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Equidad, Salud y Derechos Humanos

Bioética: Se precisan debates para amanecer

El Simposio Equidad, Salud y Derechos Humanos, realizado en Montevideo entre el 20 y 22 de abril, sembró muchas preguntas. ¿Para qué sirve la bioética?, interrogó el Dr. Christian Byk al concluirlo. «Este es un dilema que espero que siga planteado en el marco de las instituciones normales de un país. No se puede transformar en una biocracia, en un debate de expertos. Por eso escogí seguir formulando preguntas.»

por Ana Marta Martínez

Las entidades coorganizadoras fueron la embajada de Francia, la Asociación Internacional de Ética y Ciencia, el Sindicato Médico del Uruguay y la Universidad Católica del Uruguay. En el acto de apertura, que tuvo lugar el 20 de abril en la sede del SMU, el Dr. Juan Carlos Macedo, presidente del Sindicato, expresó la enorme satisfacción y el honor que representaba recibir a la prestigiosa delegación.

En su breve discurso, Macedo dijo que la definición de salud de la OMS «completo estado de bienestar biopsicosocial, se muestra imprecisa, o tal vez alejada de la realidad de un médico general que ejerce en una comunidad pequeña, culturalmente distanciada de los centros; y que no hay un nexo claro entre esta y el día de ese médico. Pero hace muy poco, leyendo sobre el desarrollo y la destrucción de la Biblioteca de Alejandría, encuentro que ahí el Antíaco de Escalón, un primer filósofo alejandrino, seguidor de Aristóteles en ética, adhiere al concepto de bien supremo y dice que este consistía en alcanzar un acuerdo total con la naturaleza mediante el espíritu, el cuerpo y la vida. Las similitudes entre las dos definiciones podrían hacernos suponer que son genéticas. Y acá sí, el concepto de salud tal como lo hemos divulgado, para mí un médico general, se hace transitable, desde el origen, porque parte de la ética». El martes a primera hora en el Aula Magna de la Universidad Católica se dieron cita expositores de primer nivel de Francia, Argentina y Uruguay, quienes debatieron sobre diferentes temas. La jornada inicial se centró en el tema de la equidad en el acceso a las prestaciones de salud. De esta primera jornada resumiremos las exposiciones de la Sra. C. Thayer, de la Dirección de Hospitales del Ministerio de Salud de Francia y del Dr. Omar França, director del Instituto de Ética y Bioética de la Universidad Católica.

Tendencias actuales en Francia y Europa

«Oferta y demanda de servicios de salud: ¿Es la salud una empresa o un servicio público?», fue la primera sesión. Thayer comenzó por analizar el mercado de salud, «que a la luz de las experiencias europeas veremos que no es un verdadero mercado». Enumeró algunas características del sistema de salud francés: * El envejecimiento de la población trae aparejado un mayor consumo de los servicios de salud y esto deriva en problemas de financiamiento. * El aumento de la morbilidad, es decir el crecimiento de las enfermedades crónicas en detrimento de las agudas. Estas enfermedades son las que requieren de una atención continua para la readaptación. También ha habido un aumento de enfermedades infecciosas y de las derivadas del tabaco, alcohol y drogas. * El desarrollo de alta tecnología, tecnología de la comunicación y de cuidados intensivos, donde hay fuertes presiones comerciales. * Las expectativas crecientes de los consumidores. Estos están muy conscientes de su papel de financiadores y se han vuelto muy exigentes respecto a la calidad de las prestaciones. Un enfermo más informado quiere un hospital mejor y rechaza las listas de espera. * El desempleo aumenta las dificultades de financiación.

