Curso de Formación Sindical

Educación Médica Continua y Permanente. Recertificaciones Profesionales

1. INTRODUCCIÓN DEFINICIONES

Dra. Irma Gentile

2. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS.

Dra. María Rosa Remedio

3. EL ROL GREMIAL

Dr. Barrett Díaz

INTRODUCCIÓN.
DEFINICIONES.

Dra. Irma Gentile
- Miembro Responsable. Comisión Educación Médica Continua (S.M.U.)

Al asumir un nuevo gobierno en 1990, las autoridades del MSP presentaron un proyecto de ley de Recertificaciones Médicas aplicable - a los 5 años de recibidos - a los médicos ingresados a la carrera en 1991 y egresados en 1998. El resto del cuerpo médico nacional se incorporaría gradualmente (según dicho proyecto) al Sistema de Recertificaciones.

Ante esta perspectiva, el SMU - y luego la FEMI - convocó a las entidades públicas relacionadas, para abordar el tema de la EMC, por considerarla un elemento imprescindible para hablar de recertificaciones.

En su sesión del 21 de mayo de 1990 el Comité Ejecutivo del SMU consideró necesario integrar con carácter permanente, una COMISIÓN de EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA (E.M.C.) con el cometido de "planear, ejecutar y evaluar los programas de EMC que considere adecuados, utilizando los medios de difusión que se disponen en el país o los que pudieran obtenerse por esfuerzos cooperativos, nacionales, regionales o internacionales".

De acuerdo a lo dispuesto, el 18 de junio de 1990 se realizó la primera reunión de la mencionada Comisión.

En ésta y nuevas reuniones se concordó en la necesidad de:

1 "Coordinar con representantes del MSP, Facultad de Medicina y FEMI, presente ésta última, desde las primeras deliberaciones".

2 "Informar al Sr. Rector de la Universidad de estas actividades y lograr por su intermedio, el concurso de diversos centros universitarios para este proyecto, con sus recursos humanos y materiales disponibles".

3 "Coordinar acciones con Instituciones públicas o privadas (Cátedras, Sociedades Científicas, organizadores de Congresos, etc.) para un mejor conocimiento mutuo de lo que se realiza en EMC evitando, en lo posible, la superposición de actividades y fechas y/o la innecesaria duplicación de esfuerzos".

4 "Utilizar todos los vehículos de difusión disponibles para Educación a distancia (especialmente el SODRE y otros medios masivos de comunicación) que permitan dar a este programa, en el futuro, un eventual alcance nacional y al mayor número de personas."

5. "Reconocer y respetar todas las acciones orientadas a la EMC que efectúan otras instituciones, sin imponer directivas ni asumir liderazgos que excedan las competencias de ésta Comisión. En tal sentido, destacar lo ya realizado por la FEMI en distintas regiones del Interior del país".

En informe del 17 de diciembre de 1990, la Comisión de Educación Médica Contínua expresó que "cumplidas las etapas señaladas, con los fines antedichos, se ha creado una COMISION COORDINADORA de EDUCACION MEDICA CONTINUA, en la que coincidirán en sus esfuerzos el MSP, la FEMI, la Facultad de Medicina y el SMU".

Dicha Comisión se ha reunido periódicamente, desde entonces, no obstante algunos cambios de personas y decidió, en la primera época, muchas jornadas a la discusión de los aspectos doctrinarios de la EMC, habiendo producido diversos impresos sobre el particular, de lo que existe documentación en el SMU.

En una etapa inicial, conocida la propuesta del MSP sobre 18 afecciones prioritarias, muchos esfuerzos se orientaron a la producción de videos sobre las mismas, invitando a participar en las exposiciones a destacados especialistas. La Dirección del SODRE accedió (en un principio) a la difusión de los mismos, desistiendo luego de tal decisión.

Diversas gestiones de la Comisión de EMC ante el Ministro de Educación y Cultura, y el propio Presidente de la República, fueron infructuosas, al igual que algunas negociaciones con el Departamento de Medios Audiovisuales de la Universidad finalmente fallidas. Corresponde decir que los primeros videos (sobre temas de parasitología) de excelente calidad expositiva, no eran buenos en su nivel video-gráfico; nunca fueron vistos por las autoridades del SODRE, de modo tal que la actitud de dichas personas debe haber sido motivada por otras razones.

Hubo otro intento, realizado en el Programa privado "Cátedra" del Sr. Raúl Negro que no contó con el apoyo de las autoridades del SMU.

La difusión de actividades, se ha cumplido a través de "Noticias" del SMU y de "Hoy" de FEMI.

El MSP, al abandonar su propuesta sobre las recertificaciones, dejó de concurrir a la Comisión de EMC con el cambio de Ministro sin manifestar en ningún momento su desacuerdo con la Comisión.

El proyecto de EMC, elaborado por la Comisión, recibió en 1993 el apoyo de la Comisión de Salud y Asistencia Social de la Cámara de Representantes y la Asamblea del Claustro de la Facultad de Medicina, autoridades de OPS y Junta de Educación para América Latina de Argentina, así como de delegados de Brasil a una Reunión de EMC para el Mercosur (año 1998).

Previa encuesta de opinión, realizada a todos los médicos del SMU por vía epistular (puedo aportar documentación), se efectuaron reuniones de exposición -discusión en Montevideo de temas solicitados y también en el Interior de la República.

Se ha mantenido una fluída relación con la Comisión de EMC del CASMU y con el grupo de trabajo permanente de la Escuela de Graduados del que además participamos.

Se ha formulado el proyecto de un "PLAN PILOTO de EMC para 3 años" que sigue sin ejecutarse por faltas de fondos o de decisión oficial del SMU.

En sus últimas reuniones del año en Curso (setiembre de 1999) se ha acordado ofrecer al grupo de trabajo permanente de la Escuela de Graduados toda la infraestructura disponible en el SMU (organizativa, locativa, telemática, editorial, etc) manteniendo simultáneamente los planteos del SMU para participar activamente en diversas fases del proceso educativo, selección de contenidos, evaluación, etc.

Se mantiene la decisión de fomentar, al máximo, todas las acciones de EMC, dignas de crédito, tendientes a mejorar la calidad de la atención médica a la población y el grado de autosatisfacción de los participantes en dicho proceso, y de contribuir a todos los esfuerzos orientados a la recertificación.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y RECERTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS

Dra. María Rosa Remedio de Sica

- Miembro Integrante. Comisión Educación Médica Continua (C.A.S.M.U. y S.M.U.)

-Delegada del SMU al GTP (Grupo de Trabajo permanente de la Escuela de Graduados)

"Un médico competente es, aquél que utiliza sus conocimientos, habilidades, actitudes y buen juicio para resolver adecuadamente las situaciones que su ejercicio impone."

Kane M.T.: The assessment of professional competence.
Education and the Health Professions.
1992: 15: 163 - 182

"Diverso estudios demuestran que tener el título de médico, no garantiza que se halla adquirido la capacidad para manejar aquellos problemas que todo médico debiera dominar, independientemente de la especialidad que posea"

       Gomez-Saenz, J.M. Pujol R. Marinez Carretero, J.M. y col.
       El proyecto COMBELL. Un análisis de la
      competencia clínica médica. Med. Clin. (Barc.)
      1995: 105: 649 - 651

Los médicos tienen una permanente preocupación por mantener actualizados sus conocimientos.Los vertiginosos avances científicos y tecnológicos en las distintas áreas de la medicina, dificultan dicha actualización.

Los sistemas asistenciales, a su vez, enfrentan nuevos desafíos, como es la búsqueda de idoneidad, calidad, eficiencia y equidad en la atención sanitaria.

Paralelamente la población acentúa su visión crítica sobre la atención que recibe por parte de sus médicos y del sistema sanitario.

El médico en su condición de dependencia laboral con el sistema se encuentra enfrentado a resolver satisfactoriamente estas demandas: crecimiento del conocimiento científico-médico, el manejo de la nueva información tecnológica, los cambios sociales, la evolución de los sistemas asistenciales y las expectativas de la sociedad con respecto a su entrenamiento.

La mayor parte de los médicos sienten la necesidad de continuar aprendiendo, conscientes de sus propias deficiencias formativas y consideran a la Educación Médica post curricular como un derecho y un deber del sistema de salud para preservar y garantizar a la sociedad ese otro derecho inalienable que es la salud.

Se vuelve entonces imprescindible una respuesta educativa coherente con estas necesidades de los médicos y teniendo en cuenta que el aprendizaje continuo debe ser considerado como parte de la rutina de la práctica diaria.

Que ha pasado en estos últimos 10 años.
1990, el entonces Director de Salud del M.S.P., Dr. Eduardo Lasalvia presenta una resolución (N° 36/90) de Recertificaciones Médicas y Odontológicas. Los registros del titulo de doctor en Medicina y Odontología, que habilitan para el ejercicio de las respectivas profesiones a partir de la fecha indicada en la resolución tendrán una validez de cinco años renovables por iguales plazos... "Aplicable a los médicos y odontólogos ingresados en 1991.
El resto del cuerpo técnico se incorporará gradualmente al sistema de Recertificacones.
Esta resolución nunca fue reglamentada.
La respuesta del gremio médico no se hizo esperar, ante esta perspectiva, el S.M.U. y luego la FEMI convocaron a las entidades públicas relacionadas, para abordar el tema de la E.M.C., por considerarla un elemento imprescindible para hablar de recertificaciones.

El Comité Ejecutivo del S.M.U., consideró necesario integrar una COMISIÓN de EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA (E.M.C) con el cometido de "planear, ejecutar y evaluar los programas de E.M.C. que considere adecuados, utilizando los medios de difusión que se disponen en el país o los que pudieran obtenerse por esfuerzos cooperativos, nacionales regionales o internacionales".

Se creaba una COMISIÓN COORDINADORA de EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA, en la que coincidirán en sus esfuerzos el M.S.P., Facultad de Medicina, S.M.U y FEMI. Actualmente esta comisión está elaborando un proyecto de educación a distancia abarcando entre suscontenidos los temas señalados "como Humanidades Médicas o de la Salud", a eso se referirá el Dr. Barrett Díaz

Año 1991 el Consejo de la Facultad de Medicina, presidido por el Decano Touya, aprobó un proyecto de Ley de especialidades médicas que incluía en el Artículo 2° : Todas las tareas del Médico Especialista estarán sujetas a renovación permanente de conocimientos. La validez de los títulos habilitantes para el ejercicio de las especialidades tendrá una duración conforme a la reglamentación respectiva. No llegó a considerarse en el Parlamento.

Año 1992, la Asamblea del Claustro de Medicina, aprobó la necesidad de "crear un procedimiento que evalúe en forma continua el nivel de los conocimientos de los graduados y especialistas".

Año 1993, la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina bajo la Dirección del Prof. Muzzio Marella establecía en el Capítulo 1 De los fines 1.6 La Educación Médica Continua.-

Año 1995, el Director de la Escuela de Graduados, Prof. Uruguay Larre Borges nombró un Comité Honorario, oficializado por el consejo de la Facultad de Medicina en julio del mismo año para desarrollar la Educación Médica.

Este Comité ha trabajado en función de organizar un Sistema Nacional de Educación Médica, (SNEMC).

Han participado con el Comité representantes del MSP, SMU, FEMI, ADUR, DEM, sociedades científicas A.E.M. Desde 1998 se formó un grupo de trabajo Permanente integrado por representantes de todos los protagonistas a los efectos de concensuar las resoluciones y difundirlas en sus ámbitos de trabajo y promover experiencias con los cambios propuestos.

Se ha buscado la colaboración de expertos en Educación Médica de O.P.S., y de personalidades con amplias experiencias en el área de la educación medica internacional como forma de recibir aportes e intercambiar información.

Se han realizado 4 seminarios - Talleres con participación de expertos extranjeros y nacionales de la Facultad de Ciencias Sociales a los efectos de profundizar en el análisis de las propuestas y buscar el mayor consenso entre los protagonistas.

El 29/XII/99 se firmó un acuerdo - Marco entre M.S.P., Facultad de Medicina, S.M.U. y FEMI, en el Decanato de nuestra Facultad con la presencia del Ministro Bustos, el Decano Calegari, los Presidentes del S.M.U y FEMI, Dres. Juan Carlos Macedo e Italo Mogni respectivamente y del Director de la escuela de Graduados Dr. Uruguay Larre Borges.

Dichas Instituciones se comprometían a promover un Sistema Nacional de E.M.C.y EMP, el cual constituirá una base sólida para la recalificación y posible recertificación de los médicos.

De acuerdo al cronograma trazado por el Comité Honorario de Educación Médica Continua (CH de EDMC) en estos cinco años se ha organizado el marco conceptual del Sistema, aprobándose 5 documentos donde quedan explicitadas las características del Sistema Nacional de Educación Médica Continua y Educación Médica Permanente, así como, los cambios por lo que debe transitar la EM en el país. En este año se aprobarán las normas sobre acreditación de Instituciones Organizadoras de actividades de EMC, en el próximo seminario - taller del mes de noviembre. A partir de su aprobación comenzará un sistema de Acreditación voluntaria, de aquellas instituciones, que se ajusten a las características exigidas para realizar actividades educativas. Esta acreditación será el aval de que reúnen las condiciones mínimas requeridas para organizar dichas actividades.

En el próximo año, se comenzaría con la acreditación de las actividades. La aplicación de este plan nacional de acreditación (normativa de procedimientos), de instituciones y actividades, será la transición, para sustentar las bases de un proceso de recertificación de los médicos, basado en un sistema de créditos individuales por horas de participación en actividades educativas acreditadas. Se trataría entonces de organizar un SNEMC como base para la futura recertificación.

Las Bases Fundamentales del proyecto del S.N.E.M.C. es promover el desarrollo efectivo de la Educación Médica Continua (post currricular) dentro de un marco de pautas acordadas entre todos los protagonistas (E.G -F. de M.; M.S.P.; S.M.U., F.E.M.I. y Sociedades Científicas) y con la opinión de expertos extranjeros, tendiente a fomentar los cambios hacia una EMC pertinente, activa participativa, orientada hacia el aprendizaje del adulto (médico en ejercicio), evaluada y dirigida a mejorar el nivel asistencial a la población. Implica armar un proyecto educativo, que abarque la capacitación de los docentes, metodología de enseñanza del adulto, y metodologías de evaluación.

De otra forma, las bases de este proyecto, permiten que la Educación Médica post curricular (EMC) se integre realmente al "continuum" educativo formal: Pregrado - Post Grado y Médico en ejercicio, como una tercera etapa, perdiendo el "carácter informal", no curricular, no académico que tuvo hasta ahora. Estará vertebrada por la EG - F de M como organismo académico, que otorga los títulos y MSP como entidad reguladora y controladora, y con la representación de los gremios y sociedades científicas.

Se cierra la continuidad del círculo de formación médica creandose, a través de los mecanismos de evaluación un sistema de retroalimentación, que permita mejorarlo, corrigiendo las carencias y defectos de cada una de estas etapas.

Sin duda que se trata de un proyecto enjundioso, ambicioso y costoso,- pero consideremos, que estamos ni más ni menos, que apuntando a mejorar la calidad de los médicos y por ende sus prestaciones en los servicios asistenciales contribuyendo a mejorar la salud de la población. ¿Cuál es el costo de la no calidad?

El costo no debe ser un factor disuasivo para el establecimiento de estos programas, sobre todo si pensamos cuantos millones de dólares se gastan en EMC.

