Formulario solicitud de afiliación • SMU

Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios

1 Datos personales

CI *

Nombre *

Apellidos *

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

2 Datos profesionales

Fecha de Graduado

Especialidad

3 Domicilio y contacto

Domicilio *

Ciudad *

Celular *

E mail *

4 Opciones de pago

Por favor ingrese el número de su tarjeta (16 dígitos) y el nombre del titular de la misma

Nombre titular *

Número de la tarjeta *

Mes de vencimiento *

Año de vencimiento *

El titular de la tarjeta es otra persona

Por favor ingrese el número de funcionario de ASSE o técnico del CASMU

Nº funcionario/técnico *

5 Motivos de afiliación y declaración jurada

Por favor indicá los motivos por los que deseas incorporarte a los cuadros sociales del SMU *

DECLARACIÓN JURADA: Declaro bajo juramento:

1 –Conocer y aceptar el contenido de los Estatutos y Resoluciones que rigen al Sindicato Médico del Uruguay.

2 – Contar con autorización legal para el ejercicio de la profesión médica o estar inscripto en el cuarto año de estudio de Facultad de Medicina.

3 –Y asimismo conocer las responsabilidades que emergen de la Declaración Jurada (art. 239 del Código Penal)

La dirección de correo electrónico que constituyo se considerará válida para todas las notificaciones personales que correspondiere realizar.
Art. 239 del Código Penal: “(Falsificación ideológica por un particular) El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión.