Curso de Formación Sindical

Área Pública

I Principales hitos históricos

1. Introducción

Como se dijo antes, es imprescindible para una comprensión del actual sistema de salud que el país se dio, abordar los antecedentes históricos que no sólo dan razón de la actual forma de organización de los servicios de salud, sino que incluso han incidido en nuestra concepción sobre salud y enfermedad1, constituyendo un verdadero elemento cultural distintivo del Uruguay.

En una primera etapa de nuestro itinerario, daremos una simple noticia de los institutos y organizaciones del sector, para detenernos más detalladamente en aquellos que tuvieron una mayor significación o en los más cercanos en el tiempo.

2- Montevideo: plaza fuerte

En el proceso fundacional de Montevideo, existe un objetivo militar de la corona española como elemento de contención ante los intentos portugueses de conquistar la Banda Oriental. En ese contexto, en el cual la principal fuerza de trabajo estaba constituida por las tropas, los primeros centros de asistencia y los primeros médicos de Montevideo estaban destinados a la atención del personal militar. Así, en 1768 existían tres hospitales militares2, mientras que el primer hospital para la población civil recién se fundó veinte años más tarde.

Cuando más adelante en el tiempo, como se verá, los hospitales fueron controlados por una Comisión creada con ese fin, los hospitales militares permanecieron fuera de su jurisdicción, formalizándose así una separación entre la asistencia a la población civil y militar que se mantiene hasta nuestros días, siendo esta la primera comprobación de cómo las realidades actuales se explican a partir de hechos que, en este caso, se remontan al mismo proceso fundacional, como anunciábamos en la Introducción.

3- Etapa colonial

3.1- Atención de los pobres

En 1788 se crea el primer Hospital civil del país con la colaboración de la "Hermandad de la Caridad" y el Cabildo de Montevideo, en un edificio que éste último mandó construir y entregó en uso y propiedad a la Hermandad con la obligación de recibir "a todos los enfermos pobres... para la atención de indigentes, extranjeros sin domicilio, esclavos, dementes y niños abandonados"3.

La prestación de salud no existía como tal y su función fue más cuidar que curar a los enfermos, combinándose en dosis diversas religión con ciencia médica. El rol del médico consistía en pasar revista entre los enfermos y administrar tratamientos, con un papel secundario en la administración, definición de tareas y responsabilidades para la "curación"4.

3.2- Atención de la población con algún nivel de recursos económicos

Este sector de la escasa población colonial de entonces -situación que se mantendría incambiada en términos generales por más de cien años- recibía su prestación de salud concurriendo a las consultas particulares ofrecidas por los médicos y "boticarios".

4- Etapa de la conformación como Nación

Jurada la Constitución y constituidos los órganos de gobierno, en materia de prestación de salud, durante las primeras décadas conviven las instituciones y normas vigentes del período anterior con las de la nueva institucionalidad.

4.1- Consejo de Higiene Pública

En 1830 se crea este organismo, siendo el primer antecedente estatal creando un mecanismo de regulación y control del sistema sanitario.

4.2- Junta de Higiene Pública

En 1836 es creada esta Junta, con el fin de realizar la vacunación antivariólica y el control de la epidemia de escarlatina de ese mismo año. Es el primer intento del naciente estado uruguayo en realizar una política preventiva en materia de salud.

4.3- Comisión de Caridad y Beneficencia Pública

Mientras tanto el Hospital de Caridad, fundado en 1788 seguía funcionando, con dirección y administración de personas no médicas y estando a cargo de la Junta Económico-Administrativa.

No resisto la tentación de relatar acá la transcripción que hace Barrán de las palabras del no médico Juan Ramón Gómez, Director del Hospital en 1858, refiriéndose a los médicos, que estaban a cargo de las salas y quienes eran tratados como meros empleados subordinados y a los que debía exigírseles "la puntualidad en la visita, el espíritu uniforme y regular, para darle al servicio aquella precisión... que demanda la vida del enfermo". Por desgracia, añadía, como son "mezquinamente retribuidos... no se les puede exigir toda la contracción requerida" 5.

En 1886, a casi cien años de la fundación del primer hospital, se crea la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública, con el cometido de supervisar la multiplicidad de establecimientos de distinta naturaleza, fundamentalmente por iniciativas de carácter religioso, vinculados a la salud, que se habían ido creando en Montevideo y el interior.

4.4- Surge el mutualismo: atención médica de los asalariados

Este punto será tratado con mayor detenimiento en el capítulo correspondiente al Área Privada, no obstante por su relevancia, es necesario solamente mencionarlo en esta evolución que estamos siguiendo. En efecto, a partir de mediados del siglo pasado, a iniciativa de grupos de inmigrantes comienzan a surgir instituciones que entre otras cosas, y como elemento marginal, pretenden cubrir las necesidades asistenciales de los grupos de extranjeros llegados al país. Más tarde, comenzarán a surgir instituciones que tienen el mismo objeto, pero no vinculadas a sectores de inmigrantes. Así se fundan la Asociación Española de Socorros Mutuos (1853), Sociedad Francesa (1854), Sociedad Italiana (1866), Asociación Fraternidad de Asistencia y Previsión Social (1866), Circolo Napolitano (1880); Círculo Católico de Obreros (1885), Fraternal Unida (1889).

La explicación social y económica de estas instituciones responde fundamentalmente a la necesidad de buscar cobertura de salud a un grupo de la población que no estaba en condiciones de acceder a la atención médica particular y que, simultáneamente, tenía aspiraciones superiores a la atención brindada en los hospitales destinados a los "pobres y menesterosos". Estas instituciones constituirán a lo largo de la historia y hasta nuestros días, una característica particular de la forma de prestación de salud en nuestro país que será analizado más adelante.

4.5- Consejo Nacional de Higiene Pública

La Junta de Higiene Pública creada en 1836 con fines preventivos (cf. 4.2), se transforma en 1895 en este Consejo, por Ley 2.408 de 31 de octubre de 1895, a partir de un proyecto presentado tres años antes. Recoge dos aspectos complementarios, uno de índole cultural, referido a la importancia creciente del saber médico6 y el otro vinculado a un aspecto epidemiológico, a fin de controlar las enfermedades infectocontagiosas de la época.

Dicho organismo dependía del Ministerio de Gobierno, estaba integrado por veintitrés miembros distribuidos así: dieciséis de ellos eran honorarios, con voz y sin voto y representaban a distintos organismos de gobierno, y siete miembros médicos, con voz y voto que ejercían cargos ejecutivos y tenían poder de decisión. Este Consejo tenía facultades directas en Montevideo, y en el ámbito nacional, supervisaba los Consejos departamentales. Estos últimos tenían una integración similar al Consejo Nacional, teniendo representación de los vecinos.

Las competencias del Consejo Nacional eran amplias: tenía el control del ejercicio de las profesiones médica y farmacéutica, de las vacunas, de las enfermedades infectocontagiosas y la profilaxis de la prostitución.

En los hechos y de acuerdo a su norma de creación, existía una gran dependencia de los Consejos departamentales respecto del Consejo Nacional, siendo éste el comienzo de un centralismo montevideano, que a pesar de algunos intentos realizados en los últimos tiempos, se mantiene hasta nuestros días en el hoy Ministerio de Salud Pública.

Por Ley del 2 de mayo de 1910 se sustituyeron los Consejos Departamentales de Higiene por Inspectores Departamentales, pasando del órgano colegiado al unipersonal (constituyendo el antecedente de los actuales Directores Departamentales de Salud). Dichos cargos eran desempeñados por médicos, designados por el Consejo Nacional y con un grado mayor de autonomía que los Consejos departamentales, teniendo funciones de inspección, control de enfermedades infectocontagiosas y asistencia. Los cargos eran rentados y tenían la obligación de asistir gratuitamente a los "menesterosos" residentes en la planta urbana. En los años siguientes de la década se da difusión de esta última disposición entre las clases populares rurales y urbanas del interior, siendo una gran novedad que el médico los atendía sin cobrarles.7

Una característica a destacar especialmente es la integración de órganos colegiados extremadamente amplios en la salud, realidad que se mantiene a través del tiempo y hasta nuestros días y que muchas veces conspira contra un funcionamiento fluido (v.g. Fondo Nacional de Recursos; Comisión de Salud Pública, Consejo del Niño de acuerdo a la legislación de Código del Niño de 1934 hoy derogado, etc.)

Por último, hay que mencionar que las actuales Comisiones de Apoyo de A.S.S.E. y de las distintas Unidades Ejecutoras, encuentran sus antecedentes más remotos, en estos institutos que estamos reseñando, constituyendo parte de nuestro acervo cultural, la amplia participación de la comunidad en el quehacer sanitario.

5- Etapa de la consolidación del Estado

5.1- Liga Uruguaya contra la Tuberculosis

En 1902 nace este instituto con aportes estatales y privados con un objetivo preventivo: evitar la propagación de la tuberculosis, y otro curativo - asistencial: ayudar económicamente a los afectados por la enfermedad. En enero de 1913 queda en los hechos en manos de la Asistencia Pública.

En 1921 cuenta con cuatro dispensarios en Montevideo y en el interior con dieciséis, y dos sanatorios. En 1926 se agregan dos dispensarios más en el interior, completándose así su presencia en las dieciocho capitales departamentales.

Esta es la primera institución que reúne en un solo organismo las faces preventivas y asistenciales, aunque respecto a una enfermedad determinada.

5.2- Consejo de Asistencia Pública Nacional

En 1910, la Comisión de Caridad y Beneficencia (cf. 4.3) encargada de administrar los establecimientos existentes fue sustituido por el Consejo de Asistencia Pública. La Comisión había realizado su gestión, por medio de la delegación de funciones, fundamentalmente en instituciones religiosas. En el proceso de laicización que vive el país por esa época, se constituye un órgano que atienda directamente la prestación de salud en el ámbito asistencial por el Estado, sin su delegación en terceros.

Como surge desde el mismo nombre de los órganos (creado y derogado), la asistencia pasa a ser una responsabilidad estatal y no el fruto de una actitud caritativa, siendo éste un cambio cualitativo de enorme importancia para el sector.

El Consejo estaba integrado por veintiún miembros (nótese como se repite la constitución de órganos colegiados exageradamente numerosos), representantes de diversos organismos públicos y siete designados directamente por el Poder Ejecutivo, quienes eran los únicos que tenían derecho a voto. De este Consejo dependía la Dirección General, órgano con funciones fundamentalmente ejecutivas y de la que, a su vez, dependían delegados en el ámbito departamental.

Se establece la atención domiciliaria y prevé el sistema de concurso para los cargos técnicos.

La integración del Consejo se modificó por Decreto de 20 de junio de 1917, reduciéndose su número a diez integrantes según el siguiente detalle: el Director General, que lo presidía; un representante por la Facultad de Medicina; un representante por los técnicos y los siete restantes designados por el Poder Ejecutivo.

5.3- Constitución de 1917

Esta reforma constitucional incorpora a nuestro régimen jurídico un instrumento, la posibilidad de la creación de Entes Autónomos (artículo 100), que tiene en nuestro país una particular relevancia.

En el mismo se establecen algunos organismos que pasarían a tener ese carácter, entre los cuales se incluye al Consejo de Higiene y al Consejo de Asistencia Pública. A partir de ese momento y por norma de rango constitucional, ambos organismos, el primero con un enfoque fundamentalmente preventivo y el segundo, fundamentalmente asistencial, se constituyen como dos órganos distintos, con una gran autonomía del Poder Ejecutivo en su gestión. La existencia de dos entes autónomos vinculados a la salud, deriva de su origen distinto, como sucesores de otros organismos con funciones diferenciadas, pero también revela la desigual importancia que quienes ejercían el gobierno le asignan a las funciones preventivas y asistenciales en los distintos momentos históricos8.

La unificación de ambos órganos y de las ramas curativa y preventiva, recién se dará en 1934 con la creación del Ministerio de Salud Pública, del cual los Consejos estudiados son sus antecedentes inmediatos.

5.4- El crecimiento explosivo de la Asistencia Pública

Como se dijo el primer hospital civil fue fundado en 1788 y fue único hasta el año 1860 en que se habilitó la quinta de Vilardebó para los enfermos mentales.

Pero desde fines del siglo XIX hasta 1930 hay un crecimiento como nunca se había dado ni se dio con posterioridad en el número de hospitales. En 1899 aparece el "Fermín Ferreira"; en 1908 el "Pereira Rosell" destinado a niños; en 1913 el "Refugio de Embarazadas"; en 1914 la "Escuela de Nurses", que también recibía enfermos; en 1915 la "Maternidad"; en 1922 el "Pasteur"; en 1927 el "Pedro Visca"; en 1928 la "Colonia de Convalecientes Saint Bois", y en 1930 la "Casa Maternal" y los Sanatorios "Antituberculosos" Nos. 1 y 2, sin considerar al Hospital Militar.

En el interior, según la estadística1, en 1889 existían hospitales en Paysandú y San José. En 1894 se incorpora el de Mercedes; en 1896, Fray Bentos; en 1898, Rocha; 1904, Minas; 1909, Rosario; 1910, Flores; 1911, Salto, Florida, Tacuarembó y Melo; en 1912 la Colonia de Alienados de Santa Lucía y el Hospital de Treinta y Tres; en 1914, dos asilos en Fray Bentos y una sala de asistencia en Canelones; en 1915, San Carlos y el hospital de Paysandú "Galán y Rocha"; en 1920, San Gregorio de Polanco, Pando, Tala, San Ramón, Bella Unión, Sarandí Grande, Pirarajá, Pan de Azúcar, Minas de Corrales y Lascano; en 1929, Libertad; y en 1930, un asilo en Salto.

Como consecuencia de esto se multiplicó por diez el número de enfermos atendidos en los hospitales y asilos del Estado en forma anual entre los años 1882 (4.162 pacientes) y 1930 (42.240 pacientes) en el departamento de Montevideo. Y en el interior, el crecimiento fue mucho mayor, aumentando de 523 pacientes atendidos en 1889 a 29.646 en 1930, multiplicándose por cincuenta y seis los pacientes atendidos en el interior del país entre esos años9.

5.5- Constitución de 1934

Esta reforma constitucional incorpora en su artículo 43 el siguiente texto:

"El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país.

Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes".

Dicho texto, sin modificaciones en su redacción y como artículo 44, pasó en las siguientes reformas constitucionales siendo el vigente actualmente.

Un dato curioso a destacar es que la reforma constitucional que incorpora el presente artículo se da en un proceso de ruptura institucional, lo que también sucede con las normas jurídicas más importantes para el sector, a saber: Decreto Ley 9.202, Ley Orgánica de Salud Pública; Decreto Ley 10.384 que regula las instituciones de asistencia médica colectiva; Decreto Ley 14.897 por el que se crea el Fondo Nacional de Recursos, y Decreto Ley 15.181 que regula el sub sector privado.

5.6- Ministerio de Salud Pública - Ley Orgánica de Salud Pública

5.6.1- Antecedentes

El crecimiento de los centros hospitalarios en todo el país (cf. 5.4), llevó a que el desempeño asistencial (Consejo de Asistencia Pública Nacional) tuviera un papel predominante respecto a la actividad preventiva a cargo del Consejo de Higiene. Esto se manifiesta en las partidas presupuestales existentes para cada uno de los institutos, en efecto, mientras el presupuesto de Asistencia Pública ascendía a $ 9:000.000 en el año 1926, el Consejo de Higiene tenía asignado $ 150.000 en el mismo año10.

Se comenzó a percibir entre ambos organismos cierta discoordinación y superposición de funciones. Por otra parte, la existencia de otras instituciones públicas vinculadas a la salud (Liga Uruguaya contra la Tuberculosis, Inspección Sanitaria de Prostitución, Cuerpo Médico Escolar, e Instituto Profiláctico de la Sífilis), en distintos niveles dentro del aparato estatal, hacía más compleja y atomizada las prestaciones brindadas por el Estado.

5.6.2- Búsquedas de solución: Consejo de Salud Pública

Ante la situación reseñada, se buscan alternativas que unifiquen las prestaciones brindadas por el Estado. El primero de los proyectos es elaborado por el Dr. Joaquín Salterain en 1921, en el que se plantea la fusión del Consejo de Asistencia Pública Nacional y de Higiene creando el Ministerio de Salud Pública.

Se suceden distintos proyectos con distintas características y sin éxito, hasta que finalmente se aprueba la Ley 8.766 de 10 de octubre de 1931 por la que se crea el Consejo de Salud Pública, a partir de la fusión de los mencionados Consejos y el Instituto Profiláctico de la Sífilis.

El Consejo creado estaría integrado por siete miembros, designados en forma proporcional a la cantidad de votos de cada lema (Ley 8.765), no requiriéndose el título de médico para ocuparlos.

El acento continuó siendo en el aspecto asistencial en perjuicio de las políticas preventivas, más allá de las declaraciones.

5.6.3- El Ministerio sin Cartera

El 31 de marzo de 1933 se da el golpe de Estado del presidente Gabriel Terra. El 5 de setiembre de ese mismo año por la vía de un Decreto, el Poder Ejecutivo crea la figura de Ministros sin Cartera, entre los que incluye el Ministro de Salud Pública con funciones de reajuste administrativo, financiero y social de los servicios.

Trece días después de este nombramiento, el Decreto Ley 9.098 otorga un nuevo presupuesto a Salud Pública que reduce en un doce por ciento el existente, fijado en febrero del mismo año bajo el régimen institucional, facultando al cobro de servicios que prestaba Salud Pública a alguno de sus beneficiarios.

5.6.4- Ley Orgánica de Salud Pública

El 12 de enero de 1934, el Presidente de facto Gabriel Terra y el Ministro de Salud Pública, Dr. Eduardo Blanco Acevedo, promulgan el Decreto Ley 9.202.

En sus cuarenta y cinco artículos divididos en siete capítulos, se afirma que "compete al Poder Ejecutivo por intermedio de su Ministerio de Salud Pública, la organización y dirección de los servicios de Asistencia e Higiene" (art. 1º).

Después de definir los cometidos del Ministerio en materia de Higiene (art. 2º) y de asistencia (art. 3º), establece en el artículo 7º, una disposición que habilita a cobrar sus servicios, con la sola excepción de los casos de notoria pobreza:

"Los servicios de asistencia prestados por el Estado, cuando fueran solicitados por los interesados o impuestos por la autoridad sanitaria, obligarán a la compensación pecuniaria de quien reciba los beneficios o de las personas obligadas a prestarlos en razón de parentesco, en proporción a su estado de fortuna. Únicamente serán gratuitos, en los casos de pobreza notoria..."

El capítulo segundo refiere a la "Sanidad Marítima, Aérea y de Fronteras" y el capítulo tercero a la "Policía de la Medicina y Profesiones derivadas". Respecto a su función de policía de la salud, se le compete al Ministerio llevar un registro en el que se inscriban los títulos habilitantes de las profesiones vinculadas, no pudiendo ejercerse las mismas sin dicho requisito (art. 13º). Asimismo corresponde al Ministerio la reglamentación y vigilancia del ejercicio de estas profesiones (art. 14º)

En el mismo artículo 14 se le confiere la potestad de "reglamentar y vigilar el funcionamiento de las instituciones privadas de asistencia de las sociedades mutualistas y de las instituciones de carácter científico y gremial cuando se refiere a las profesiones mencionadas en este capítulo".

También se le confieren facultades policiales en materia de alimentos, drogas y medicamentos (Capítulo IV) y de la Prostitución y vicios sociales (Capítulo V).

En el Capítulo VI se instituye la Comisión de Salud Pública, presidida por el Ministro e integrada por quince miembros honorarios designados por el Poder Ejecutivo, en la misma proporción que la integración de los Entes Autónomos. Sus cometidos son: dictaminar sobre "cuestiones técnicas y administrativas relacionadas con la Asistencia e Higiene" y proponer ordenanzas de carácter sanitario (art. 25º); asimismo es "Tribunal disciplinario (para) juzgar y reprimir las faltas cometidas por los médicos" (art. 26º).

Por último, el Capítulo VII, refiere a los funcionarios de Salud Pública, a los que distingue en tres categorías: personal técnico, administrativo y secundario especializado (art. 34º)

Define al personal técnico como "aquel para cuyo ejercicio necesita el aspirante poseer un título universitario" (art. 35º), y en el mismo artículo se establece:

"El ingreso a un cargo técnico por vacancia de éste se realizará mediante concurso de oposición entre los aspirantes"

A su vez, el artículo 37 establece:

"El ascenso dentro de esta categoría, se realizará mediante concurso de méritos o de oposición entre los funcionarios que aspiren al ascenso".

La Ley impone al Ministro que "no admitirá de ninguna manera el ingreso a un cargo de la Administración Sanitaria de cualquier naturaleza que sea, si no es con sujeción a los principios contenidos en los artículos de esta ley" (art. 42º)

5.6.5- Breves consideraciones

Si bien la Ley es técnicamente defectuosa y desordenada, se incluyen algunos elementos que son novedosos en la normativa vigente hasta el momento. A título de ejemplo corresponde destacar: se le atribuye al Ministerio, además de las prestaciones asistenciales y en materia preventiva, uniendo ambas ramas en forma definitiva, facultades de contralor, fiscalización y sanción respecto de las profesiones vinculadas a la salud, así como respecto a las instituciones, aún las de carácter privado, que prestan servicios de salud. También se fija un mecanismo de ingresos y ascensos del personal técnico en las dependencias del Ministerio mediante concursos. Se prescinde de la definición clásica que la Salud Pública es para los "pobres y menesterosos", incorporando un mecanismo de pagos "en proporción a su estado de fortuna" y asegurando la asistencia gratuita "en los casos de pobreza notoria".

Algunos aspectos negativos que corresponde señalar son: la integración política, con rigurosa cuotificación partidaria, y no técnica de la Comisión de Salud Pública, teniendo entre sus facultades precisamente la de fiscalizar a los técnicos. En segundo lugar, además del saludable control a las profesiones vinculadas a la salud y las "sociedades mutualistas", se incluye en ese control también a las sociedades científicas y gremiales profesionales, correspondiéndole "reglamentar y vigilar el funcionamiento" de las mismas, lo cual es absolutamente inadmisible y podría afirmarse que con ella se violan disposiciones constitucionales.

5.7- Programa de Salud Pública Rural

El Poder Ejecutivo por Resolución de 12 de noviembre de 1957, autoriza al Ministerio de Salud Pública y Consejo Central de Asignaciones Familiares a la suscripción de un convenio que permita llevar adelante el Programa mencionado.

Los beneficiarios serían los mismos de Asignaciones Familiares situados en el área rural, con financiación a cargo del Consejo Central, el que se obligaba a realizar las instalaciones en los lugares donde el Ministerio no tuviera cobertura. Éste último asumía los gastos de su funcionamiento y le correspondía la dirección técnico - administrativa y la prestación de los servicios. La cobertura prevista era el control prenatal, atención del parto, controles del recién nacido y puerperio de la madre.

El presente es un buen ejemplo de coordinación de servicios entre dos órganos del Estado, con un fuerte acento en el aspecto preventivo a través de los centros de salud del Ministerio o los centro materno - infantiles del Consejo.

5.8- Centros de Salud

Finalizado el Convenio mencionado precedentemente, el Ministerio por Resolución 121/969 procede a reorganizar los Centros, creando el Departamento de Centros de Salud, dependiente de la División Higiene. Así se centralizan los once centros y catorce subcentros existentes a ese momento, con un acento puesto en la asistencia preventiva.

5.9- Hospital de Clínicas

A mediados de la década del 50 se inaugura el Hospital de Clínicas, proyecto largamente esperado, dependiente de la Facultad de Medicina, para brindar atención de salud en su función de Hospital Escuela, siendo el más grande del país (664 camas).

En principio debían atenderse en él las personas que por su patología, pudieran tener un interés docente o reunir alguna de las siguientes condiciones: asistencia con recursos que sólo el Hospital puede otorgar; interés científico especial; casos en los que por su edad o afección no puedan acceder a seguros voluntarios, o en casos de emergencia. En los hechos funcionó en lo relativo a su admisión de pacientes, en forma abierta, similar a los hospitales del M.S.P. Algunos datos son elocuentes al respecto: en 1991 se realizaron 121.000 consultas externas y 28.000 consultas de emergencia, con un promedio de treinta ingresos diarios para internación y un promedio de estadía de veintiún días.

5.10- Dirección General de la Salud

La Ley de Presupuesto de 1967 crea esta Dirección, dependiente del M.S.P., la que recién es reglamentada en el año 1973 por la Resolución 516/973.

Es la encargada de fijar las políticas de salud y se le encomienda planificar, programar, evaluar y controlar los programas de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. Asimismo debe coordinar las instituciones de formación de recursos humanos para el sector, y adecuar los mismos a las necesidades de los servicios, regular y promover trabajos de investigación a fin que estos se oriente a áreas declaradas prioritarias.

6- Dictadura Militar

6.1- Deterioro de los servicios brindados por el M.S.P.

La pérdida de poder adquisitivo de los asalariados determinó una progresiva migración de afiliados de las IAMC a los servicios asistenciales del Ministerio. Simultáneamente se disminuyeron los recursos presupuestales otorgados al M.S.P., el que entre 1974 y 1982 baja un 33%, mientras el de Sanidad Policial se multiplica once veces y el de Sanidad Militar, por diecinueve11.

Esto determina la imposibilidad de realizar inversiones en el sector público, un sostenido deterioro en las prestaciones para los más necesitados que brinda el Ministerio y una pérdida en términos reales en los salarios que reciben los médicos y funcionarios del M.S.P. igualmente marcada.

6.2- Servicio de Asistencia Externa

Los centros de salud tuvieron un papel protagónico en un sistema de atención primaria ensayado en Montevideo. En 1982 se incorporó al Servicio de Asistencia Externa -creado en 1926 y hasta ese momento encargada sólo de la atención ambulatoria a domicilio-, a los centros y subcentros de salud de la capital, que dependían del Departamento de Centros de Salud (cf. 5.8). Este Departamento fue suprimido, pasando los centros de salud del interior a estar en relación de dependencia con el Hospital departamental, constituyendo este último aspecto, un paso atrás respecto a la política preventiva y de atención del primer nivel que en forma más coordinada se estaba llevando a cabo en el ámbito nacional.

7- Reinstitucionalización democrática

7.1- Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)

7.1.1- Ley 15.903 y algunas reglamentaciones

Reinstalada la democracia, se da un paso significativo en lo que refiere a la atención sanitaria dependiente del Sector Público, aún cuando en los hechos, como se verá, se redujo a los servicios brindados por el M.S.P.

Por la Ley 15.903 de 10 de noviembre de 1987 (artículos 267 y siguientes) se crea la Administración de los Servicios de Salud del Estado (A.S.S.E.), como organismo desconcentrado, dependiente del M.S.P. (art. 267). Está dirigida por un Director General y dos Sub Directores, Administrativo y Técnico, designados por el Poder Ejecutivo, como cargos de particular confianza (art. 268)

Compete a ASSE administrar los establecimientos y servicios de atención médica del Ministerio y coordinar con los establecimientos y servicios de la misma naturaleza de las dependencias y organismos públicos (sin perjuicio de la autonomía administrativa y financiera de éstos) "a fin de evitar la actual superposición de servicios y subutilización de recursos" (art. 269). Debe organizar la atención del primer nivel sobre la base de médicos de familia, los que no son funcionarios públicos, cobran por honorarios y por el sistema de capitación (art. 270).

Las prestaciones de nivel superior "podrán realizarse mediante servicios propios o a través de su encargo a instituciones privadas a su costo..." siempre que se den estas tres condiciones: calidad satisfactoria, sea más económico que prestarlos directamente y estén dentro de las normas y modalidades del M.S.P. (art. 274). Asimismo está facultada "para transferir a los Gobiernos Departamentales, mediante convenio, la administración o el uso de los establecimientos asistenciales propios, en la forma y oportunidad que establezca el Poder Ejecutivo, asimismo podrá convenirse con las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), el uso parcial de sus establecimientos asistenciales..." (art. 275)

La ley establecía la obligación de ASSE de elaborar un proyecto de reglamento orgánico el que debía elevar al M.S.P. en un plazo de ciento ochenta días (art. 271), el mismo se concretó recién dos años después por la Resolución 783/989, en el que se fijaron sus cometidos, facultades y funciones.

La atención del primer nivel basado en los médicos de familia fue implementada a través de la "Unidad Administrativa de Medicina Familiar (UNAMEFA)" que se creó, estableciéndose que estos médicos debían coordinar su acción con los Centros de Salud, dependientes desde 1990 de la "Unidad de Atención Médica Ambulatoria Ex tra Hospitalaria (UAMAEH)", que sucedió al Servicio de Asistencia Externa (Ley 16.170)

7.1.2- Comisiones de Apoyo

Una consideración aparte, por laconsecuencias que tienen en los años posteriores a su regulación, son las Comisiones de Apoyo, reglamentadas por el Decreto 189/990 de 24 de abril de 1990.

Son definidas como "aquel grupo de vecinos de arraigo en la zona de la Unidad Ejecutora, designados por el Ministerio de Salud Pública, (que) colabora con la gestión de la respectiva Unidad" (art. 1)

Sus miembros son designados a propuesta de los "Técnicos de la Unidad", duran tres años en sus funciones, pudiendo ser reelectos, y tienen carácter de honorarios (arts. 2 y 4).

Los fines de las Comisiones de Apoyo están definidos en el artículo 5, que establece: "a) Lograr una mejor atención técnica y material del paciente para lo cual se procurará el afianzamiento y la más satisfactoria vinculación de los Recursos Humanos con la Unidad Ejecutora en que actúan, incluso mediante los incentivos especiales que se considere conveniente aplicar en cada caso; b) Colaborar con la gestión de la Dirección ... en las áreas de Recursos Humanos y Recursos Materiales ...; c) Colaborar... en el seguimiento de proyectos de inversión...; d) Procurar recursos para la Unidad Ejecutora; e) Establecer y ejecutar programas culturales para la difusión de normas sanitarias entre la población; f) Colaborar con la Dirección... en todo aquello que ésta le solicite o que (el M.S.P o el Director General de ASSE) le encomiende" (art. 5)

Su importancia para nuestro trabajo radica en la administración que las Comisiones hacen de los fondos que ASSE les transfiere. Con ellos, están facultadas a contratar personal para cada uno de los servicios respectivos (art. 5 lit. a) como hemos visto. Esto dio lugar a la existencia, desde hace años, de los llamados "médicos incentivados" que serán objeto de estudio posterior (cf. 5.3 cap. II), pero lo mencionamos aquí a los efectos de mantener el orden cronológico de la normativa.

7.1.3- Proyectos no vigentes

En el Mensaje de Ley Presupuestal del año 1995 el Poder Ejecutivo propuso la descentralización de ASSE, lo que no fue aprobado por el Parlamento.

En 1997 fueron aprobados dos Decretos que creaban un marco jurídico de funcionamiento de los hospitales públicos de gestión descentralizada. Los mismos fueron suspendidos en su aplicación por presiones políticas. Estaban inscriptos en la política fijada por la Ley de Reforma del Estado, que tiende a no ofrecer directamente los servicios "no sustantivos" del Estado.

7.1.4- Breves consideraciones

La creación de ASSE supone modificaciones significativas en la organización del Ministerio, estableciendo las bases para comenzar un proceso de descentralización. Su objetivo fue separar en la estructura ministerial, las jerarquías responsables de la promoción y prevención de salud, de las responsables de acciones asistenciales. Esta opción, en los hechos, significó una dificultad en la coordinación de los programas prioritarios de salud definidos en el M.S.P. con las Unidades Ejecutoras dependientes de ASSE.

Tampoco se ha logrado una buena coordinación entre los médicos de familia y UAMAEH.

No obstante la facultad otorgada a ASSE en la ley, no se utilizó la posibilidad de transferir hospitales a las intendencias, en cambio en algunos lugares con la Federación Médica del Interior (FEMI) se acordó la utilización de instalaciones de ASSE por parte de las instituciones de esa Federación.

La existencia de "incentivos" para algunos sectores del personal de ASSE, permitió adecuar sus remuneraciones francamente deterioradas, pero simultáneamente se crearon inequidades con otros médicos "no incentivados", causa de malestar permanente. Por otra parte, esta forma de contratación (por honorarios médicos) no generaba beneficios (licencias, aguinaldo, etc.) y el no estar incluido dentro del régimen general de seguridad social, lo cual fue solucionado por la Resolución del Poder Ejecutivo de 20 de octubre de 1998, por el cual se incorpora este tipo de contratación al régimen de la actividad privada, practicándose los descuentos correspondientes al Banco de Previsión Social y gozar de todos los beneficios correspondientes, con excepción, hasta ahora, de los comprendidos en Salud Mental y Residentes.

7.2- Directores Departamentales de Salud

En la Ley presupuestal de 1995 se crean estos cargos con similares funciones a las del Director General de la Salud en el ámbito de su departamento.

7.3- FISS - FAS

En 1995 el Gobierno suscribe dos préstamos: uno con el Banco Mundial, para financiar el Proyecto de Fortalecimiento Institucional del Sector Salud (FISS) y otro con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para financiar el proyecto denominado Fortalecimiento del Área Social (FAS).

En el primero de los Proyectos nombrados se formuló el Decreto de Descentralización de Hospitales Públicos, suspendido en su aplicación a que referimos antes (cf. 7.1.3).

8- Otras instituciones del Sector Público

8.1- Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas (SSFFAA)

Como se vio en el itinerario histórico que hemos hecho, este servicio, fue cronológicamente el primero en nuestro país (cf. 2)

Actualmente depende del Ministerio de Defensa y presta cobertura al personal en ejercicio de las tres ramas de las Fuerzas Armadas, familiares directos y personal en retiro.

Cuenta con un Hospital de 447 camas además de los servicios existentes en las Unidades Militares y brinda cobertura a unas 220.000 personas12.

8.2- Dirección Nacional de Sanidad Policial

Depende del Ministerio del Interior y presta servicios de salud a sus funcionarios, funcionarios retirados, familiares de los anteriores y pensionistas.

Tiene un hospital inaugurado en 1980, con 70 camas. En el interior presta sus servicios mediante convenio con las IAMC locales para los funcionarios y ex funcionarios y con el M.S.P. para las demás categorías, brindando cobertura a aproximadamente 120.000 personas13.

8.3- Banco de Previsión Social

8.3.1- Prestaciones brindadas por terceros

Desde la década de 1950 se van creando por convenios colectivos Seguros de Enfermedad en distintas ramas de actividad. Los mismos son reunidos en la Administración de los Seguros Sociales por Enfermedad (A.S.S.E.) por el Decreto Ley 14.407 de julio de 1975, que se transforma en Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) a partir del Acta Institucional No. 9, hoy depende del Banco de Previsión Social. Esta cobertura se fue extendiendo en distintas oportunidades, alcanzando en la actualidad, a todas las actividades en relación de dependencia de la actividad privada. La misma se brinda a través de una IAMC elegida libremente por el trabajador y recibe sus servicios sin limitaciones.

8.3.2- Prestaciones brindadas directamente

En 1943 se crea Asignaciones Familiares y da servicios de atención materno - infantil, fundamentalmente preventivos, y atención hospitalaria del parto para las trabajadoras y esposas del trabajador de la actividad privada en relación de dependencia.

En Montevideo cuenta con un sanatorio para la atención del parto y del recién nacido con 59 camas obstétricas y 44 camas pediátricas14, y Centros Materno Infantiles en Montevideo y Canelones para el control y atención de la embarazada y el recién nacido hasta los seis años. En el resto de los departamentos la cobertura se brinda por intermedio de convenios con las IAMC o el M.S.P.

También presta cobertura a los niños hijos de trabajadoras o esposas de trabajadores del sistema, portadores de patologías congénitas incluyendo pesquisa, registro, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

En materia de Medicina Laboral realiza la certificación médica de los trabajadores de la actividad privada y el peritaje de aquellos trabajadores que se amparan en la causal de jubilación por incapacidad.

8.4- Poder Judicial

Tiene a su cargo el Instituto Técnico Forense encargado de realizar los estudios autópsicos y peritajes técnicos.

8.5- Instituto Nacional del Menor (INAME)

La División Salud del Instituto brinda servicios a 27.749 menores abandonados, huérfanos o infractores atendidos por el Instituto, y debe planificar, organizar y asesorar a la Dirección General. Cuenta con los siguientes Departamentos: Pediátrico, Servicios Médicos, Odontológico, Salud Laboral, Salud Mental y Servicios Médicos de Apoyo.

8.6- Administración Nacional de Educación Pública (ANEP)

A través de la División Salud y Bienestar Estudiantil realiza tareas de promoción y prevención, fundamentalmente a nivel escolar.

8.7- Entes Autónomos y Servicios Descentralizados15

Dan cobertura a sus funcionarios, ex funcionarios y en algunos casos familiares, en distintas modalidades que van desde la atención en instalaciones propias, hasta la cobertura mediante el reintegro o pago de la cuota a una IAMC.

8.8- Banco de Seguros del Estado

Cuenta con un sanatorio propio con 160 camas16 y contrata servicios de terceros en el interior. En la normativa sobre el Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, se estableció que los trabajadores asegurados deberían someterse a la asistencia del Banco. Éste creó sus servicios para cumplir los cometidos impuestos por su Ley Orgánica: promoción, atención y rehabilitación en materia de Salud Ocupacional, la prevención de accidentes y enfermedades profesionales y reubicación del individuo en el medio laboral.

La denominada "Central de Servicios Médicos (CSM)" cuenta con cuatro servicios: Policlínica Traumatológica, Policlínica Quirúrgica, Policlínica de Cirugía Reparadora y Fisiatría. Sus funciones son: brindar asistencia médica a la población activa, fijar indemnizaciones por incapacidad temporaria, la renta por incapacidad permanente y la renta a los causa habientes en caso de fallecimiento. Debe asimismo fomentar la normatización de la higiene y la seguridad laboral preventiva y correctiva, desarrollando programas de educación para la salud ocupacional.

8.9- Poder Legislativo

Da cobertura a sus funcionarios, ex funcionarios, secretarios de legisladores, bancadas, etc., y a los familiares directos de todas las categorías, mediante el reintegro de la cuota a una IAMC y/o a un seguro parcial, a elección de los funcionarios. Cuenta además con un servicio de atención ambulatoria a los beneficiarios mencionados.

8.10- Gobiernos Departamentales

La participación de las Intendencias en las prestaciones de salud tiene rango constitucional a partir de la Reforma de 1952, según se establece en su artículo 275:

"Además de las que la ley determine, sus atribuciones (las de los Intendentes) son: ... 9º Velar por la salud pública... proponiendo a las autoridades competentes los medios adecuados para su mejoramiento".

En su cumplimiento existen programas de atención directa, dirigidos a sectores de bajos recursos, en algunos casos coordinados con el MSP-ASSE, con especial énfasis en las estrategias de atención primaria.

Realizan certificación de funcionarios, expedición de carné laboral, examen de aptitud física para conducir vehículos y en materia de higiene ejercen funciones en materia de policía de los alimentos.

Se han suscrito convenios para la cobertura asistencial de sus funcionarios, ex funcionarios y en algunas Intendencias, familiares de éstos, mediante el pago o reintegro de la cuota a instituciones de asistencia médica colectiva.

8.11- Servicios varios

En las oficinas de la Presidencia de la República, casi todos los Ministerios y organismos denominados del artículo 220 de la Constitución (Tribunal de Cuentas, Corte Electoral, etc.) existen dependencias médicas que dan servicios ambulatorios a sus funcionarios u ocasionales usuarios de los respectivos organismos y realizan las certificaciones de los funcionarios, de lo que no existe un relevamiento completo. En la Ley de Reforma del Estado, estos fueron declarados como "servicios no sustantivos" del Estado y debían suprimirse. Al día de hoy la situación ha variado en algunos organismos y en otros se mantiene.

II Distintas formas de relacionamiento de los médicos con MSP-ASSE

1- Presupuestados

Ocupan un cargo presupuestal en carácter de titulares. Tienen todos los derechos emergentes de la Constitución de la República (Estatuto del Funcionario Público) y de las normas especiales en la materia. De acuerdo a la Ley Orgánica de Salud Pública deben ingresar por concurso de oposición (cf. 5.6.4 cap. I)

2- Interinos

Debido a la exigencia legal del concurso referida, los cargos presupuestales vacantes son integrados con personal en carácter de interino. En diversas leyes de Presupuesto o de Rendición de Cuentas, los médicos interinos cumpliendo determinados requisitos, fueron incorporados como titulares presupuestados.

3- Contratados

Todos los que se encuentran en esta situación tienen la calidad de funcionarios públicos con todas las garantías legales y constitucionales que implica, pero no tienen posibilidades de progresar en su carrera funcional precisamente por su condición de contratados.