UNA NUEVA EXIGENCIA

En 1993 se realizó en el Balneario Solís Uruguay el 1º Encuentro de las Entidades Médicas del Mercosur - desde entonces se intensifica una articulación de las entidades de médicos de Brasil, Argentina, Paraguay y Uruguay, iniciando una Discusión tendiente a definir las especialidades, y su área de actuación, tomando también en consideración criterios éticos.

Acreditación de Escuelas de Medicina y programas educativos de pre y postgrado, a los efectos de considerar los problemas que se plantean con el ejercicio de las especialidades en nuestros países. Está planteado un registro único, para la región del Mercosur, de títulos de médico, títulos de especialistas y la recertificación del título de especialistas. Esta propuesta que se considera como de internacionalización en educación y práctica en salud, definie los mecanismos que aseguren que los estándares internacionales sean incluidos en la curricula de las escuelas de medicina y en los programas de post grado y de entrenamiento de especialidades para facilitar el tránsito de los estudiantes de medicina y los médicos graduados, entre los países del Mercosur

Decisiones de la comisión de integración de Médicos del Mercosur (CIMS) Subcomisión de Especialidades Médicas.

RECERTIFICACIÓN

El movimiento deRecertificación médica se inicia en EEUU en el año 1969. La disparidad en la forma de practicar la medicina y la necesidad de que los profesionales médicos cumplieran con un estándar básico de desempeño profesional, fueron los factores claves de este movimiento.

Se establecía un procedimiento Recertificación que permitía evaluar a través de determinados indicadores, un estandar de competencia y calidad de desempeño en la práctica profesional, a la vez de proveer una línea de base mínima para juzgar la incompetencia.

Se admitía entonces que a través de recertificación se podría cumplir con esta finalidad, así como, detectar precozmente aquellos médicos, con pobre desempeño y que necesitan una ayuda focalizada y/o corrección en su formación.

Se vinculaba la recertificación con la educación continua, continuar aprendiendo mientras dure el ejercicio profesional. Esta exigencia debéia acompañarse de una oferta eduacativa que contemplara los requerimientos de la recertificación.

¿QUÉ ES LA RECERTIFICACIÓN?

De acuerdo a la definición de un grupo tarea de OPS, octubre de 1997.

Es un proceso de evaluación periódica, de los profesionales médicos ya certificados y en ejercicio, basado en criterios claramente definidos e interrelacionado con el desempeño laboral individual y colectivo. Conducente a renovar la habilitación para continuar en el ejercicio de la profesión.

Se plantea como un propósito para mantener profesionales médicos calificados capaces de desempeñarse eficiente y eficazmente, contribuyendo a mejorar la calidad de los servicios de salud.

Como una forma de estimular los hábitos de estudio y de autoevaluación permanente, entre los profesionales ya certificados y en ejercicio.

Afianzar y adquirir nuevos conocimientos, actitudes y prácticas dentro del marco ético de la salud.

La recertificación implica en consecuencia, un proceso de evaluación del médico. La evaluación es uno de los puntos cruciales y más engorrosos del proceso de recertificación. Tradicionalmente la evaluación, ha tenido en el campo educativo un claro componente punitivo (calificación, clasificasión, exclusión, sanción). No es de extrañar que un médico vea con recelo el ser evaluado. Partimos de una realidad nada facilitadora, es necesario modificar esta situación.

El médico debe entender que la acción o acciones de evaluación conducen a determinar el valor o los valores de algo, es una función escensialmente construtiva para que todos los evaluados vean la posibilidad de mejorar su actividad. Por lo tanto la implantación de este proceso de recertificación deberá mostrar en todo momento, un modelo didáctico y no punitivo. En general se reduce a la comprobación del cumplimiento de un conjunto, de normas o criterios, definidos previamente por el organismo recertificador. Requiere entonces definir con total claridad que es lo que se va a evaluar, cómo se va evaluar, y quién va a evaluar. Los evaluados deben conocer y compartir las reglas de juego.

Establecer las normas que permitan valorar las evidencias presentadas por los médicos, si lo que se pretende evaluar son evidencias en actividades educativas, o evidencias relacionadas con la calidad del desempeño. Se deben fomentar discusiones participativas entre los involucrados en el desarrollo y aceptación de las normas que permitan reglamentar el proceso de recertificación.

¿POR QUÉ LA RECERTIFICACIÓN?

Necesidad de mantener los conocimientos médicos actualizados.
Facilitar a través de los programas de recertificación, conocimientos, actitudes y prácticas dentro del marco ético de la salud.
Responsabilidad ante la sociedad, que espera de mejores condiciones de prácticas.
Responsabilidad ante la propia profesión (aumento de la autoestima grupal e individual).
Contribuir a mejorar y autorregular nuestro ámbito laboral.
Contar con una base para cambiar las relaciones laborales (selección de personal, carrera profesional).

RECERTIFICACIÓN CONTINUA: ¿El Camino Futuro?

El modo más efectivo del mantenimiento del conocimiento y la práctica profesional, parecería ser a través de la introducción de programas de recertificación continua. Programas basados en la revisión de datos sobre la actuación y evidencias documentadas de aprendizaje continuo de la práctica.

Se plantea entonces que dada su finalidad, la recertificación, debe implantarse con un carácter continuo. Los períodos entre una recertificación y otra, pueden variar entre 5 y 10 años. Entre un período y otro, el médico continuará acumulando las evidencias documentadas de aprendizaje continuo, a presentar en el momento que solicite su recertificación. Si reunió la documentación estipulada el médico queda recertificado.