«La tarea es desarrollar una estrategia para reducir las desigualdades de la salud porque de otra forma se refuerza la precariedad o marginalidad de los individuos más perjudicados socialmente», resumió Thayer. «La definición de salud está ligada a la ausencia de enfermedad pero la de la OMS es más amplia. No sólo la falta de enfermedad sino un sentirse bien, una percepción de la salud que no es la misma en todos los países. Los estados europeos se plantearon restringir el gasto, mejorar la relación costo-eficacia y garantizar el acceso igualitario», afirmó. «¿Cuál es la tasa de crecimiento, de gasto porcentual de PBI para la salud, y en qué medida se puede preservar el fondo de solidaridad? -se preguntó Thayer-. ¿Cómo asegurar un volumen de servicios suficiente y de calidad adecuada? ¿Cómo hacer aceptable el racionamiento?» «En los Países Bajos hubo un debate público nacional sobre cuál era el paquete básico mínimo que podría ofrecerse. Los aspectos estéticos entrarían en el ámbito individual y no podrían tener derechos ilimitados en la salud. Pero luego de un tiempo fueron rechazados por la gente y por los médicos. También en Suecia fueron rechazados. La gente no quería oír hablar de un racionamiento de salud. El impacto de este enfoque de mercado en la salud favoreció al sistema privado pero no por mucho tiempo», dijo. Afirmó que el médico es quien controla el desarrollo del paciente y se lo debe asociar a la administración hospitalaria. Thayer analizó las características diferentes que tiene el mercado de la salud respecto a otros mercados: «El que paga no siempre es quien recibe el servicio. Quien hace el diagnóstico no siempre da la prestación. Hay más interés por la calidad de atención respecto al precio que en otros mercados donde el precio manda más. La demanda de salud es imprevisible y los costos son elevados, y esto tiende a crecer en la etapa de la jubilación. Existe una asimetría de información y poder limitado de toma de decisión del paciente. El médico es visto por el paciente como un agente que va a actuar en defensa de sus intereses. Pero está demostrado que si se paga por acto médico aumentan los actos y si hay un salario la tendencia es a desembarazarse del paciente». «De todo esto surge -concluyó Thayer- que la reglamentación es muy importante para proteger al paciente y garantizar la equidad del sistema. El sistema de mercado de salud necesita una regulación importante, requiere un sistema de información y el costo administrativo es muy alto».

La salud: ¿Un derecho para todos?