3.1- Contratados permanentes

Existen pocos médicos en esta situación. Se regulan por las normas generales de contratos permanentes para los funcionarios públicos.

3.2- Contratados eventuales

Se regulaban por normas presupuestales que permitían utilizar créditos globales existentes como consecuencia de vacantes no cubiertas, para contratar personal. A partir de esas disposiciones fueron contratados como "eventuales". Las normas referidas fueron derogadas y por leyes posteriores de Rendición de Cuentas o Presupuesto, están siendo incorporados como presupuestados.

3.3- Contratados transitorios

Se regulan por normas que autorizan a la contratación de personal asistencial para cubrir transitoriamente vacantes de carácter temporal o permanente por un plazo de ciento ochenta días. Son conocidos como "Contratados 410", haciendo referencia al número del artículo de la ley que habilitó esta forma de contratación. En los hechos, el plazo no se cumple y son mantenidos en sus cargos a través de sucesivas prórrogas.

4- Suplentes

El Ministerio está facultado a formar cuadros de suplentes para los cargos y servicios que no admiten interrupción de sus servicios. Teóricamente su número está limitado y el plazo de suplencia anual no puede superar los cientos ochenta días, lo cual en los hechos no es respetado. Asimismo existen suplentes que ocupan cargos que ni siquiera están previstos presupuestalmente. Estas distorsiones llevan a las denominaciones de suplentes rotativos y suplentes fijos o permanentes.

5- Otras modalidades

5.1- Residentes

Son médicos que completan su formación profesional especializada, en los Hospitales públicos en un régimen jurídico especial. Además de esta forma de vinculación con el Ministerio, actualmente se encuentra incentivados, lo que será reseñado más adelante (cf. 5.3)

5.2- Médicos de Familia

Régimen creado por la Ley 15.903 conjuntamente con ASSE (cf. 7.1.1 cap. I) a los efectos de brindar atención en el primer nivel de asistencia. La ley establece que no son funcionarios públicos, se les retribuye por el régimen de honorarios sobre la base de régimen de capitación.

El vínculo con ASSE se formaliza en un contrato con un plazo de tres años, renovable por períodos de tres a cinco años, donde se les asigna una zona que no debe superar el máximo de 2.200 usuarios. Debe cumplir veinte horas semanales en consultorio. Se les retribuye en relación con un valor básico por usuario que varía según la zona (urbana, suburbana o rural) y si actúa en consultorio propio o brindado por ASSE. Los honorarios son incrementados en las oportunidades y porcentajes de aumento de los salarios de los funcionarios públicos o del Salario Mínimo Nacional, optando por el que sea mayor de estos dos17.

5.3- "Incentivados"

Según se mencionó antes (cf. 7.1.2 cap. I) las Comisiones de Apoyo de las distintas Unidades Ejecutoras de ASSE, están facultadas a procurar "el afianzamiento y la más satisfactoria vinculación de los Recursos Humanos con la Unidad Ejecutora en que actúan, incluso mediante los incentivos especiales que se considere conveniente aplicar en cada caso" (art. 5 lit. a) del Decreto 189/90). En consecuencia existen distintos sectores de médicos a los cuales estas Comisiones les paga una suma de dinero mensual por los servicios que presta en la Unidad Ejecutora. Estos pueden ser, médicos que tienen un vínculo anterior con MSP-ASSE como presupuestado, interino, contratado, etc., y además de la retribución por ese concepto (sueldo), reciben otra cantidad determinada en concepto de "incentivo". Pero existe también la situación de médicos, no vinculados a ASSE en ninguna de las formas mencionadas en los numerales anteriores, y que sólo están relacionados a la Unidad Ejecutora a través de un contrato con la Comisión de Apoyo que reciben como única retribución el "incentivo".

Las situaciones hasta octubre de 1998, eran muy variadas dependiendo del sector. De acuerdo al régimen de pago que existía (honorarios médicos), se regía por el derecho privado y dentro de éste por contratación en el ejercicio liberal de la profesión. Como consecuencia, los médicos incentivados no revisten la calidad de funcionarios públicos en esta retribución, no tienen carrera funcional, no les correspondía ningún beneficio (licencia reglamentaria, licencia por enfermedad, por maternidad, aguinaldo, etc.) ni tampoco el descuento a la seguridad social respecto al Banco de Previsión Social. Su aporte se cumplía con el realizado a la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios.

En otros sectores en cambio, a través de negociaciones con ASSE, se firmaron convenios por los cuales se logró que se otorgara algún tipo de beneficios (por ejemplo licencia por enfermedad, por maternidad, etc.)

Esta situación cambió sustancialmente para los médicos "incentivados" por las Comisiones de Apoyo a partir del 1º de octubre de 1998. El Poder Ejecutivo por el Decreto de 20 de octubre de ese año resolvió declarar "actividad amparada por el BPS" a quienes recibían esta retribución a través de las Comisiones de Apoyo, comenzando a realizarse los descuentos jubilatorios correspondientes y el del Impuesto a las Retribuciones Personales ("Impuesto a los Sueldos"), constituyendo las cantidades que hasta ese momento percibían el sueldo nominal a esos efectos (art. 1º, 2o y 5o). Lo generado con anterioridad al 1º de octubre de 1998 sería volcado a las respectivas cuentas personales, haciéndose cargo el Estado del pago de los aportes patronales como de los personales (art. 3º). Estas retribuciones son ajustadas en los mismos porcentajes y oportunidades que los funcionarios públicos (art. 4º), generando derecho al décimo tercer sueldo (aguinaldo) (art. 6º) y se genera el derecho a la asistencia integral gratuita a que tienen derecho los funcionarios del M.S.P. (art. 9º)

En consecuencia, a partir de este Decreto los médicos incentivados -y sólo respecto de la partida de incentivo-, están comprendidos en el régimen de seguridad social del Banco de Previsión Social, en relación de dependencia y no más en el régimen de ejercicio liberal de la profesión como hasta ese momento.

Es necesario hacer notar que están excluidos expresamente por el Decreto, la retribución que reciben por acto médico los anestesistas (art. 1º) y también los médicos incentivados de Salud Mental, por recibir su pago del Patronato del Psicópata y no de una Comisión de Apoyo, situación que se encuentra en negociación en estos momentos con las autoridades de ASSE.2

Área Privada

I Principales hitos históricos

1- Uruguay, los inmigrantes y la salud

La población de nuestro país se va constituyendo, en un porcentaje muy significativo, por corrientes aluvionales de inmigrantes que se establecen definitivamente en el país, constituyendo sus familias, sus modos de trabajo, sus estilos de vida y también creando estrategias para las prestaciones de salud.

Como se vio al analizar el Área Pública (cf. 3.1 y 3.2 cap. I), desde el proceso fundacional y hasta mediados del siglo pasado, existían dos formas fundamentales, en las que los pobladores recibían servicios asistenciales. Por un lado los "pobres y menesterosos" recibían atención médica en los hospitales públicos que se fueron creando para atender esta necesidad, y la de quienes tenían mayor nivel económico que recurrían a la atención privada de los escasos médicos existentes en la Colonia primero y en el naciente país después.

Los inmigrantes van constituyendo una tercera categoría, integrada por asalariados y un nuevo grupo de pequeños comerciantes, que pretenden buscar solución a una seguridad social inexistente por la época. En efecto, cuando alguno de ellos se enfermaba, sus familias quedaban desamparadas ante la imposibilidad de trabajar y generar así su salario para mantenerlas. Además, se atiende la asistencia médica como elemento marginal, al no encontrarse en ninguna de las dos situaciones mencionadas. Por un lado sus recursos no les permitía acceder a la consulta privada y por otro consideraban impropio de su condición recurrir a lugares reservados para los "pobres".

Así, estos inmigrantes "importan" una solución cuyos orígenes debe ubicarse en Europa durante la revolución industrial18, que consiste en el concepto de mutualismo y seguro voluntario por el cual se distribuye entre todos los miembros de un grupo, el perjuicio sufrido por uno de ellos, financiado con un aporte regular de igual monto para todos, constituyendo asociaciones sin fines de lucro.

2- Las primeras asociaciones mutuales

En 1853 un grupo de inmigrantes asalariados funda la primera de estas instituciones, la "Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos" con el fin de crear un fondo común destinado a socorrer en los casos de enfermedad a los españoles a través de prestaciones económicas, teniendo los servicios médicos un lugar totalmente secundario.

La lista de las que continuaron en el tiempo podría servir para determinar los grupos inmigratorios más significativos de nuestro país, agregándose también algunas de carácter nacional laicas, otras de tipo religioso, no faltando las de naturaleza política partidaria.

Una reseña de las mismas nos da la pauta: "Sociedad Francesa de Socorros Mutuos" (1854), "Sociedad Italiana de Socorros Mutuos" (1862), "Asociación Fraternidad de Asistencia y Previsión Social" (1866), "Circolo Napolitano" (1880), "Círculo Católico de Obreros (1885), "Fraternal Unida" (1897), "Círculo Católico del Paso Molino" (1900), "Casa de Galicia" (1917), "Mutualista del Partido Nacional" (1917), "Mutualista Israelita del Uruguay" (1923), "Hospital Evangélico" (1927), "Médica Uruguaya" (1931), "Mutualista del Partido Colorado" (1931).

Como se afirmó, el principal interés de las primeras instituciones fue cubrir aspectos económicos de la consecuencia de la enfermedad (pérdida del salario), no siendo su preocupación central la asistencia médica al momento de su fundación. Éste es un fenómeno que aparece recién entrado el siglo XX, a título de ejemplo, la "Asociación Española" fundada en 1853 crea servicios médicos permanentes en 1917, en 1926 un sanatorio social con cuarenta camas y en 1927 los servicios médicos de urgencia19.

3- Cambio del perfil económico de los afiliados

Como se ha dicho, los primeras asociados por este sistema fue el proletariado inmigrante, los pequeños comerciantes y trabajadores por cuenta propia. Esta realidad fue cambiando en las primeras décadas del siglo, ingresando la "clase media" a las sociedades mutualistas.

Este hecho determinó una disminución significativa de una de las formas de atención, la privada, y la consecuente disminución de ingresos de los médicos, lo que lleva a decir al Dr. Augusto Turenne que se habían desvirtuado los ideales primitivos del mutualismo y que "la palabra mutualidad ha servido para encubrir irregularidades sin cuento es algo innegable"20. Y la revista Acción Sindical del S.M.U. en un artículo titulado "Los ricos y las mutualistas" dice: "si la legislación nuestra no permite la eliminación de los pudientes del mutualismo, los médicos podrán si se lo proponen, negarse a prestar asistencia a quienes son notoriamente ricos".21

Las causas de este crecimiento fueron múltiples, entre las que puede destacarse la importancia creciente que la población le otorgaba a la salud, lo que dio lugar a una demanda de atención médica por parte de quienes no accedían por motivos económicos a la medicina privada particular. Simultáneamente la clase media tenía reparos para utilizar los servicios públicos.22

De las dos formas tradicionales de atención médica mencionada -la pública para los "pobres" y la privada particular para las clases altas-, surge una tercera forma para la clase media dentro del sector privado en forma colectiva. Corresponde indicar que este fenómeno se da fundamentalmente en Montevideo, siendo a esta altura prácticamente inexistente en los departamentos del interior.

4- El surgimiento del C.A.S.M.U.

Esta nueva forma de prestación de salud, como se vio, determinó la reacción adversa del gremio médico, en la que se veía sometido a una relación de dependencia, en condición de asalariado de las mutualistas, esto llevó al SMU a hablar de "proletarización del profesional", el que ante la desocupación existente y el aumento del número de médicos, los hace sufrir " las proposiciones de los mercaderes del templo del mutualismo que llevan vida regalada a costa de los médicos jóvenes a quienes hacen caquectizar trabajando a $ 40 (cuarenta pesos!!) mensuales".23 Y "ganan como porteros y se les hace trabajar como peones. Su calidad de intelectuales y la misión que realizan no cuenta para nada. La super abundancia de médicos, ha introducido en los servicios de los técnicos la ley de la oferta y la demanda. La competencia que hace naufragar todo resto de dignidad profesional, ha hecho descender lastimosamente los sueldos del profesional".24

El SMU en junio de 1921 reclama la creación de un seguro de enfermedad que implique además la regulación de las mutualistas por el Estado, lo cual fue objeto de un proyecto de ley en 1931 en el cual el seguro reclamado, estaría administrado por el Banco de Seguros del Estado. En el mismo se daría cobertura de subsidio económico en caso de enfermedad, gastos de hospitalización, atención médica completa, incluyendo medicamentos, gastos de entierro y subsidio a embarazadas y puérperas.25 Diversos proyectos en torno al seguro de enfermedad y regulación de las mutualistas se sucedieron sin éxito.

Frente a esta realidad el SMU considera la posibilidad de instrumentar su propio servicio de atención médica a partir del concepto de "cooperativa de producción sanitaria" o de atención médica en oposición al de "cooperativa de consumo", con el que se identificaba a las sociedades mutualistas. La diferencia radica en que en el primer caso los propietarios (los médicos) venden su servicio de atención médica, y en el segundo los propietarios (los afiliados) constituían organizaciones para comprar ese mismo producto a un costo más bajo.

Sus principios necesariamente debían diferir de los que inspiraban al mutualismo y en consecuencia se estableció que el CASMU debía permitir: la libre elección del médico por el paciente; el libre ingreso de todos los médicos socios del SMU a brindar servicios en el CASMU; la libre prescripción; administración técnica de la salud, y atención médica a un nivel adecuado de los sectores de población que no tenían acceso a la atención particular.

El CASMU abre sus puertas el 1º de julio de 1935, luego de una breve experiencia de un Servicio de Urgencia, inaugurado este último el 15 de agosto de 1934.26

5- Decreto Ley 10.384 de 13 de febrero de 1943

La Ley Orgánica de Salud Pública (Decreto Ley 9.202) en su artículo 14 encomienda al creado Ministerio de Salud Pública, reglamentar la actividad de las asociaciones mutuales (cf. 5.6.4 cap. I, Área Pública). Desde 1934, se intentó con distintos proyectos llevar adelante esta obligación legal, lo que no se logró hasta el año 1943 en que, con las cámaras disueltas y el gobierno a punto de cesar, se dicta la norma que regiría durante casi cuarenta años.

El artículo 1º está dividido en cinco literales en los que describe cada uno de los tipos de asociaciones que prestan servicios de asistencia médica en forma colectiva:

El literal a) define a las sociedades mutualistas como "instituciones que inspiradas tan sólo en propósitos de mutuos socorros, otorguen a sus asociados asistencia médica completa y ayudas subsidiarias sin perseguir lucro alguno y en las que el capital social pertenezca a todos sus integrantes".

Las sociedades de producción sanitaria son definidas como "organizadas por instituciones gremiales médicas con personería jurídica y cuyas finalidades sean las mismas" que las enumeradas en el literal anterior (Art. 1º lit. b)

El inciso c) refiere a las sociedades patronales o gremiales de asistencia médica las que son "creadas por entidades industriales, comerciales o gremiales y sostenidas con el apoyo de ellas, para brindar asistencia y socorro a sus empleados u obreros o integrantes, las que serán asimiladas a las sociedades mutualistas siempre que no persigan lucro alguno e inviertan los beneficios de cada ejercicio en mejorar los servicios que presten".

Las sociedades médicas de asistencia son "organizaciones constituidas por uno o más profesionales para prestar asistencia médica a sus suscriptores mediante el pago de retribuciones periódicas, en las que el capital social pertenece a los técnicos y que no actúan inspiradas exclusivamente por un sentimiento de humanidad" (art. 1º lit. d)

Por último el Decreto Ley refiere a las empresas comerciales de asistencia, "fundadas por particulares o instituciones mercantiles, con capital propio y fines de lucro, que mediante la contratación de su cuerpo técnico ofrecen a sus suscriptores asistencia médica y otros servicios" (art. 1º lit. e)

Se establecía la facultad del MSP de fiscalización e inspección de cualquiera de las formas previstas en el artículo 1º respecto al cumplimiento de sus Estatutos, normas legales y gestión financiera y establece la obligación de registrarse en el Ministerio (art. 5º). Se fijan sanciones pecuniarias ante irregularidades no corregidas (art. 6º). Se posibilita la intervención de las instituciones (art. 7º) y a las comprendidas en los literales a, b y c del artículo 1º se las exonera de impuestos nacionales y municipales. Y se determina que el MSP propiciará la Federación de Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica para atender los servicios especializados (art. 9º). Se determinan algunos derechos de los asociados como la igualdad, la imposibilidad de ser eliminados sin justa causa, el derecho al voto y la posibilidad de pedir la intervención del Estado en sus asociaciones (arts. 2º lit. a, b, c y 7º). Respecto a las sociedades mutualistas se disponía la integración de los médicos en los órganos de gobierno (art. 2º lit. e). Estos órganos debían elegirse por voto secreto, sus autoridades durarían cuatro años en sus funciones, no pudiendo ser reelectos (art. 2º lit d)

El Decreto Ley fue reglamentado por dos Decretos del 15 de junio de 1944. En el primero se establece la obligatoriedad de registrarse en el MSP (art. 1º), estableciéndoles la obligación de comunicar trimestralmente los ingresos y bajas de afiliados, resoluciones adoptadas, modificación en el valor de las cuotas y cambios en el personal técnico (art. 4º). Se dispone el control de los actos eleccionarios por el MSP (art. 9º). El segundo Decreto crea el "Registro de sociedades mutualistas de asistencia y organismos afines, bajo la dirección de la División Técnica del Ministerio de Salud Pública" (art. 1º)

El 27 de enero de 1954 se aprueba un Decreto por el cual "Se autoriza a las Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica a proceder a la entrega de medicamentos, a sus asociados, procedentes del stock que las mismas pueden tener a ese efecto..." (art. 1º). Es de hacer notar que de acuerdo a su texto quedaron excluidas las demás formas sociales definidas en el Decreto Ley. El CASMU recién fue autorizado a tener stock de medicamentos por Decreto del año 1968.

6- Seguros de enfermedad y las instituciones de medicina colectivizada

En 1958 por un convenio colectivo en el sector de la construcción surge el primer convenio de seguro de enfermedad para esta rama de actividad, el que es recogido en la Ley 12.571. A partir de él se fueron sucediendo convenios colectivos que recogían este tipo de seguros para distintos grupos de trabajadores y que igualmente eran incorporados al sistema jurídico por sendas leyes.27

La cobertura de salud de estos seguros se realizaba a través de la afiliación a una institución de asistencia médica colectiva determinada, lo que llevó a un cambio en la base de sus afiliados, dando ingreso a un sector que hasta ese momento, en términos generales, no tenía acceso a este sistema de prestación de asistencia médica.

7- La medicina colectivizada llega al interior

Los seguros de enfermedad referidos precedentemente, hicieron ingresar un alto número de trabajadores al sector28, que en Montevideo, benefició exclusivamente a tres instituciones (CASMU, Médica Uruguaya y Círculo Católico de Obreros).

En el interior del país, como se ha dicho, el sistema colectivo de atención médica era prácticamente irrelevante, pero el surgimiento de los seguros de enfermedad con alcance nacional, crean las condiciones para su desarrollo en forma significativa, a partir de la necesidad de prestar cobertura en forma colectiva a los trabajadores comprendidos en ellos. Estos trabajadores hasta ese momento, al no tener acceso a la atención particular, la recibían fundamentalmente en el sector público.

Este nuevo fenómeno, lleva a las gremiales médicas del interior del país, a organizar instituciones de asistencia, como sociedades de producción sanitaria (art. 1º lit. B) del Decreto Ley 10.384)

El alcance nacional que adquiere la prestación médica colectiva, lleva a consolidar definitivamente, esta forma de atención médica propia que se había dado la sociedad y que tenía origen en un grupo de inmigrantes que se había reunido para atender necesidades económicas y además la atención en salud más de un siglo antes (cf. 1).

8- Deterioro económico del país, las instituciones democráticas y las instituciones de la salud

El deterioro que se comienza a percibir a comienzos de la década de los sesenta, se refleja en forma especial en el sector salud (cf. 6.1 cap. I Área Pública). Ante la imposibilidad de pagar las cuotas, se produce una migración al sector público, lo que baja los ingresos de las instituciones, los costos en salud aumentan más que el costo de vida. Se desata una hiperinflación en los precios al consumo. Todo lo cual se suma a un arrastre deficitario que se mantenía en el sector desde tiempo atrás.

En junio de 1968, el Poder Ejecutivo en el marco de las Medidas Prontas de Seguridad, decreta la Congelación de Precios y Salarios. Esto determinó que las cuotas quedaran congeladas, para luego ser fijadas administrativamente por la Comisión de Productividad, Precios e Ingresos (COPRIN). Como resultado, se produjo una gran desigualdad en la prestación de los servicios, dependiendo de instituciones que estaban en mejor o peor situación y que, en consecuencia prestaban mejores o peores servicios, a lo cual se sumaba una falta de control y fiscalización por parte del Estado.

Por Decreto 406/969 se crea la Junta Coordinadora del Mutualismo, que en abril de 1970 decide, a partir de determinados elementos objetivos29, categorizar a las instituciones en tres niveles.

El egreso de los más pobres de las instituciones colectivas de asistencia médica, coincide con el ingreso de los sectores de mayor poder adquisitivo, al encarecerse la atención particular. Esta circunstancia llevó al SMU a afirmar en 1962: "Se ha dicho, el mutualismo es la caridad del pobre hacia el rico; creó la mutualidad, la organizó, y ahora la debe abandonar, con su nivel de mejoras para que la aprovechen otros".30

9- Dictadura Militar

9.1-Antecedentes

Al asumir como Presidente constitucional, Juan María Bordaberry, en su mensaje a la Asamblea General el 1º de marzo de 1972, afirma que forma parte de su plan de gobierno elaborar un proyecto de Sistema Nacional de Salud y nombra como Ministro de Salud Pública al Dr. Pablo Purriel, médico vinculado a la izquierda política del país.

Por Decreto 721/973 se crea una comisión con el objetivo de estudiar la factibilidad y financiamiento del Sistema Nacional. El 26 de junio de 1973, renuncia el Ministro Purriel ante la decisión del hasta entonces Presidente, de romper el orden institucional y disolver las Cámaras.

En el "Cónclave Cívico - Militar de Colonia Suiza" se aprueba por Decreto un documento que contenía los "fundamentos conceptuales para un Plan Nacional de Salud", en el que se integraba la medicina asistencial, la preventiva a cargo exclusivamente del Estado, y la laboral. Se ponía acento en la coordinación de los subsectores público y privado y se le atribuye al Ministerio de Salud Pública una fuerte acción reguladora del sistema, con énfasis en los servicios de alto costo no desarrollados por las instituciones de medicina colectivizada.

9.2- Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE)

El Decreto Ley 14.897 de 23 de mayo de 1979, faculta al Poder Ejecutivo a instalar estos Institutos de diagnóstico y tratamiento, subordinados al MSP, los que podían ser públicos o privados, con acceso a toda la población.

Se financiaban través del Fondo Nacional de Recursos con aportes del Estado, financiando la atención de los usuarios del sector público y Entes Autónomos y Servicios Descentralizados; los afiliados a las instituciones de asistencia médica colectiva a través del pago de una sobre cuota de la cual las instituciones eran agentes de retención, y los particulares que quisieran contratar un seguro de atención en estos institutos.

La administración del Fondo se da a una Comisión Administradora integrada por los Ministerios de Salud Pública y Economía y Finanzas, un representante de los IMAE y otro de los servicios de sanidad de los Ministerios del Interior y Defensa Nacional.

9.3- Decreto Ley 15.181

A casi cuarenta años del Decreto Ley 10.384, el mismo es derogado expresamente y sustituido por el Decreto Ley 15.181 de agosto de 1981.

En él se dispone que la atención médica a la población se daría a través de tres formas: atención privada particular, definida como la brindada por profesionales de manera individual, en equipo o en instituciones por medio del régimen de libre contratación; atención de forma privada colectiva que es la brindada por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) a sus socios o afiliados, y la atención de forma pública entendida como aquella brindada por personas jurídicas públicas. Así la atención queda dividida en los dos sub sectores (público y privado), estando este último a su vez dividido en dos: privada particular y privada colectiva.

La división existente, en cinco tipos, de las IAMC se modifica y reduce a tres formas: a) Asociaciones asistenciales son las instituciones "que inspiradas en los principios del mutualismo y mediante seguros mutuos otorguen a sus asociados asistencia médica y cuyo patrimonio esté afectado exclusivamente a ese fin". b) Cooperativas de Profesionales son las que "proporcionan asistencia médica a sus afiliados y socios y en las que el capital social haya sido aportado por los profesionales que trabajan en ellas", y por último c) Servicios de asistencia son los "creados y financiados por empresas privadas o de economía mixta para prestar sin fines de lucro atención médica al personal de dichas empresas y eventualmente a los familiares de aquel".

Respecto a las IAMC comprendidas en los literales a y b, se exigen algunos elementos de acreditación: contar con un mínimo de afiliados, equipamiento y recursos de infraestructura y la dirección a cargo de un Director Técnico Médico. Se les impone asimismo prestar una "asistencia médica completa e igualitaria".

Al MSP se le confieren facultades de inspección, fiscalización y control en lo administrativo, contable y técnico, pudiendo aplicar multas y proponer al Poder Ejecutivo su intervención.

Se preveían normas para la fusión de instituciones, transformación de tipo institucional y reforma de sus estatutos.

También se contempla la existencia de instituciones de seguro, en el régimen de pre pago, que otorguen cobertura parcial a sus afiliados (seguros parciales).

9.3.1- Reglamentación del Decreto Ley

El MSP en marzo de 1983 dicta una serie de Decretos sobre distintos aspectos vinculados a las IAMC, reglamentado el Decreto Ley 15.181

9.3.1.1- Decreto 86/983

Relativo a las características de las prestaciones. Debían brindar atención integral dentro de los límites del departamento, a excepción de la emergencia. En el área de la asistencia preventiva comprende inmunizaciones, y controles periódicos prenatal, del niño y del adulto. En las acciones de recuperación correspondía atención ambulatoria en consultorio, domicilio y hospitalización, comprendiendo los recursos terapéuticos y de diagnóstico.

Se establecen las prestaciones no comprendidas como obligatorias a dar por las IAMC: accidentes de trabajo (cubiertos por el Banco de Seguros del Estado); las brindadas por los IMAE; tratamientos psicoanalíticos o similares; internación psiquiátrica superior a los treinta días, y procedimientos de alto costo, baja frecuencia de eficacia no comprobada.

9.3.1.2- Decreto 87/983

Relativo a los requisitos a reunir por las IAMC. Se fijó en 20.000 el número de afiliados que debía reunir las instituciones ubicadas en departamentos en que se contara con más de una. Aquellas que tuvieran un número de afiliados menor, se les otorgaba un plazo para alcanzarlo, vencido el cual serían liquidadas. Se crearon mecanismos de fusión y absorción entre instituciones. También se fijó un número máximo de médicos con relación a sus afiliados. Los plazos para la entrada en vigencia se prorrogaron sucesivamente y finalmente fue derogada esta disposición (cf. 10.1.3)

9.3.1.3- Decreto 88/983

Relativo a las inversiones. Comprende a todo el sector privado (no sólo a las IAMC). Todas las inversiones en bienes o equipos debían ser autorizados por el MSP previa demostración de su necesidad y su viabilidad técnica y financiera.

9.3.1.4- Decreto 89/983

Relativo a los recursos de las IAMC. Se dispuso la clasificación de las IAMC en niveles de acuerdo a sus recursos humanos, infraestructura instalada en planta física, equipamiento, capacidad de hospitalización, nivel organizativo y calidad de la atención médica.

9.3.1.5- Decreto 90/983

Relativo a los derechos de los afiliados. Los que tuvieran más de un año de antigüedad, gozaban de todos los derechos. El ingreso se verifica después de un examen previo, si de él surgen patologías previas, no tendrá derecho sobre ellas hasta transcurrido un plazo variable de doce a veinticuatro meses. Los afiliados por organismos de Seguridad Social no deben realizar el examen e ingresan con todos los derechos desde su ingreso. No se puede rechazar el ingreso de embarazadas, las que durante el primer año tienen derecho a urgencia, emergencia y control de embarazo. Se dispuso la afiliación prenatal con el pago de tres cuotas que da derecho a la afiliación durante los tres primeros meses de vida. Por último se prohibía cerrar el ingreso de afiliados, salvo que fuera autorizado por el MSP por razones fundadas.

9.3.1.6- Decreto 91/983

Relativo a las unidades de cuidados especiales. Se dispuso que las IAMC debían asegurar esta cobertura con servicios propios o contratados. Se fijaron las competencias de los médicos de esas unidades y el médico tratante.

9.3.1.7- Decreto 92/983

Se fijaron normas respecto a la consolidación de deudas de las IAMC con el sistema de seguridad social y el Fondo Nacional de Viviendas, que en algunos casos eran muy significativas.

9.3.1.8- Decreto 93/983

Se fijó la obligación de las IAMC de aportar información, bajo la forma de declaración jurada, respecto a aspectos contables y técnico asistenciales con los datos que determinara el MSP.

9.3.1.9- Decreto 94/983

Relativo al precio de cuotas y tasas moderadoras. Al respecto ha cambiado mucho el sistema y no parece oportuna su consideración. Se derogó el pago de la sobrecuota que realizaba la seguridad social, por la cual estaban exonerados de pago de tiques sus beneficiarios.

9.4- Atención médica de emergencia con unidades móviles

En 1979 surge la primera empresa que brinda estos servicios y conjuntamente con otras que se crean los años siguientes adquieren un desarrollo importante.

El Poder Ejecutivo por el Decreto 198/983 reglamenta su actividad fijando los requisitos de planta física, equipamiento y recursos de las sedes de estos servicios así como las características y equipamiento de sus unidades móviles.

Estas empresas constituyeron una oferta de nuevos servicios no cubierta por las IAMC ni por ningún otro integrante del sistema. Las IAMC no compitieron con ellos, cediendo el área de atención de emergencia móvil.

9.5- Unificación de los seguros de enfermedad

Los seguros de enfermedad a los que se hizo referencia (cf. 6) fueron intervenidos por el Poder Ejecutivo (Decreto 736/973). En julio de 1975 se sanciona el Decreto Ley 14.407 que crea la Administración de Seguros Sociales por Enfermedad (ASSE)31 (art. 1º), con lo cual se disolvieron definitivamente los seguros parciales a que hemos hecho referencia y que habían sido regulados por distintas leyes, quedando todos comprendidos en el nuevo régimen. ASSE quedó facultada a extender el seguro a otras ramas de actividad.

Sus cometidos eran asegurar la asistencia médica de los beneficiarios, y subsidiarlos económicamente por el período de invalidez o enfermedad, financiados con aporte patronal (5%) y del trabajador (3%) sobre los salarios.

En 1979 se aprueba el llamado Acta Institucional No. 9, que unifica los distintos servicios de seguridad social en un solo órgano -Dirección General de la Seguridad Social (DGSS)- dependiente del Poder Ejecutivo, y se crean varias direcciones como unidades administrativas encargadas de los distintos servicios. Entre ellas está la denominada Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) que sustituye a ASSE creada por el Decreto Ley 14.407

Al final del régimen militar, en diciembre de 1984, se dicta el Decreto 546/984, por el que se incorporan como beneficiarios de DISSE, los trabajadores rurales, del servicio doméstico y los de las industrias no comprendidas así como los del comercio, con lo cual queda toda la actividad privada en el sistema y supone el ingreso de 130.000 trabajadores a las IAMC.

9.6- Seguros parciales

Surgen a partir de la década del sesenta, fundamentalmente como seguros quirúrgicos, dando cobertura a población de altos ingresos. Fueron extendiendo su cobertura a otros aspectos asistenciales, pero siempre dirigidos al mismo sector de población.

En la década del ochenta comienza surgir en el abanico de prestadores de salud, nuevos seguros parciales que están dirigidos a otro sector de la población de menores ingresos, que no tiene posibilidad de acceder a la cuota IAMC y tampoco están cubiertos por el sistema de seguridad social.

Si bien está contemplada su existencia en el marco normativo (Decreto Ley 15.181), no tienen una regulación tan marcada como sucede con las IAMC. No están obligados a cumplir con las condiciones de trabajo y salarios mínimos fijados a partir del año 1993 hasta el presente, no tienen regulación de precios, etc. Esto genera una competencia que las IAMC denuncian permanentemente, por la distorsión que esta situación genera en el mercado.

10- Reinstitucionalización democrática

10.1- Normas relativas a las IAMC

La norma más importante relativa al sector, Decreto Ley 15.181, no fue modificada, pero se aprobaron normas de distinta naturaleza que incidieron en las instituciones de medicina colectiva.

10.1.1- Decreto 102/986

En febrero de 1986 se modifica el régimen de afiliaciones a las IAMC, restableciendo algunas de las limitaciones existentes antes del Decreto 90/983 (cf. 9.3.1.5). Se faculta a las IAMC a establecer límites de edad para el ingreso así como restricciones en caso de existir patologías previas. En el caso de la afiliación de mujeres embarazadas, éstas deben hacerse cargo, a precios mutuales, de los costos de control, parto y posibles complicaciones del puerperio. La afiliación prenatal se mantiene en tres cuotas, pero estas no equivalen a las correspondientes a los tres primeros meses de vida.

10.1.2- Decreto 103/986

Modifica el Decreto 86/983 (cf. 9.3.1.1), relativo a las características de las prestaciones. Se incorpora en el marco de la prevención, la obligación de las IAMC de instrumentar programas de educación para la salud, y en el campo asistencial, se incorpora dentro de la canasta de prestaciones, las de alto costo unitario y excepcional aplicación.

10.1.3- Decreto 301/987

Después de su prórroga, se deroga el decreto 87/983 (cf. 9.3.1.2) que establecía requisitos esenciales de las IAMC, entre los cuales exigía un número mínimo de afiliados (20.000)

Impone que la Dirección Técnica deba ser ejercida por un especialista en Salud Pública o en Administración de Servicios de Salud. Establece normas respecto a los recursos humanos de las IAMC y adecua las condiciones mínimas que deben reunir las sedes secundarias de las IAMC.

10.1.4- Ley 15.903

En los artículos 276 a 281 de la mencionada norma, se incluyen disposiciones relativas a las IAMC de muy distinta índole.

Se establece que en sus estatutos debe contemplarse "la posibilidad" que los Consejos Directivos de las Cooperativas de Profesionales estén integrados representantes de los afiliados, con derecho a voz y voto y elegidos por voto secreto (art. 278). Se establece la responsabilidad civil de los directivos de las IAMC, los que "podrán ser rentados" (art. 279). Se reitera la facultad de intervención de las IAMC (art. 280) y los montos de multas que se les puede aplicar (art. 281)

10.2- Normas relativas a la atención médica de emergencia con unidades móviles

El Decreto 578/986 deroga la reglamentación existente (cf. 9.4) y dicta uno nuevo en el que se recogen la mayoría de las reglamentaciones del Decreto 198/83, pero incluye una novedad: habilita a estos servicios a ampliar el giro de su actividad con la previa autorización del MSP.

10.3- Seguridad Social

La situación de los seguros de enfermedad en el ámbito de los organismos de seguridad social, existente en el proceso militar (cf. 9.5) no sufre modificaciones sustanciales, con la sola excepción de la reinstitucionalización del Banco de Previsión Social (Ley 15.800) que asume los cometidos y funciones de la hasta entonces DISSE.

10.4- Seguros parciales

El aumento del número de instituciones y afiliaciones en este tipo de prestación de salud en forma colectiva, llevó a que se adoptaran una serie de normas al respecto.

10.4.1- Decreto 345/986

Hasta ese momento -julio de 1986- aún no había sido reglamentada su actuación. Exigiéndoseles la necesidad de autorización del MSP para su habilitación.

10.4.2- Artículo 282 de la Ley 15.903

Exige a los seguros parciales a prestar atención "completa de los niveles superiores" y a tal efecto puede contratar servicios asistenciales del MSP para su cumplimiento.

10.4.3- Decreto 485/989

En octubre de 1989 se les impone los requisitos y condiciones que debían cumplir. En sus prestaciones, como mínimo, debían asegurar: internación para diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico, exámenes paraclínicos y servicios de emergencia, lo que podían hacer por intermedio de servicios propios o contratados. Asimismo se les obliga a dar al MSP toda la información que éste requiriese.

10.4.4- Decreto 260/994

Por este Decreto se les exige, para lograr su habilitación, acreditar la contratación de servicios con otro efector del sector privado.

10.4.5-Artículo 408 de la Ley 16.736

Se incluye a los seguros parciales entre los cuales deben aportar, por el sistema de sobrecuota al igual que las IAMC, al Fondo Nacional de Recursos.

10.5- Fondo Nacional de Recursos - IMAE

10.5.1- Ley 16.343 de 24 de diciembre de 1992

Esta norma deroga el Decreto Ley 14.897 aprobado en la dictadura (cf. 9.2), mantiene muchas de las normas de aquél, se incorpora la potestad de subvencionar la atención de pacientes en el exterior, siempre que se trate de patologías irreversibles, que no se realizan en nuestro país y que tengan probada solvencia científica.

Se modifica la integración de la Comisión Administradora, que se forma así: tres representantes del MSP, uno del Ministerio de Economía y Finanzas, tres de las IAMC, uno de los IMAE y uno del Banco de Previsión Social. Esta Comisión, con el asesoramiento de la Comisión Técnica Asesora, determina las técnicas y procedimientos cubiertos por el Fondo.

10.5.2- Decreto 358/993

Reglamenta la ley mencionada, definiendo los conceptos de "Medicina Altamente Especializada" y de los "Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE)". Determina que el precio de las prestaciones se determina en acuerdo entre el Ministerio de Economía y Finanzas y los IMAE, y se reglamenta los mecanismos de elección de los representantes de las IAMC y los IMAE.

II Breve reseña de la negociación salarial médica en la actividad privada

1- Primera etapa: Consejos de Salarios (1943 - 1968)

1.1- Antecedentes

La Ley 10.449 de 12 de noviembre de 1943 incorpora a nuestra legislación la modalidad de negociación tripartita (representantes de los trabajadores, patronal y Poder Ejecutivo), para la determinación de categorías y salarios mínimos por rama de actividad. En los hechos y respecto al sector de la salud, estos Consejos fijaron normas de carácter general y condiciones de trabajo que superaban sus facultades. En la ley se establecían los mecanismos de elección de los representantes de los trabajadores y de la patronal.

1.2- Primer Laudo del Consejo de Salarios de la Salud

El primer Laudo se dictó el 20 de diciembre de 1945. Como datos anecdóticos anotamos que el primer Consejo de Salarios, estuvo integrado por el Ing. Luis Giorgi, Dr. Luis A. Brause y Arq. Horacio Terra Arocena en representación del Poder Ejecutivo; Dr. José Ma. Penco en representación de los médicos, y José F. Ceranti por los trabajadores no técnicos, y Dr. Juan Jacobo y Martín Carrera por las Instituciones, dando posesión de los cargos a los nombrados, el Director del Instituto Nacional del Trabajo, Esc. Julio Sanguinetti.

El Poder Ejecutivo resolvió el 9 de marzo de 1945, que el CASMU no estaba en la convocatoria a las elecciones patronales y en consecuencia, fuera de la competencia del Consejo, hecho que fue cuestionado por los representantes de las Instituciones.

Se fija como remuneraciones mínimas $ 1 por orden a consultorio y $ 3 a domicilio, teniendo asegurado un mínimo mensual que oscilaba entre $ 70 y $ 205, dependiendo de la relación que cada institución tenía entre el número de afiliados y médicos (arts 1º y 2o. del Laudo de 1945)

1.3- "Laudos del Mutualismo"

En los años siguientes se aprobaron sucesivos Laudos del Consejo de Salarios, para el sector, en cumplimiento de la Ley 10.449. Así son ratificados por el Poder Ejecutivo el 27 de setiembre de 1949, 27 de febrero de 1953 y 6 de abril de 1960.

1.4- Laudo del Grupo 50 de 1965

El último de los Laudos aprobados de acuerdo estrictamente a la Ley 10.449, es el aprobado el 27 de diciembre de 1965. Esta es sin duda la norma más importante dictada en materia de condiciones de trabajo de los médicos y que mencionamos aparte porque en un alto porcentaje rige todavía la actividad, después de más de treinta años de vigencia.

En él se definen las funciones médicas con un enorme detalle y se fijan los salarios mínimos legales. Para cada función se determina una forma de pago que puede tener la forma de sueldo fijo mensual, destajo o combinación de ambos. Hay situaciones en las que se otorga la opción de tener retribución por sueldo fijo o destajo.

En las retribuciones por sueldo fijo se establecen las cargas horarias máximas mensuales para cada función y en algunos casos, topes de actividad a desarrollar en el cargo. Por ejemplo, en el caso de Médico a consultorio se fija una carga horaria mensual de veintiséis horas.

La carga horaria escasa establecida para las funciones, responde a una estrategia deliberada, que es la de buscar otorgar mayor número de cargos a una población médica creciente. Esto dio como resultado el multiempleo médico, hecho tan cuestionado en la actualidad y que viene siendo objeto de negociación por parte del SMU.

2- Segunda etapa: Congelación de Precios y Salarios - Dictadura Militar (1968-1984)

2.1- Congelación de Precios y Salarios

En junio de 1968, dos días antes que correspondiera, según el Laudo vigente, un significativo aumento porcentual de los salarios en el sector salud, se dicta el Decreto de Congelación de Precios y Salarios. Estos quedan así en el pico más bajo de depreciación ante una inflación extremadamente alta, situación que se arrastrará -aunque en menor medida- hasta nuestros días. A partir de esa fecha, los salarios y los precios serán fijados administrativamente por la Comisión de Precios e Ingresos (COPRIN), luego Dirección Nacional de Precios e Ingresos (DINACOPRIN).

2.2- Paulatino retiro del Estado en la fijación de salarios

A fines de 1982, el Poder Ejecutivo se retira de la fijación de salarios para la actividad privada, con excepción de fijar el salario mínimo nacional, el de los trabajadores rurales y el de servicio doméstico, cometidos que mantiene hasta el presente.

La imposibilidad de actuación sindical supone que los depreciados salarios de la salud mantuvieran esta situación, más allá de la falta de participación del Estado en su determinación.

3- Tercera etapa: El retorno de la democracia (1985 - 1992)

3.1- Mecanismos de participación

Vuelta la democracia, se instala un sistema de negociación salarial que no tenía fundamento legal. Haciendo un símil de la Ley 10.449 de Consejos de Salarios, el Poder Ejecutivo, convocaba cada cuatro meses, a todas las ramas de actividad para la fijación de salarios mínimos para cada una de ellas. Se discutía a partir de una "pauta" económica dada por el Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Economía y Finanzas, que no podía ser sobrepasada, y en el Ministerio de Trabajo, todos los grupos de actividad se reunían durante períodos más o menos prolongados a discutir los salarios para su sector.

Como en realidad no se cumplía con la Ley de Consejos de Salarios, al no ser electos los delegados en la forma allí prevista, los acuerdos logrados en cada grupo eran "homologados" por el Poder Ejecutivo por medio de un Decreto, que recogía el texto del convenio alcanzado. La existencia de esta norma jurídica de carácter general, hacía que el convenio firmado por algunos "representantes" tuviera aplicación de carácter general a toda la rama de actividad. El incumplimiento de la "pauta" dada por Economía suponía la no "homologación" del acuerdo (aprobación del Decreto) y en consecuencia no era obligatorio más que para las empresas que hubieran actuado como "delegadas" en la negociación. En el caso de la salud, la situación era peor aún, porque un acuerdo no homologado suponía que el aumento de salarios no sería reconocido en el aumento de las cuotas de las IAMC, lo que lo hacía inviable.

En esta etapa, participan, además de los delegados del Poder Ejecutivo, el SMU por todos los médicos del país con sus delegados -que asume la representación de FEMI gremial y el CASMU que la representa en la fase asistencial (empresarial)-, la FUS por los funcionarios no médicos y las Instituciones y empresas con una numerosa delegación.

En la segunda ronda de negociaciones, FEMI consigue participar activamente de la misma en forma directa y no a través de representantes.

3.2- Convenios "homologados" por el Poder Ejecutivo

Fruto de estas difíciles y prolongadas negociaciones son otros tantos Decretos que recogieron los acuerdos logrados, y en los cuales, y teniendo en consideración los salarios de la salud, en todos ellos, se apartó parcialmente de la pauta dada por el Poder Ejecutivo, significando alguna recuperación de salarios.

3.2.1- Decreto 440/985 de 26 de agosto de 1985

Se ratifica con carácter nacional a partir del 1º de junio de 1985 el Laudo del año 1965 (cf. 1.4) con los coeficientes salariales estipulados, fijando un valor del Sueldo Base Médico. Se fijan compensaciones por antigüedad, por gastos de consultorio y gastos de locomoción.

3.2.2- Decreto 504/986 de 7 de agosto de 1986

Se crea una nueva descripción de categorías, con un escalafón de cinco grados para Medicina General y todas las especialidades, a las que no se logró acuerdo para fijarles valores mínimos. Se crea la compensación por nocturnidad del treinta por ciento para el trabajo comprendido entre las 22 horas y las 6 horas, y se otorgan diez días de licencia extraordinaria con goce de sueldo para concurrir a eventos científicos.

3.2.3- Decreto 513/987 de 14 de setiembre de 1987

Se fija en el dos por ciento la creación de un Fondo para financiar las categorías fijadas por el Decreto 504/986, a distribuir anualmente entre los médicos. Se otorgan días de licencia complementarios a los legales y se reglamenta la licencia para eventos científicos.

3.2.4- Decreto 808/988 de 23 de noviembre de 1988

Se aumenta a cinco por ciento el Fondo de Categorías y se determina su pago en forma mensual a todos los médicos. Se aumenta en cinco días la licencia anual reglamentaria, sobre los otorgados legalmente y los del Decreto 513/987.

4-

Cuarta etapa: Convenios colectivos no homologados (1993-1994)

4.1- Una nueva forma de negociar salarios

Con la nueva administración del período democrático, el Poder Ejecutivo se retira totalmente de la negociación salarial en todos los grupos con excepción de tres: construcción, transporte y salud, para los cuales se anuncia una pauta muy rígida.

Termina en consecuencia la convocatoria cuatrimestral a todas las mesas de negociación salarial, quedando las distintas ramas de actividad -con excepción de las tres mencionadas-, libradas a la negociación entre la parte trabajadora y patronal.

En el caso específico de la salud, se da un fenómeno nuevo: todas las Sociedades Científicas vinculadas a especialidades anestésico - quirúrgicas, hacen llegar al Ministerio de Trabajo, sendas notas por las cuales le informan que participarán directamente de la siguiente ronda de negociación. De esta forma se constituye una representación médica extremadamente numerosa constituida por las gremiales tradicionales, SMU y FEMI, y por representantes de todas las sociedades científicas referidas, más sus asesores. El Ministerio pide que se designe un número limitado de representantes, surgiendo así la llamada "Mesa Anestésico Quirúrgica".

Este grupo de especialidades reivindica el pago del denominado "acto quirúrgico" que implicaba un aumento significativo en los montos que hasta esa fecha se pagaba por operación. A su vez el SMU reclama el pago del llamado "acto médico", poniendo el acento en el pago por este concepto en detrimento del salario fijo (Sueldo Base Médico). La incidencia en cuota de ambas reivindicaciones, escapaba en mucho a la "pauta" del Poder Ejecutivo.

Luego de acaloradas discusiones sobre el tema, no se consigue acuerdo.

4.2- El Poder Ejecutivo se retira.

Frente a esta situación, el Ministerio de Economía y Finanzas decide convocar a todos los actores y les expresa cuales serán los únicos aumentos de cuotas autorizados para los meses siguientes, libera el precio de las tasas moderadoras (tiques y órdenes) los que serían fijados sin control del Poder Ejecutivo por las IAMC, y expresa además que se retira de la negociación, dejando a las partes en libertad de encontrar un acuerdo bipartito.

Los hechos no se hicieron esperar, desatándose un prolongado conflicto entre los médicos y las IAMC, que tuvo diferentes intensidades y duración.

4.3- Distintos Convenios Colectivos para los médicos de Montevideo

El recordado conflicto concluye con la obtención de las reivindicaciones hechas por los médicos y se firman convenios colectivos de las distintas organizaciones médicas y las organizaciones empresariales. En el año 1993 se firmaron cinco convenios salariales: 1. SMU - Plenario de IAMC; 2. SMU - UMU; 3. Mesa de Sociedades Anestésico Quirúrgicas (MSAQ) - Plenario de IAMC; 4. MSAQ - UMU, y 5. SMU - Sanatorios Privados. Los aumentos fueron financiados en parte, con un significativo incremento de las tasas moderadoras que habían sido liberadas.

Si la normativa médica era complicada hasta ese momento, a partir de la existencia de cinco convenios distintos (más el sexto que se nombrará en el numeral siguiente) la hizo realmente inalcanzable para un simple observador.

Se debe destacar que dichos convenios, si bien fueron registrados en el Ministerio de Trabajo, no fueron recogidos por un Decreto por parte del Poder Ejecutivo. Esto determina que su alcance corresponde exclusivamente a los firmantes (IAMC y Sanatorios Privados) y no obliga al resto de las empresas del sector privado, situación de cuya magnitud no se tiene acabada conciencia. A partir de ese momento el Ministerio de Trabajo, tampoco llevó un registro de los salarios mínimos para cada función.

4.4- Un camino diferente: FEMI y los médicos del interior

Mientras todo esto sucedía, FEMI Gremial y FEMI Asistencial, hacían conocer al Ministerio de Trabajo no estar de acuerdo con la reivindicación montevideana, expresando que pretendían volcar todos los recursos otorgados por Economía en cuota para salarios médicos, a un aumento significativo del Salario Base Médico, manteniendo incambiada su situación respecto a pagos por "acto médico" y por "acto quirúrgico". Presentan un proyecto de acuerdo que es aprobado por el Poder Ejecutivo, aunque tampoco se recoge en Decreto. El resultado es un Salario Base Médico sensiblemente superior en el interior, respecto al que se paga por este concepto en Montevideo.

En el mismo convenio y en otro orden de temas, se acuerda la adecuación a realidades propias del interior del trabajo médico: se autorizan extensiones horarias de las fijadas por el Laudo de 1965, se contempla la situación del desempeño simultáneo de dos funciones, y se define la categoría de "Médico Rural".

5- Quinta etapa: Negociación tripartita sin "homologación" por el Poder Ejecutivo (1995 - 1999)

5.1- Participación del Poder Ejecutivo

Al vencimiento de los convenios colectivos referidos en la etapa anterior, el Ministerio de Trabajo convoca nuevamente a las partes, expresando su voluntad de participar directamente en la negociación y no tener la actitud prescindente de la etapa anterior.

El SMU y las IAMC firmaron un convenio tripartito en 1995, por el cual se fijaban los ajustes cuatrimestrales de salarios y se constituía una Comisión con el cometido de contemplar la situación de algunas especialidades retrasadas en salarios de los Convenios de 1993 y 1994. Esta Comisión pudo avanzar y obtener resultados respecto a alguna de esas especialidades y en otras no.

Por su parte la MSAQ y las IAMC hicieron lo propio, con un convenio de similares características en cuanto a los ajustes de salarios.

FEMI fiel a su política acordada por ambas partes -FEMI Gremial y FEMI Asistencial- firmó un convenio en el que se mantenía el criterio de poner el acento en el Salario Base Médico.

5.2- El convenio tripartito de 1997

El esquema de participación es igual al de 1995. La MSAQ firma un convenio de tres años de plazo, con aumentos semestrales del 90% del IPC del semestre anterior y una cláusula que permite denunciarlo en caso que la inflación aumente en valores superiores a los previstos.

FEMI firma un nuevo convenio de iguales características al anterior, contemplando la situación de los Pediatras a los que se les aumenta el coeficiente de 1.1 a 1.2 del Salario Base Médico, igualando la situación de la especialidad a Montevideo en este aspecto, y se fijan dos partidas distribuidas en los primeros meses del Convenio, para el aumento del Salario Base, lo que se constituye así en una política definida en los médicos del interior.

El SMU firma el 3 de noviembre de 1997 el convenio vigente a la fecha, con características similares al firmado por la MSAQ pero con dos variables importantes. Se constituye una Comisión bipartita para la formación de la Caja de Auxilio Médica, que logró su cometido y sus Estatutos fueron aprobados por el Poder Ejecutivo, comenzando a funcionar en el primer o segundo mes del año 2000. Y en segundo lugar, una Mesa de Negociación de carácter tripartito para el estudio del trabajo médico en general, sus formas de retribución y contemplar especialidades postergadas.

Esta última Comisión ha trabajado y se lograron algunos acuerdos en torno a reclamaciones formuladas por los médicos (cf. Encuesta Médica 1997 - SMU - Equipos Consultores Mori) relativos a carga horaria, multiempleo médico, seguridades para los médicos al aplicar estas soluciones, etc. Sus sesiones se vieron interrumpidas por una situación conflictiva y se realizaron gestiones para su reanudación.

Es de hacer notar que los últimos convenios colectivos suscritos en 1995 y en 1997, aún cuando contaron con la presencia y participación activa del Poder Ejecutivo, no fueron recogidos por la vía del Decreto, lo cual supone la dificultad de no ser exigibles a todo el sector.

Hemos intentado hasta aquí, hacer un recorrido normativo e institucional de los sectores público y privado de la salud en nuestro país, desde el proceso fundacional de Montevideo hasta nuestros días.

El mismo está basado fundamentalmente en la bibliografía que se aporta más adelante y en recuerdos personales respecto a la última etapa histórica reseñada.

La naturaleza de este trabajo, así como la limitación de tiempo y espacio, impidieron que el mismo tenga un carácter científico que escapa totalmente a sus pretensiones. No obstante se aportan notas bastantes y bibliografía, como para que el lector interesado en profundizar alguno de sus temas pueda hacerlo, a partir de una contextualización histórica.