¿RECERTIFICAICÓN VOLUNTARIA U OBLIGATORIA?

En general se ha planteado como un proceso voluntario. El carácter obligatorio implica contar con una ley de recertificación.
El carácter voluntario plantea la necesidad de crear incentivos de participación. Estos incentivos contribuyen a la adhesión voluntaria al sistema de recertificación.

La verdadera educación médica es mucho más que una simple preparación tecnológica y tiene que involucrar conocimientos, habilidades, actitudes éticas y compromiso social. Estas orientaciones tienen que ver con los nuevos patrones de calidad educacional, con la nueva ética de la salud, la respuesta a las demandas sociales, la incorporación crítica en la práctica médica y su impacto en la formación, la cultura y la ideología de los médicos.

Los méritos de la recertificación pueden continuar en discusión, pero es sin duda una estrategia para evidenciar como continúan aprendiendo los médicos y se mantienen actualizados.
Por otro lado, cada día, se insiste más en que todos los estudiantes de medicina deben ser instruidos en los conceptos del estudio del adulto de manera de concientizarlos que como médico continuarán siendo aprendices toda la vida.

¿CÓMO EVOLUCIONA EL PROCESO DE RECERTIFICACIÓN?

A nivel de los países de la unión europea, la legislación sobre recertificaicón y reválida de los médicos está sindo impulsada hacia programas internacionales obligatorios de desarrollo profesional. Estos programas cubren un amplio espectro de actividades clínicas, profesionales y de gestión, no solamente apuestan al amplio rango de comopetencias necesarias para una práctica médica de alta calidad, sino que también incluyen el contexto multidisciplinario del cuidado del paciente.

El acceso es muy variable, siendo generalmente los propios profesionales los que lo regulan. Incluso en aquellos lugares en que el sistema no es obligatorio son muchos los profesionales que tienen una actividad activa en el proceso.
Cada vez más este programa tiene un reconocimiento no sólo nacional sino internacional.

Cualquiera sea el sistema adoptado o legislado, todo médico tiene la responsabilidad personal de participar en programas de DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO, teniendo para elegir un amplio rango de actividades educativas acreditadas, capaces de llenar esta responsabilidad.

"La obtención de un diploma vitalicio, parece ingenua en esta era...Los aplazamientos en el establecimiento de sistemas (para establecer la reválida son incomprensibles)...La reválida periódica será introducida, probablemente, en la mayoría de los países, en los próximos años...El desafío es encontrar caminos para monitorear las competencias esperadas entre los médicos en el próximo milenio."

John Parboosenigh (B.M.J.)
1998 Compendio (Editorial 21: 5)

ALGUNAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Evaluación de la Competencia Profesional de los Médicos.

Blay C. Dearrega R., Iruela A. y Col.
Grup de Formació i Avaluació de la Competència Clinica. Institut d'Estudis de la Salut, Barcelona.

Identificación de las necesidades de formación continuada de los médicos de Atención Primaria.
Loayssa Lara J. R.; Olmedo Cruz, O. y Col.
Atención Primaria Volumen 14, junio 1994.

Continuin Medical Education. Recertification and the maintennance of competence.
Philip G Bashook, John

Paraboosingh

British Medical Journal, 1998, Vol. 316
Iss 7130, pp 545-548.

Maintaining standars in British and Canadian Medicine the devoloping role of the regulatory body.
Lesley Southgate, Dale Dauphine.
British Medical Journal, 1998, vol. 316 pp 697-700

Médicos para la salud, estrategia mundial de la OMS para reformar la enseñanza de la medicina y la práctica médica en pro de la salud para todos.
WHO/HRH/96

Certifiación y recertificación de profesionales.
Documento elaborado por un Grupo-Tarea, reunido en Washington, DC, 20-31 octubre 1997, OPS/OMS.

Educación Permanente en Salud, Educación Permanente Personal de Salud.
Jorge Haddad Q.
María Alice Clasen Roschke, María Cristina Davini, Serie desarrollo recursos humanos nº 100, OPS.

Documentos sobre EMC y P del 1 al 6, 1995-199: Comité Honorario de EMC y EMP, Escuela de Graduados

Sobre la Recertificación de los Médicos en España

Martín Zurro A. Atención primaria 1996; 17: 162 –168

Education and Bebate

Continuing medical education and continuing profession development: internacional comparasions.

Cathy Peck; Martha Mc Call, Belinda Mc Laren, Tai Rotemm

BMG vol. 320, 432 – 435 – Feb. 2000.

EL ROL GREMIAL

Dr. Barrett Díaz Pose

- Miembro Responsable Alterno. Comisión de Educación Médica Continua (S.M.U.)

Necesidad Esencial

Quien inicie estudios en la Facultad de Medicina con alrededor de 18 años y se jubile con 65 o 70 habrá recibido educación académica formal durante la cuarta parte del lapso aproximadamente; nada menos que de los tres cuartos restantes trata este módulo del Curso.

Si bien la grey de médicos generales es la más desasistida de Educación Médica durante los largos años de ejercicio, cabe cuestionarse la utilidad educativa para los especialistas de los Congresos y otros eventos tradicionales (como veremos más adelante).

Hasta la década de los 70 se prestó deficiente atención académica al problema; en la Serie de Informes Técnicos (Nº 534; 1974) un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud estableció: "Subsiste la urgente necesidad de organizar la enseñanza continua para los médicos que cursaron sus estudios (básicos) en un sistema docente no concebido para conseguir que el individuo se esfuerce en seguir aprendiendo durante toda su vida profesional".

Con la normalización institucional posterior a la dictadura, la Facultad de Medicina fue incrementando su dedicación al tema: en 1995 dio creación formal al Comité Honorario de la Escuela de Graduados que lo ha analizado en profundidad, formulando propuestas de gran trascendencia.

Por su parte el gremio médico siempre jerarquizó la Educación Médica del profesional. En 1930 el Estatuto le asignó al Sindicato Médico, como objetivo prioritario, "coadyuvar al perfeccionamiento de la preparación técnica de los médicos" (art. 2; inc. d).

En 1924, el doctor Roberto Berro presentaba ante el gremio un concepto que hoy se encuentra entre los tres o cuatro más importantes en materia de EMC: es necesario apuntar al autoaprendizaje y el SMU debe fomentarlo: "que quienes fuimos transitoriamente estudiantes seamos permanentemente estudiosos", (en "La Nueva Etapa Sindical", edición del SMU de ese año).

En 1938, el Profesor Abel Chifflet introdujo un concepto que sesenta años después está aún vigente en términos de aspiración no lograda: la "ampliación de la cátedra". Reflexionando sobre la creación de la División Científica del S.M.U., propuso "la puesta al día de temas de interés práctico para el médico en general". Esta División creó la Biblioteca (manejando la selección de temas), promovió reuniones médicas periódicas, fundó la Editorial Científica y utilizó medios de acción a distancia: la audición radial dirigida en particular a los médicos del interior del país. Se intentaba ampliar la Cátedra aportándole medios y a la vez se interactuaba objetivamente en la selección de temas.

Tal vez el pensamiento de Chifflet, vertido en páginas sindicales, mantenga vigencia porque no expresaba modas transitorias sino la profundidad de la cultura médica: "ya es hora de ir reduciendo el complejo arsenal de la medicina de hoy (...) la División Científica del SMU da un paso en procura de una medicina más sencilla que sintetice la agobiante masa de descripciones. El paciente no es sólo lo que informa el radiólogo, el clínico o el patólogo, sino que es la síntesis de todo eso, agregado de mucho más, que escapa a nuestros medios de examen y que no podemos etiquetar por la propia ignorancia que tenemos sobre lo que somos nosotros mismos." (Acción Sindical, Vol XV, Nº 22, del citado año)

Sin embargo llegaremos al año 2000 con el problema de la Educación Médica del profesional todavía no resuelto en la práctica.

En suma: si los principales involucrados concuerdan en sus propósitos pero aún así han transcurrido los años sin lograr implementarlos, corresponde analizar los obstáculos que se les interponen, para evaluar las posibilidades y los medios de superarlos.

Acotamientos previos

Comencemos señalando algo que, antes que un obstáculo, es un límite objetivo de las acciones de Educación Médica. Si bien estas apuntan en último término a la mejora de la calidad de atención y de la eficacia del gasto en salud (y estas mejoras debieran ser el indicador final de la utilidad de la acción educativa) la realidad material del sistema sanitario no es un resultado directo suyo sino de la interacción de variables con gran poder determinante: económicas, políticas y culturales predominantemente.

Por un lado, el conocimiento médico no es el único condicionante de la competencia profesional, sino que interactúa con la posesión de actitudes y habilidades influyentes en el tipo de ejercicio; éste, por otro lado, se interrelaciona con la labor de otros componentes del equipo de salud y en conjunto se ubican en uno u otro de los muy heterogéneos segmentos del Sector Salud. Piénsese en un conocimiento médico cualquiera y en la diversidad de efectos según se le use en el Centro Coordinado del Cerro (MSP) o en un Instituto de Medicina Altamente Especializada (IMAE).

Por aquí avizoramos uno de los roles del gremio médico en materia educativa ya que si bien no posee aptitudes ni funciones académicas, desempeña una labor de relacionamiento social que ayudaría a discriminar diversas modalidades educacionales para los diferentes segmentos de un modelo asistencial cuyo rasgo más conspicuo es la segmentación. El amoldamiento de las actividades "a la medida" de las necesidades variables contribuiría a maximizar su impacto sobre la calidad de atención y el rendimiento de la inversión económica en salud, en el marco de sus límites objetivos.

Los obstáculos del modelo asistencial

El Comité Honorario de EMC y P de la Escuela de Graduados (Facultad de Medicina) expresó en su Resumen Unificado de Documentos, publicado en julio de 1999, que el aprendizaje en los lugares de trabajo (o sea "Educación Médica Permanente") debe ser la base de la Educación Médica; así la "Educación Médica Continua" (Congresos, Jornadas, Cursos, etc.) será mejor aprovechada.

No cabe duda que un conocimiento adquirido en el ejercicio laboral, que surge como solución a un problema comprobado en él, no solo es más valorizado afectivamente sino que se articula más sólidamente con los conocimientos preexistentes.