«La salud: ¿Un derecho para todos?», fue el título de la segunda sesión del Simposio. Sobre la puesta en práctica del derecho individual a la salud: responsabilidad social y responsabilidad del individuo, disertó Omar França. Comenzó relatando el periplo de un paciente que se quejaba de las tres largas horas que debía esperar para luego tener una consulta de no más de tres minutos con el médico. La falta de explicaciones con que el médico lo despachaba y muchas otras cosas. Luego de la anécdota, França explicó que se trataba de un usuario japonés, que tenía el sistema de salud más eficiente del mundo, con un gasto de 6% del PBI y con la esperanza de vida más alta del mundo. França discriminó posibles definiciones del derecho a la salud y las consecuencias prácticas de estas: «El derecho a la salud, como el derecho a recibir la atención sanitaria que se necesita, es el concepto que naturalmente existe en la relación médico-paciente a nivel individual. Aplicado al Estado este concepto lo obligaría a pagar tanto como fuera necesario para atender las necesidades de salud de la población. Además que en este no se considera la escasez de los recursos y no permite hacer una discriminación sobre los servicios que el Estado está obligado a brindar y cuáles, en vista de la escasez de recursos, podría no brindar». El derecho a la salud como el derecho de todos los ciudadanos al usufructo de los servicios de salud disponibles en un sistema de salud dado fue el tema que França consideró en segundo término. Este concepto, continuó, es el que aplica el Fondo Nacional de Recursos (FNR), con el cual se practica una «equidad procedimental». «No se preocupa de la valoración extrasistémica de cuánto o cómo gasta el FNR ni de la eficacia de esos gastos, haciendo un seguimiento de los pacientes. Tampoco permite hacer un planteo de macrobioética, se trata de una lógica intrasistémica. Sólo permite garantizar la equidad en el sentido del acceso a los servicios de salud. Al FNR se le otorga un monto de recursos equivalente a 70% del presupuesto de que disponde el MSP para atender los 59 hospitales del país. Y tiende a incrementarse, llegará el día en que sea equivalente a lo que gasta el MSP.» Se discrimina entre alta y baja tecnología, es decir si es cubierto o no por el FNR, «con un criterio económico no ético», afirmó. La definición que França consideró más adecuada fue la del derecho a la salud como el derecho a la cobertura de las necesidades sanitarias básicas. Cabe al Estado garantizar el derecho a la salud de todos los medios y servicios médicos técnicamente disponibles en un determinado tiempo. Definiendo por necesidades sanitarias básicas aquellas que tienen que ver con recobrar la funcionalidad normal y típica de la especie para una edad determinada. «Un individuo con miopía no tiene la funcionalidad básica de la especie, pero ponerse lentes de contacto de colores no puede ser catalogado como una necesidad básica. El concepto de equidad implícito en esta definición es la obligatoriedad por parte del Estado de proporcionar un mínimo básico decente de servicios sanitarios para toda la sociedad», ejemplificó. De esta posición deriva que el acceso a la asistencia sanitaria es equitativa si y solo si no hay barreras de información que eviten que todos los ciudadanos accedan a un mínimo básico decente. Sólo luego de cubierto este mínimo básico decente se podría reclamar que cubriera otros niveles de atención. De esta manera, continuó França, todos los ciudadanos tienen el deber de financiar este sistema nacional de atención para que esta contribución no sólo sea progresivamente mayor en aporte económico a medida que suba la renta personal a nivel porcentual y que los de menores recursos directamente sean exonerados. A continuación França clasificó en cuatro escalones los distintos niveles de prioridades para asignar recursos en salud, comenzando por el nivel mínimo básico decente: «El primer escalón, de atención vital inmediata, es el acceso rápido al auxilio cuando hay riesgo de vida. Esto implicaría disponer de unidades móviles en el interior y la capital dependientes de los organismos del Estado y de centros de emergencia completamente equipados en medios técnicos y humanos. Estimo que este primer escalón debería ser cubierto por el actual FNR o un sistema equivalente. Es decir, que deberían priorizarse aquellas tecnologías que protegen en forma mediata o inmediata la vida y excluir los tratamientos que no se relacionan directamente con el mantenimiento de la vida». «El escalón dos -prosiguió- sólo comprendería aquellos procedimientos de prevención, diagnóstico y tratamiento que de no realizarse o de suprimirse llevarían a la persona mediata o inmediatamente al riesgo de muerte». «Sólo si se aseguran a todos los ciudadanos los escalones uno y dos, se debería cubrir el escalón tres, donde no hay riesgo inmediato de vida, y está destinado a prevenir, curar y rehabilitar enfermedades. En el escalón tres deberían ser incluidos aquellos medios de prevención, diagnóstico y tratamiento comprobadamente eficaces para una patología dada, como también la atención odontológica y psiquiátrica.» «El cuarto escalón, habiendo asegurado los anteriores, debería englobar los servicios de alta tecnología médica que no se relacionan con la vida o la muerte sino con la calidad de vida, y cuyo empleo o tratamiento es en el largo plazo más económico para una patología dada.» França consideró que hoy desde el punto de vista de urgencia médica muchos de los pacientes con riesgo de vida que no están inmediatamente atendidos en todos los puntos del país tienen los mismos derechos que muchos de los pacientes financiados por el FNR y se preguntó hasta cuándo vamos a considerar algunas técnicas como de alta tecnología y cuándo comenzaríamos a considerarlas tecnología estándar: «Estas son preguntas que deberán ser respondidas luego de una discusión desapasionada y ecuánime, de lo contrario el problema pronto nos sobrepasará».