Notas Bibliográficas

1 El Anuario Estadístico informa sobre las fechas en que el Estado tomó a su cargo la administración y mantenimiento de los hospitales del interior, no coincidiendo necesariamente con la fecha de su fundación. Por ejemplo, el Hospital de Salto fue fundado en 1878, pero fue estatizado en 1911 (Información de Barrán en su obra "El arte de curar", op.cit.) 2 NOTA IMPORTANTE: El presente trabajo fue preparado antes que el Poder Ejecutivo derogara el Decreto a que se hace referencia, con lo cual la situación quedó como antes del 20 de octubre de 1998 y se han presentado numerosos recursos sobre los que todavía no existen sentencias (28.9.00) 1 AA.VV; Diagnóstico Sectorial - Salud; Presidencia de la República, Uruguay (1994), Tomo V, p. 16 2 MIERES GÓMEZ, Gustavo; El sector salud 75 años de un mismo diagnóstico; Sindicato Médico del Uruguay, Montevideo (1997), p. 15 3 BARRÁN, José Pedro; Medicina y sociedad en el Uruguay del novecientos - El poder de curar; Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo (Primera reimpresión, 1992), Tomo 1, p. 49 4 AA.VV; Diagnóstico Sectorial - Salud; op.cit., p. 16 5 BARRÁN, J.P.; op.cit., p. 50 6 BARRÁN, J.P.; op.cit., p.80   7 BARRÁN, J.P.; op.cit., p. 177 8 MIERES GÓMEZ, G; op.cit., p. 17 9 BARRÁN, J.P.; op.cit., p. 69-71 10 MIERE GÓMEZ, G.; op.cit., p. 18 11 MIERES GÓMEZ, G.; op.cit., p.121 12 AA.VV.; La Salud en las Américas - Uruguay, (1998), O.P.S., Volumen II, p. 566 13 AA.VV.; La Salud en las Américas - Uruguay, op.cit., p.566 14 AA.VV.; Diagnóstico Sectorial - Salud, op.cit., p.23 15 UTE, ANTEL, ANCAP, AFE, OSE, ANP, BROU, BHU, PLUNA, INAC, BSE, BCU. 16 AA.VV.; La Salud en las Américas - Uruguay, op.cit., p.566 17 CIESMU; El MSP y las condiciones de trabajo médico; Noticias - Suplemento Especial, No 70 (Setiembre, 1994), S.M.U., p. 31-32. AA.VV; Diagnóstico Sectorial - Salud, op.cit., Tomo VI, p. 62 18 AA.VV.; Diagnóstico Sectorial - Salud; op.cit., Tomo V, p. 17 19 BARRÁN, J.P.; op.cit., p. 72 20 MAÑANA CATTANI, Julio; Historia del Sindicato Médico del Uruguay, S.M.U., Montevideo (1992), p. 19 21 Acción Sindical; S.M.U., (enero 1951), citado por MIERES GÓMEZ, G., op.cit., p. 28 22 MIERES GÓMEZ, G.; op.cit., p 22 23 ROJAS BELTRÁN, Ramón; Historia del Gremialismo médico del Uruguay, S.M.U., Montevideo (1989), p. 49. Citado entre comillas, sin referencia. 24 ROJAS BELTRÁN, R.; op.cit., p.55 25 Acción Sindical; SMU, enero - febrero (1931), No. 69, p. 143, citado por Mieres Gómez, G, op.cit., p. 41 26 ROJAS BELTRÁN, R.; op.cit., p. 57 27 Trabajadores del puerto (Ley 13.096); de la industria de la madera (Ley 13.244); de la industria metalúrgica (Ley 13.283); de la industria gráfica (Ley 13.504); transporte automotor (Ley 13.488); textil (Ley 13.490), trabajadores marítimos (Ley 13.560); de la aguja (Ley 13.561); de la bebida (Ley 13.695); del vidrio (Ley 14.064); del cuero (Ley 14.065); gastronómicos (Ley 14.066) 28 En 1972 se estimaba en 102.000 afiliados por los seguros. 29 Los elementos a partir de los cuales se categorizaría a la instituciones eran: planta física, existencia de dirección técnica, prestación de asistencia integral, medios de diagnóstico y tratamiento con los que contaba y número y calificación de recursos humanos. 30 Citado por MIERES GÓMES, G., op.cit., p.99, sin referencia bibliográfica. 31 No se debe confundir con la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) creada por la Ley 15.903, posterior en el tiempo y que refiere a los servicios asistenciales del MSP. BIBLIOGRAFÍA * AA.VV.; Diagnóstico Sectorial - Salud; Presidencia de la República, Uruguay (1994), Tomo V, pp. 155 * AA.VV.; Diagnóstico Sectorial - Salud; Presidencia de la República, Uruguay (1994), Tomo VI, pp. 98 * AA.VV.; La Salud en las Américas - Uruguay, (1998), O.P.S., Volumen II, pp. 559-570 * BARRÁN, José Pedro; Aspectos de la medicalización de la sociedad uruguaya, Ed. Nordan - Comunidad e Instituto Goethe, Montevideo (diciembre, 1993), pp. 146-174 * BARRÁN, José Pedro; Medicina y sociedad en el Uruguay del novecientos - El poder de curar; Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo (Primera reimpresión, 1992), Tomo 1, pp. 279 * BARRÁN, José Pedro; Medicina y sociedad en el Uruguay del novecientos - La ortopedia de los pobres; Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo (1995), Tomo 2, pp. 258 * BARRÁN, José Pedro; Medicina y sociedad en el Uruguay del novecientos - La invención del cuerpo; Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo (1995), Tomo 3, pp. 342 * BUENAFAMA CAMAÑO, Héctor Pedro; Categoría y Salarios - Funcionarios no técnicos - 1965-1995; Ed. Prestograf, Montevideo (noviembre 1994), pp. 196 * BUENAFAMA CAMAÑO, Héctor Pedro; Categoría y Salarios - Médicos - 1965-1995; Ed. Prestograf, Montevideo (noviembre 1994), pp. 149 * MAÑANA CATTANI, Julio; Historia del Sindicato Médico del Uruguay, S.M.U., Montevideo (1992), pp. 151 * MIERES GÓMEZ, Gustavo; El sector salud 75 años de un mismo diagnóstico; Sindicato Médico del Uruguay, Montevideo (1997), pp. 176 * PITTAMIGLIO, Carlos E.; Normas Laborales para los trabajadores de la salud, Biblioteca de Derecho Laboral No. 12, Ed. MBA, Montevideo (1989), pp. 261 * ROJAS BELTRÁN, Ramón; Historia del Gremialismo Médico del Uruguay, S.M.U., Montevideo (1989), pp. 161 Í N D I C E INTRODUCCIÓN 1 ÁREA PÚBLICA I- PRINCIPALES HITOS HISTÓRICOS 1- Introducción 4 2- Montevideo: plaza fuerte 4 3- Etapa colonial 5 3.1- Atención de los pobres 5 3.2- Atención de la población con algunos recursos económicos 5 4- Etapa de la conformación como Nación 5 4.1- Consejo de Higiene Pública 6 4.2- Junta de Higiene Pública 6 4.3- Comisión de Caridad y Beneficencia Pública 6 4.4- Surgen las sociedades de socorros mutuos: atención médica de los asalariados 7 4.5- Consejo Nacional de Higiene Pública 7 5- Etapa de la consolidación del Estado 9 5.1- Liga Uruguaya contra la Tuberculosis 9 5.2- Consejo de Asistencia Pública Nacional 10 5.3- Constitución de 1917 11 5.4- El crecimiento explosivo de la Asistencia Pública 11 5.5- Constitución de 1934 12 5.6- M. S. P. - Ley Orgánica de Salud Pública 13 5.6.1- Antecedentes 13 5.6.2- Búsquedas de solución: Consejo de Salud Pública 14 5.6.3- El Ministerio sin Cartera 14 5.6.4- Ley Orgánica de Salud Pública 15 5.6.5- Breves consideraciones 17 5.7- Programa de Salud Pública Rural 18 5.8- Centros de Salud 18 5.9- Hospital de Clínicas 19 5.10- Dirección General de la Salud 19 6- Dictadura militar 20 6.1- Deterioro de los servicios brindados por el M.S.P. 20 6.2- Servicio de Asistencia Externa 20 7- Reinstitucionalización democrática 20 7.1- Administración de los Servicios de Salud del Estado ASSE 20 7.1.1- Ley 15.903 y algunas reglamentaciones 20 7.1.2- Comisiones de Apoyo 22 7.1.3- Proyectos no vigentes 23 7.1.4- Breves consideraciones 23 7.2- Directores Departamentales de Salud 24 7.3- FISS - FAS 24 8- Otras instituciones del Sector Público 25 8.1- Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas (SSFFAA) 25 8.2- Dirección Nacional de Sanidad Policial (SSPP) 25 8.3- Banco de Previsión Social 26 8.3.1- Prestaciones brindadas por terceros 26 8.3.2- Prestaciones brindadas directamente 26 8.4- Poder Judicial 27 8.5- Instituto Nacional del Menor (INAME) 27 8.6- Administración Nacional de Educación Pública (ANEP) 27 8.7- Entes Autónomos y Servicios Descentralizados 27 8.8- Banco de Seguros del Estado 27 8.9- Poder Legislativo 28 8.10- Gobiernos Departamentales 28 8.11- Servicios varios 29 II- DISTINTAS FORMAS DE RELACIONAMIENTO DE LOS MÉDICOS CON MSP - ASSE 1- Presupuestados 30 2- Interinos 30 3- Contratados 30 3.1- Contratados permanentes 30 3.2- Contratados eventuales 31 3.3- Contratados transitorios 31 4- Suplentes 31 5- Otras modalidades 31 5.1- Residentes 31 5.2- Médicos de Familia 32 5.3- "Incentivados" 32 ÁREA PRIVADA I- PRINCIPALES HITOS HISTÓRICOS 1- Uruguay, los inmigrantes y la salud 35 2- Las primeras asociaciones 36 3- Cambio del perfil económico de los afiliados 37 4- El surgimiento del CASMU 38 5- Decreto Ley 10.384 de 13 de febrero de 1943 39 6- Seguros de enfermedad y las instituciones de medicina colectivizada 42 7- La medicina colectivizada llega al interior 42 8- Deterioro económico del país, las instituciones democráticas y las instituciones de salud 43 9- Dictadura militar 44 9.1- Antecedentes 44 9.2- Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) 45 9.3- Decreto Ley 15.181 45 9.3.1- Reglamentación del Decreto Ley 47 9.3.1.1- Decreto 86/983 47 9.3.1.2- Decreto 87/983 47 9.3.1.3- Decreto 88/983 48 9.3.1.4- Decreto 89/983 48 9.3.1.5- Decreto 90/983 48 9.3.1.6- Decreto 91/983 49 9.3.1.7- Decreto 92/983 49 9.3.1.8- Decreto 93/983 49 9.3.1.9- Decreto 94/983 49 9.4- Atención médica de emergencia con unidades móviles 49 9.5- Unificación de los seguros de enfermedad 50 9.6- Seguros parciales 51 10- Reinstitucionalización democrática 51 10.1- Normas relativas a las IAMC 51 10.1.1- Decreto 102/986 51 10.1.2- Decreto 103/986 52 10.1.3- Decreto 301/987 52 10.1.4- Ley 15.903 52 10.2- Normas relativas a la atención médica de emergencia con unidades móviles 53 10.3- Seguridad Social 53 10.4- Seguros parciales 53 10.4.1- Decreto 345/986 53 10.4.2- Artículo 282 de la Ley 15.903 53 10.4.3- Decreto 485/989 54 10.4.4- Decreto 260/994 54 10.4.5- Artículo 408 de la Ley 16.736 54 10.5- Fondo Nacional de Recursos - IMAE 54 10.5.1- Ley 16.343 de 24 de diciembre de 1992 54 10.5.2- Decreto 358/993 10.6- Documento del MSP del 14 de julio del 2000 55 55 II- BREVE RESEÑA DE LA NEGOCIACIÓN SALARIAL MÉDICA EN LA ACTIVIDAD PRIVADA 1- Primera etapa: Consejos de Salarios (1943-1968) 56 1.1- Antecedentes 56 1.2- Primer Laudo del Consejo de Salarios de la Salud 56 1.3- "Laudos de las Sociedades de Socorros Mutuos" 57 1.4- Laudo del Grupo 50 de 1965 57 2- Segunda etapa: Congelación de Precios y Salarios - Dictadura Militar (1968 - 1984) 58 2.1- Congelación de Precios y Salarios 58 2.2- Paulatino retiro del Estado en la fijación de salarios 58 3- Tercera etapa: El retorno de la democracia (1985 - 1992) 58 3.1- Mecanismos de participación 58 3.2- Convenios "homologados" por el Poder Ejecutivo 60 3.2.1- Decreto 440/985 de 26 de agosto de 1985 60 3.2.2- Decreto 504/986 de 7 de agosto de 1986 60 3.2.3- Decreto 513/987 de 14 de setiembre de 1987 60 3.2.4- Decreto 808/988 de 23 de noviembre de 1988 60 4- Cuarta etapa: Convenios colectivos no homologados (1993 - 1994) 61 4.1- Una nueva forma de negociación salarial 61 4.2- El Poder Ejecutivo se retira 62 4.3- Distintos Convenios Colectivos para los médicos de Montevideo 62 4.4- Un camino diferente: FEMI y los médicos del interior 63 5- Quinta etapa: Negociación tripartita sin "homologación" por el Poder Ejecutivo (1995 - 1999) 64 5.1- Participación del Poder Ejecutivo 64 5.2 El Convenio tripartito de 1997 64