Universidad de la República), Montevideo, marzo 2007. Autores Edgardo A. Castillo Pino, Gustavo L. Malfatto y José Enrique Pons. 500 páginas. (Precio de venta: $ 360).-

El capítulo de historia de la uroginecología, elaborado por el Prof. José Enrique Pons, hace una exhaustiva recorrida por las diferentes épocas, desde las demostraciones en la momia de la reina Hehemit, esposa del faraón Mentuhotep de la XI dinastía egipcia (unos 3.579 años aC), pasando por los diagnósticos y tratamientos de los médicos en tiempo de Hipócrates, hasta los autores que luego de la Edad Media se atrevieron a encarar el tema, y más modernamente a partir del siglo XVII cuando intentaron correcciones de algunas de las principales etiologías, hasta llegar al siglo XX y XXI, donde en todo el mundo, y también en nuestro país, distintas figuras realizaron aportes fundamentales y las continúan presentando al mundo. Éste sólo podría ser leído con aprovechamiento por todos los médicos, cualquiera fuera su área de trabajo o especialidad, porque ilustra ampliamente sobre aspectos de esta patología a lo largo de las centurias, y ofrece una visión erudita, como su autor nos tiene acostumbrados, además de una completísima bibliografía, que incluye los aportes vernáculos.

Los estudios urodinámicos, introducidos en nuestro país por el Dr. Gustavo Malfatto, ocupan también un segmento importante de la publicación aportando la experiencia de muchos años en el estudio de estos pacientes, buscando mejoras en la metodología de estudio, particularmente a través de las técnicas diagnósticas funcionales y endoscópicas, del estudio de la vejiga hiperactiva, y de diversas técnicas quirúrgicas correctivas, de lo que se ocupa este autor.

Cuando considera la epidemiología de estas disfunciones, el Dr. Edgardo Castillo Pino, establece que "entre las consecuencias de las disfunciones del piso pélvico se destacan tres: incontinencia de orina, incontinencia fecal y prolapso genital. La importancia de estas condiciones está sustentada por el hecho de que al menos una de ellas se presenta, en mayor o menor grado, casi en la mitad (46%) de las mujeres. La asociación de dos de ellas se ve en 1 cada 5 mujeres (22%) y casi una de cada 10 presenta asociadas las tres entidades (8,7%). La mujer que presenta una disfunción del piso pélvico, sobre todo si se asocia a incontinencia urinaria o fecal, no sólo tendrá las manifestaciones físicas propias del trastorno, sino que también sufrirá repercusiones en su vida social, emocional, laboral o profesional. Los primeros aspectos resultan fáciles de comprender. Muchas veces pasa desapercibido el hecho de que también existen repercusiones económicas, tanto para la mujer como para el sistema de salud, en términos de estudios, tratamientos, etc. En la Conferencia de Consenso sobre la Incontinencia Urinaria en los Adultos, realizada por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health) de los Estados Unidos de Norteamérica, en octubre de 1988, se estimó que alrededor de 10 millones de adultos estadounidenses, la gran mayoría mujeres, sufren incontinencia de orina con un costo global anual de 10 mil millones de dólares."

Al definir, tomando los términos de la OMS, calidad de vida como "la percepción del individuo sobre su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual vive, y en relación a sus objetivos, expectativas, estándares e intereses", se analizan resultados de encuestas realizadas en los Estados Unidos y en Europa. "Las encuestas realizadas por los cuestionarios específicos por enfermedad coinciden en sus hallazgos acerca de que las mujeres incontinentes poseen un menor grado de bienestar emocional en comparación con las mujeres continentes y que existe un deterioro de la calidad de vida mayor en las pacientes con incontinencia de esfuerzo. Las razones por las que la vejiga hiperactiva parece provocar mayor angustia se vinculan con los síntomas tales como urgencia, frecuencia y nicturia, la frecuente evacuación total de la vejiga por contracción inestable del detrusor y la incapacidad para predecir los episodios de incontinencia y evitar los factores desencadenantes. Esto conduce a un estilo de vida particular que gira alrededor de conocer la ubicación de los baños de los lugares públicos que la mujer frecuenta (cines, teatro, centros comerciales, reuniones sociales, etc.), evitar los viajes largos, evitar la recreación física y evitar situaciones que le lleven a pasar vergüenza."

Resulta particularmente valiosa la comparación de los diversos tratamientos intentados, algunos con logros muy efectivos, para atender esta situación tan menospreciada por los ciudadanos, tal vez por una cultura predominantemente fundada en patrones de género ya perimidos. "Ha sido habitual evaluar los resultados de los diversos tratamientos de la incontinencia de orina en base a mediciones pretendidamente objetivas, tales como curación a corto, mediano o largo plazo, complicaciones, etc. Sin embargo, es un hecho ostensible que la incontinencia, o el fracaso de tratamiento, constituyen una discapacidad. Uno de los principales objetivos de la medicina actual es propender al logro de la mejor calidad de vida posible. En la actualidad se reconoce que el ajuste psicosocial de una persona a la enfermedad es tan importante como el estado de la propia enfermedad. Resulta fundamental que las evaluaciones de asistencia sanitaria se centren en esta preocupación por medio de la incorporación de alguna forma de medición de esta particular dimensión. El concepto de incontinencia de orina, (…), es más amplio que el mero problema de la pérdida de orina. Se reconoce que a pesar de existir diferentes grados de escapes involuntarios de orina existe un problema no únicamente social e higiénico, sino también psicológico, doméstico, laboral, físico, sexual y económico. La incontinencia de orina como síntoma es extremadamente incómodo para las mujeres, determinando vergüenza, deterioro de la autoestima, limitación o interrupción de las actividades físicas, aislamiento social y perturbación de la actividad sexual. La incontinencia de orina constituye uno de los más típicos problemas en los que la calidad de ida está seriamente alterada. Se estima que aproximadamente una de cada 10 mujeres con pérdida de orina consultan al médico. Las 9 restantes siguen siendo esclavas de un problema que tiene solución."

En la última década han hecho irrupción una multitud de estudios anatómicos, quirúrgicos y anátomo-clínicos, de nuevas generaciones de ginecólogos y urólogos, que fundados en las enseñanzas de sus Maestros, pudieron seguir avanzando en un tema que es frecuente y difícil. En la persecución de los mejores resultados hay éxitos y fracasos, a veces sufridos por la paciente y el médico, y a veces, por ignorancia, ocultados, o llevados a los estrados judiciales, cuando en algún intento no se alcanza la solución de un problema tan delicado como trascendente.

Durante la presentación cada uno de los autores hizo su especial alocución y referencia a aspectos concretos de la relevancia del tema, así como un homenaje a sus respectivos maestros. El Dr. Malfatto subrayó que en el mundo se gastan miles de millones de dólares por año en pañales para las pacientes que padecen esta patología, con lo cual obtienen inmensas ganancias las multinacionales fabricantes, en lugar de invertir cantidades infinitesimalmente menores para buscar el diagnóstico y la solución de las causas etiológicas. Lo cual no deja de ser un contrasentido y un fundamental desafío para la profesión médica, sobre todo cuando procura afirmar su dignidad y profesionalismo.

Por su parte, el Dr. Oscar Schiaffarino, uno de los últimos sobrevivientes de la Clínica Urológica del Prof. Frank A. Hughes, que tuvo el mérito de modernizar la especialidad, ampliar los vínculos internacionales y desarrollar una rica Escuela uruguaya, realizó una evocación muy sentida de su larga colaboración con el Dr. Rogelio Belloso, quien desde su práctica ginecológica, introdujo la interdisciplinariedad, como ahora suele denominarse, a la colaboración entre uno y otro especialista para abordar en el campo quirúrgico la solución de estos problemas. De ellos, así como del Profesor Jaime Polto (también presente y homenajeado por los autores) y muchas otras figuras, recibieron su estímulo los autores principales de este libro, que debieran leer tod@s nuestr@s colegas para poder orientar mejor a sus pacientes, a sus parejas y a sus propias familias.

Dr. Antonio L. Turnes Ucha