Formulario solicitud de afiliación • SMU

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1 Datos personales

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Apellidos *

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Fecha de Graduado

Especialidad

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Ciudad *

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e-mail *

Por favor ingrese el número de su tarjeta (16 dígitos) y el nombre del titular de la misma

Nombre titular *

Debe ingresar el nombre tal cual figura en la tarjeta

Número de la tarjeta *

Debe ingresar su número de tarjeta de crédito

Mes de vencimiento *

Debe ingresar el mes de la fecha de vencimiento de su tarjeta

Año de vencimiento *

Debe ingresar el año de la fecha de vencimiento de su tarjeta

El titular de la tarjeta es otra persona

Por favor ingrese el número de funcionario de ASSE o técnico del CASMU

Nº funcionario/técnico *

Debe ingresar el número de funcionario o técnico

Por favor indicá los motivos por los que deseas incorporarte a los cuadros sociales del SMU *

DECLARACIÓN JURADA. Declaro bajo juramento:

Conocer y aceptar el contenido de los Estatutos y Resoluciones que rigen al Sindicato Médico del Uruguay.
Contar con autorización legal para el ejercicio de la profesión médica o estar inscripto en el cuarto año de estudio de Facultad de Medicina.
Y asimismo conocer las responsabilidades que emergen de la Declaración Jurada (art. 239 del Código Penal) La dirección de correo electrónico que constituyo se considerará válida para todas las notificaciones personales que correspondiere realizar.
Art. 239 del Código Penal: “(Falsificación ideológica por un particular) El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión".