sábado 4 de junio de 2022
El presente trabajo pretende indagar sobre las categorías de salud y de política como dos componentes inseparables de un mismo conjunto de conceptos y prácticas constitutivas de las instituciones y profesiones de la salud, velar por la salud a través de las acciones de promoción y prevención, a la vez que se constituyen como fenómenos decisivos en el establecimiento de ambientes favorables a la salud y estilos de vida. Se recorrerán algunas definiciones de salud y de política, poniéndo énfasis en el carácter indisociablemente político de la práctica profesional y de la autoridad sanitaria de los Estados. Se intentará indagar en la perspectiva política en la formación de profesionales en salud tomando como ejemplo el perfil del egresado de Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y su rol estipulado en el marco social como hecho político, junto a un análisis de los aspectos presentes en la estructuración de los servicios de atención a la enfermedad y de las prácticas de promoción y prevención, prestando especial atención al modelo epistemológico que sostiene los servicios en el marco de los Estados contemporáneos, seguido de un planteo sobre cómo lo político permea en lo que se ha denominado determinación social de la salud, estilos de vida y ambientes favorables a la salud.
Desarrollo y problemática
El concepto de salud ha variado a lo largo y ancho de la historia y la geografía, estando las formas de atención a la enfermedad y de prevención de la misma sujetas a las cosmovisiones propias de cada cultura. En occidente el concepto de salud tiene su origen en las nociones griegas, preservadas luego de la caída del Imperio Romano de occidente por las culturas de oriente medio (persas, árabes y judías), teniendo luego un proceso de transformación a lo largo de la Modernidad bajo la lógica cartesiana. En la vertiente occidental, las concepciones de salud fueron pasando paulatinamente de estar centradas en la enfermedad, a estar centradas en el bienestar de los sujetos, para luego concentrarse en la interrelación sujeto-sociedad-cultura-ambiente ecológico como los determinantes, ampliando la noción de salud enfermedad a la de salud-enfermedad-atención-prevención, viéndose esto reflejado en las sucesivas declaraciones de la OMS (Alma-Atta 1978, Ottawa 1986), poniendo cada vez más énfasis en los aspectos epistemológicos del concepto de salud, o dicho de otra manera, en cómo se producen las concepciones sobre lo que se considera la salud (1). Es interesante pensar en cómo los distintos paradigmas van configurando no solo formas de conceptualizar la salud, si no que van configurando la vida social y las estructuras institucionales (estilos de vida, organización productiva y distributiva, organización de los sistemas de salud). En Latinoamérica la reflexión sobre estos aspectos generó una ruptura conceptual con la forma clásica de pensar la epidemiología y la salud pública, centrándose en las categorías de “reproducción social” y “metabolismo sociedad-naturaleza”, que son parte de lo que Jaime Breihl menciona como “determinación social de la salud”, prestando especial atención a cómo estos procesos están fuertemente atravesados por las concepciones culturales y las decisiones políticas que determinan la vida social (2).
Por otra parte, el concepto de Política puede entenderse como polisémico, lo que quiere decir que tiene distintas definiciones y significados. Aquí interpretaremos la Política como aquello que es propio de la vida y los intereses en común de las personas que integran una misma sociedad y habitan un mismo territorio, por lo que compete a todas las personas que encuentran sus vidas interrelacionadas en un lugar socio-económico-ambiental común, y no solo a quienes se dedican a administrar el poder del Estado como profesión, entendiendo a su vez los fines de las formas más instituidas de la política como los fines de los grupos sociales que acceden al gobierno y al poder del Estado, es decir, de las clases o sectores dominantes en un determinado momento histórico, pudiendo ser: si hay lucha social, la unidad del Estado y el órden público; si hay paz, el bienestar de la población; bajo un gobierno despótico, la lucha por la conquista de derechos; bajo el yugo de una potencia extranjera, la independencia. Entonces concebimos la Política como esa reflexión-acción que es profundamente determinante de los aspectos compartidos de la vida, tanto a nivel de los sujetos como a nivel de las instituciones que ejercen poder estructurando las vidas de los individuos y las comunidades (3).
Llevando esto al ámbito de la Salud, podemos pensar cómo los aspectos formativos, del ejercicio profesional, de la estructura socio económica (determinante de los estilos de vida y los ambientes) y de los sistemas de atención a la salud y la enfermedad, están profundamente determinados por los paradigmas dominantes en cada época en cuánto a lo que se entiende por Salud, así como a las formas y fines del ejercicio del poder a través de las instituciones, siguiendo una serie de valores y principios propios de los sectores que ostentan el poder estatal y de los habitantes de los Estados y las comunidades.
Para bajar esto a tierra, podemos tomar como ejemplo el Perfil del egresado de la carrera Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República: en su inciso uno, se establecen las áreas de competencia del profesional, siendo las acciones de promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación. En su inciso dos, refiere que el médico debe actuar con sentido humanístico y dentro de las normas éticas establecidas, sin ejercer ningún tipo de discriminación. En su inciso quinto dispone que debe ser crítico respecto a las condiciones de trabajo, legislación y políticas en salud. En su inciso diez, deja sentado que debe impulsar la resolución colectiva de los problemas de salud. En su inciso once, ordena que sus acciones deben tener el fin de promover estilos de vida saludables a nivel individual y colectivo (4).
Estos aspectos que hemos comentado a modo de ejemplo, resultan muy ilustrativos de que el ejercicio médico profesional está profundamente vinculado a formas conceptuales de lo que es un determinado concepto de salud, un modelo de atención específico y fundado en ciertos principios éticos. No son estos aspectos en absoluto ajenos a los equilibrios de fuerza políticos en los cuales se ven reflejados las luchas de los distintos paradigmas por instituir sus concepciones sobre el órden social y las especificidades de las relaciones de interdependencia que se establecen entre los actores sociales de distinto tipo, siendo estos procesos de una profunda naturaleza ideológica y política.
Otro aspecto que resulta interesante para el análisis es el vínculo existente entre el modelo de organización del sistema de salud y los aspectos ideológicos y conceptuales que hacen evidente el aspecto político. En un análisis superficial del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) podemos observar que se rige de acuerdo a los principios de la Atención Primaria en Salud (APS), que en la declaración de Alma-Atta se define de la siguiente manera “La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas, socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y de autodeterminación” (OMS. Alma Ata 1978). Este acompasamiento del SNIS a la APS puede apreciarse a través de los cambios instituidos en el modelo de gestión (establecimiento de objetivos y metas por parte del Estado, contratos de gestión, la creación de la Junta Nacional de Salud como órgano de dirección), de atención (constituyendo redes integradas de atención, longitudinalidad, coordinación de los servicios, énfasis en el Primer Nivel de Atención) y de financiamiento (aporte en función de los ingresos y con cobertura al grupo familiar, recursos del Fondo Nacional de Salud volcados a un fondo mancomunado y solidario). Esto se constituye como un cambio paradigmático que acompaña a las variaciones históricas en las concepciones políticas en salud, contribuyendo a establecer la protección social universal como un derecho humano, dejando atrás un modelo tendiente al acceso de acuerdo a la capacidad de pago, e intentando revertir tendencias actuales a nivel global tales como el hospitalocentrismo, la mercantilización de la atención y la fragmentación del sistema de salud (5).
A modo de conclusión, resulta innegable que la salud y la política, en los términos definidos anteriormente, poseen un indisoluble vínculo apreciable tanto a nivel individual en la definición de los principios y valores aplicados al ejercicio de la profesión, así como en la organización de los sistemas de salud, constituyendo un campo de lucha paradigmática que al igual que en otros aspectos del mundo social, reflejan la preponderancia de determinados principios, intereses y concepciones ideológicas sobre otros, que son indudablemente componentes de la vida política entendida como el espacio de definición de los aspectos que hacen a la vida colectiva.
- – Luis guerrero y Aníbal León. Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica. FeRMentUM Mérida – Venezuela – ISSN 0798-3069 – año 18 – Nº 53 – septiembre – diciembre 2008 – 610-633
- – Jaime Breihl. La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva). Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2013; 31(Supl 1): S13-S27.
- – Esther Fragoso Fernández. Concepto de Política y Vida Cotidiana. Xihmai, ISSN-e 1870-6703, Vol. 1, Nº. 1, 2006
- – Facultad de Medicina. Perfíl del médico. Grupo Misión y Perfil por Competencias. 2006
- – Alicia Guerra, Silvia Mora, Rosemary Carrillo. Sistema Nacional Integrado de Salud. Intendencia de Montevideo. 2019