Pero este ámbito educacional "ideal" deberá asentarse en uno "real" poco propicio; el sistema asistencial presenta una estructuración organizativa y tecnológica enfocada hacia lo curativo por sobre lo preventivo; hacia lo especializado y superespecializado por sobre lo primario. En este sistema el ejercicio médico se caracteriza por el multiempleo con virtual agotamiento del tiempo libre. Paradójicamente el escenario educativo ideal es realmente poco benigno para los fines del aprendizaje deseado; a menos que se logren cambios favorables. Puede aquí avizorarse otro rubro de acción gremial, procurando incentivos funcionariales y remuneración del horario asignado para las actividades formativas, entre otras condiciones favorecedoras de ellas.

Relevancia del temario

Como quedó dicho actualmente se realizan Congresos, Jornadas y otros eventos educativos dirigidos principalmente a especialistas. Si bien todo evento aporta algo positivo se ha cuestionado su relación costo/beneficio en algunos aspectos básicos: la pertinencia de los temas, la metodología utilizada (en atención a los destinatarios: adultos con experiencia profesional) y la insuficiente evaluación de resultados o aprovechamiento.

Puede admitirse la relevancia del temario para (a juicio de) los expositores, habitualmente expertos y autoridades en su materia; pero es obvio que ello no la garantiza para los oyentes (en términos de adecuación a una real necesidad educativa del destinatario).

Este criterio de selección de temas no obstante es válido y se adecua aceptablemente a los progresos científicos y tecnológicos, a los cuales refleja.

Asimismo es aceptable otro criterio usual de elección de temas, basado en su trascendencia epidemiológica ya que apunta a solucionar problemas reales de la comunidad.

Pero un tercer criterio viene siendo reclamado como garantía de adecuación del temario a las necesidades de los concurrentes: la metodología de "detecciones de necesidades" educativas. Cuestionarios de diverso tipo (mediante entrevista personal, contacto telefónico o postal); discusiones clínicas (a veces sucedidas de cuestionarios); autoevaluaciones; auditorías de historias clínicas; etc; vienen siendo sometidos a prueba como medios de detección de las necesidades reales de los participantes, o dicho de otro modo: de sus deficiencias de competencia profesional, fundamentalmente las debidas al paso del tiempo.

Adicionalmente: se ha visto que a medida que el aprendizaje incrementa la calificación del profesional, éste percibe nuevas deficiencias (propias y del sistema sanitario) que lo inducen a reclamar nuevas acciones educativas con estos nuevos contenidos temáticos. Esta detección secuencial de necesidades es otra fuente potencial de contenidos.

La conjunción de los criterios reseñados garantiza mejor la pertinencia de los temas escogidos; la parcialización de ellos no. Para las organizaciones profesionalizadas organizadoras de eventos, de gran eficacia en lo suyo, el criterio enunciado en tercer lugar, a diferencia de los dos primeros, es engorroso, costoso y poco factible; igualmente para los centros académicos. Avizoramos aquí también un rol gremial, sacando provecho de su infraestructura (de extensión nacional e internacional) poniéndola al servicio del método de detección de necesidades.

Dificultades metodológicas

La detección de necesidades no siempre es directa y sencilla. Debe contarse con factores sicológicos influyentes, como el presumible temor a las consecuencias materiales y morales derivadas de descubrir las propias deficiencias. También con factores "enmascarantes" de las reales falencias, resultantes de la tendencia del médico a requerir profundización en los temas preferidos (y por tanto más conocidos) en desmedro de los menos motivantes (y por ende deficientemente estudiados).

Por lo demás, como quedó dicho, las carencias de calidad del sistema sanitario no tienen relación biunívoca con la competencia profesional ni ésta la tiene con el grado de conocimientos del médico; de tal modo no pueden extrapolarse deficiencias de cada rubro a los demás de manera directa.

Estos obstáculos solo pueden salvarse con la acción interdisciplinaria de sicólogos, cientistas sociales, educadores, etc. J.R. Loayssa Lara (de la Unidad de Docencia, Investigación y Formación continuada del Sistema Navarro de Salud; España) en un trabajo de 1994 sobre detección de necesidades de formación médica continuada, publicado en la revista "Atención Primaria", propone el "cruzamiento" de acciones interdisciplinarias y la incorporación de los métodos de las Ciencias Sociales (Técnicas Delphi y Etnográficas) para una apreciación global y conclusiones lo menos ingenuas posible. A la luz de todo esto la pretensión de Educación Médica para profesionales en base a eventos tradicionales o traslaciones mecánicas de los cursos de pregrado parece claramente inadecuada y justifica muchos fracasos o pobres resultados.

Otra vez la infraestructura nacional e internacional del gremio médico aparece como matriz vehiculizadora de muchas de las acciones necesarias para implementar una Educación Continuada verdaderamente provechosa, de nueva tipo.

Los temas éticos y sicológicos

Los médicos experimentados destacan la diferencia temática entre la enseñanza académica (especialmente intrahospitalaria) y el ejercicio profesional cotidiano. El Hospital ofrece un caleidoscopio de temas superseleccionados. Solamente una sólida formación en el método científico evita al desánimo ante una casuística cotidiana presuntamente menos "prestigiosa" que la académica.

Pero más allá de este desfasaje de morbilidades aquéllos médicos destacan las necesidad, en que se ven envueltos, de afrontar ineludibles aspectos éticos y sicológicos, insertos en la práctica cotidiana, con un bagaje formativo insuficiente o nulo. Cuestión nada sorprendente enfocada por Gregorio Marañon en "Vocación y Ética": la buena práctica médica requiere tanto de un buen médico como de un médico bueno.

Esta necesidad de ampliar la educación formal incorporando conocimientos y métodos que permitan abordar los contenidos éticos y sicológicos, ínsitos en cualquier práctica clínica, se canalizó por vías gremiales; ya en 1939 la I Convención Médica Nacional reclamó la enseñanza curricular de la Ética Médica.

El gremio médico ha avanzado sustancialmente en materia de Bioética y Deontología Médica; actualmente, con el respaldo de la Asociación Médica Mundial, propone la inclusión de la Ética Médica en los programas de pre y postgrado y en la Educación Médica Continua y Permanente. Rol, pues, insustituible del gremio médico, ya que la propuesta nace y se desarrolla desde una práctica profesional que se muestra en los hechos desfasada de la formación curricular.

Nuevas estrategia educativas y evaluatorias

Diego Gracia (Catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid) ha dicho (en el II Congreso Deontológico de la Organización Médica Colegial de España) que si bien "en todo proceso educativo intervienen dos factores, enseñanza y aprendizaje, durante muchos siglos se pensó que solo el primero era activo, reduciendo el segundo a receptores pasivo; pero hoy las cosas deben verse de otro modo".

En nuestro caso se trata de educación dirigida a adultos, profesionales experimentados, con disponibilidad de tiempo escasa.

El desideratum "autogestión, autoaprendizaje, autoevaluación" es la meta de un empinado camino.

La actual propuesta del Comité Honorario de Educación Médica Continua y Permanente de la Escuela de Graduados (Facultad de Medicina) arranca con la acreditación de procedimientos y servicios sanitarios aptos para EMC y P. Así se conformará un Sistema Nacional que haga posible el aprendizaje en los lugares de trabajo. Finalmente resultará factible la recertificación de los profesionales basada fundamentalmente en "créditos" otorgados de esa manera. Se propone, pues, la inversión operativa de la inaplicable recertificación decretada por el MSP en 1992 (nunca reglamentada), sin la previa conformación del sistema educativo y evaluatorio; o sea hubo que retirar a los bueyes de la posición en que los ubicó el Ministerio, poniéndolos ahora delante de la carreta.

El empinado camino hacia el desideratum incluye: creación de infraestructura institucional, financiamiento y varios cambios sustanciales. Entre ellos la remodelación de metodologías docentes, adaptándolas a sus destinatarios; ni soñar con la extrapolación intacta de la especificidad del pregrado. También innovar técnicas, como la educación a distancia. Pero subyaciendo a todo, como bien dice el Comité Honorario, un cambio político y cultural.

Para este cambio el gremio médico (el cuerpo médico nacional organizado: SMU y FEMI) debe realizar los máximos esfuerzos. La EMC y P y la Recertificación Profesional son una necesidad de la Sociedad (que hace una inversión muy costosa, y sacrificada, en salud; y desea preservarla en le tiempo) y coincidentemente lo son también de los profesionales. Es, finalmente, otro rol gremial procesar este cambio político y cultural (que enfrentará inercias previsibles) con la mayor madurez.

El rol gremial en el año 2000. Una infraestructura “de punta” y las “Humanidades Médicas” (o de la Salud).

Mientras de procesa el proyecto de ley para instaurar un Sistema Nacional de Educación Médica Continua, la coordinación actual entre los diversos actores va demostrando, casi como una natural decantación los roles específicos y complementarios de cada uno.

En este punto del proceso el gremio médico se perfila con dos aportes principales: 1) la infraestructura nacional, con recursos telemáticos, bibliotecológicos, gráficos (Revista Médica del Uruguay) y organizativos para actividades grupales; 2) un “paquete” temático, surgido y desarrollado en ámbitos gremiales, como respuesta a necesidades muy sentidas en el ejercicio profesional, que viene siendo reclamado como un complemento no opcional de la formación científico-técnica, y que podría catalogarse como formación científico-humanística. Su incorporación a la educación continua le permite al médico un posicionamiento más lúcido ante la vorágine de lo tecnológico y ante lo angustiante de lo económico y social. Ese “paquete” lo componen principalmente las siguientes disciplinas, a las que podrán agregarse otras en diferentes grados de desarrollo:

Bioética
Economía y Salud
Responsabilidad profesional (Derecho Médico)
Problemática de la Salud vinculada al Género

De hecho, actualmente el S.M.U. ofrece la infraestructura "de punta" arriba mencionada para que los organismos académicos, las cátedras, las sociedades científicas y las comisiones de E.M.C. de las instituciones asistenciales, canalizan sus temáticas clínicas. Y en segundo lugar se propone acreditarse ante la Escuela de Graduados (Facultad de Medicina) como agente directo de E.M.C., al servicio de todo el cuerpo médico nacional, en los temas señalados como "Humanidades Médicas (o de la Salud)".

Entusiasman en este enfoque, tanto la incorporación a la órbita gremial de un vasto sector de servicios al médico (muy requeridos y valorados actualmente), como la existencia de un nexo sólido entre las acciones iniciales, factibles ya, y su perspectiva de desarrollo futuro en un vasto horizonte.