Intentos de autoeliminación y riesgo de reiteración.

Consideraciones del Dr. Rafael Sibils, Presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.

La Organización Mundial de la Salud estima que en el mundo ocurren alrededor de un millón de suicidios cada año, número mayor que todas las muertes debidas a guerras, accidentes y homicidios. Por otra parte la tasa de suicidios está creciendo en Uruguay y el mundo en los últimos años.

Por cada suicidio consumado hay entre diez y veinte intentos de autoeliminación (IAE) fallidos que provocan lesiones, hospitalizaciones y trauma psíquico en la persona y en su familia y entorno. Es importante señalar que los IAE constituyen un predictor relevante para suicidio consumado: se plantea que el riesgo se multiplica por diez respecto a la población general.

Por ello uno de los ejes más importantes para prevenir los suicidios es el seguimiento de las personas que realizaron un intento, pauta contemplada en las prestaciones que el Ministerio de Salud exige a las instituciones de salud.

La evaluación de las motivaciones conscientes e inconscientes que determinaron cada intento, las fantasías acerca de «lo que hubiera ocurrido si me hubiera suicidado» es un aspecto de gran valor para afinar la clínica y el manejo terapéutico de tales casos. Se trata de realizar una aproximación comprensiva del sentido del IAE que permite más eficacia en la prevención, y la clasificación que figura a continuación es clara y bastante sencilla de pesquisar.

Motivaciones que determinan intentos de suicidio:

Escapista: padecimiento, situaciones intolerables, duelo, remordimiento, culpa. Con tinte melancólico; pérdida de interés por el mundo, dolor moral, desesperanza.

Agresivo: vengativo, con el propósito de arrastrar a otro al sufrimiento e incluso la muerte; frecuentemente incluye chantaje, apelación, queja, demanda. Impulsivo, de frustración reciente, de desamor, del yo que no tolera la pérdida.

Altruista u oblativo: sacrificio por un valor superior, supuesto o real.

Tránsito hacia una vida mejor: ya sea decisiones individuales o suicidios grupales como el de Jonestown en 1978.

Lúdico: se trata de puestas a prueba; apuestas, desafíos y «juego». Tiene características maníacas, con negación inconsciente de la muerte.

Encubierto: búsqueda de situaciones de riesgo, «accidentes» provocados.

Los dos notoriamente más frecuentes son el escapista y el agresivo; las personas que tienen más probabilidades de actuar sus fantasías suicidas son quienes han perdido un objeto o sufrido una herida narcisista. Suelen experimentar desesperanza, culpa, rabia, y desvalorización.

Más allá de las anteriores precisiones el suicidio es siempre un acto multideterminado, las motivaciones en general están mezcladas y siempre intervienen aspectos conscientes e inconscientes.

La regla es la intensa ambivalencia, y es en buena medida debido a este aspecto que se puede incidir en forma preventiva: la persona puede sentir razones para morir pero también las tiene para vivir. Si sabemos qué la impulsó a a tratar de quitarse la vida podremos utilizar con más eficacia argumentos y aproximación empática a tales pacientes que pueden presentarse frente a todos los médicos y el personal de salud.

La evaluación en profundidad corresponde al psiquiatra y el sentido clínico y psicoterapéutico que otorgue a la entrevista (y e entualmente a otras disciplinas cercanas a la salud mental), pero todo el equipo de salud puede contribuir a salvar vidas y disminuir consecuencias negativas.

Motivaciones, factores de riesgo y otros de resiliencia confluyen para determinar el suicidio o la preservación de la vida, dependiendo qué predomine. Una vez que se entiende qué llevó a la persona a realizar un IAE es relevante afianzar los factores protectores de acuerdo al caso clínico.

Muchos de estos se centran en encontrar sentidos a la vida. Para ello son importantes la sensación de pertenencia, las redes de apoyo social, la organización familiar, la participación en grupos, y las relaciones adecuadas con personas significativas. También es relevante la capacidad del paciente para identificar los propios estados emocionales y el riesgo, así como su disposición a buscar ayuda.

Un enfoque que tome en cuenta las motivaciones que llevaron a una persona a realizar un IAE podrá aproximar las mejores opciones para evitar que se reitere.

Dr. Rafael Sibils.

Presidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.

viernes 19 de julio de 2019