Curso de Formación Sindical
Retribuciones y Sistemas de Incentivos para un mejor desempeño en la práctica médica
TEMA 2. Dra. Marisa BuglioliParte A. MODALIDADES DE PAGO AL MÉDICO
Antecedentes.
Se distinguen diferentes elementos potencialmente motivadores que actúan sobre las personas, que en forma resumida podrían clasificarse de la siguiente manera (Martín y López, 1994):
1. Organizativos y jerárquicos: sistema de reglas, normas, configuración de diferentes centros de responsabilidad, control y vigilancia, etc. Puede llegar a convertirse en un sistema potente si existe verdadero poder de selección de personal.
2. Sistemas de valores y creencias: códigos de conducta, cultura institucional, restricciones corporativas, etc. Existen empresas que invierten importantes sumas de dinero en homogeneizar criterios y valores entre su personal. Nuevamente es imprescindible la discrecionalidad en los sistemas de selección de qué tipo de gente se necesita para cada tipo de proyecto.
3. Incentivos económicos: primas asociadas a rendimiento, participación en ahorros o reparto de beneficios, etc. También pueden incluirse en este capítulo los pagos de cursos y mejoras en la formación del personal, equipamiento, etc.
Puede afirmarse que los incentivos económicos no son el único elemento motivador reconocido, y las dificultades descritas para su diseño, desarrollo y mantenimiento a lo largo del tiempo hacen que muchas veces tampoco sean el motivador principal. Nos detendremos en los mecanismos de pago y su relación con el desempeño de los profesionales.
Mecanismos de pago1.
Modos de financiamiento y mecanismos de pago.
El análisis de los sistemas de remuneración médica no puede realizarse aisladamente sin considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de las organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede mencionarse que en ocasiones el médico actúa como proveedor individual del sistema y en estos casos la financiación de la prestación que brinda constituye su propia remuneración.
La transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o agentes que se representan en la figura 1. Los individuos o beneficiarios son los últimos financiadores del sistema de salud: a través del pago de las cotizaciones sociales, impuestos generales, primas de seguro o pagos directos a proveedores. El intermediador financiero (aseguradora) actúa como agente de retención de los aportes del usuario y paga a los proveedores. Los proveedores de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse proveedores individuales (médicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio). El sistema de reembolso se refiere a la relación monetaria entre el asegurador -se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de servicios, y es en este capítulo donde se enmarca el mecanismo de pago a los médicos. Se puede definir el mecanismo de pago a los médicos como la forma en que se retribuye al profesional por la prestación de un servicio.
Figura 1 Flujos monetarios en los sistemas de salud.
Fuente: Pellisé 1998.
Si se tiene en cuenta las relaciones descritas se puede afirmar que los mecanismos de pago representan la forma en que los recursos financieros se distribuyen desde un agente o comprador (Estado, aseguradora o beneficiario individual), a una institución de salud o un proveedor individual.
Modos de pago en dos dimensiones: amplitud de incentivos y riesgos financieros.
Los mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. Sin embargo, la adopción de un determinado mecanismo de pago se verifica siempre en un contexto organizacional dado que de una u otra forma incide en el efecto que ese mecanismo de pago tiene sobre el sistema o la organización en su conjunto.
Cualquier sistema de reembolso o pago a los proveedores puede en forma sintética caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago (cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor (Pellisé 1998).
En cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendrá un mayor incentivo a la eficiencia2 en la medida en que el nivel de agregación de los servicios asistenciales incluidos en la contratación sea mayor. En la siguiente tabla puede verse ejemplificado para el caso de las instituciones proveedoras, se trate de un hospital o un centro de atención primaria (AP).
Tabla 1 Amplitud del incentivo a la eficiencia técnica.
Amplitud del incentivo Unidad de pago Mayor Presupuesto global Pago capitativo Ingreso hospitalario / episodio en AP Estancia hospitalaria / visita en AP Proceso Menor Servicio
En el caso de los médicos individuales se puede hacer un análisis similar. Si se consideran las tres formas básicas (o puras) de remuneración puede evidenciarse un menor incentivo a la eficiencia en aquella modalidad que menos servicios agrega -pago por acto o servicio-, un incentivo que podría considerarse intermedio en el caso del salario, y uno mayor en un pago capitativo. En éste último caso la posibilidad de adquirir unos ingresos adicionales estará determinada por la posibilidad de aumentar el número de individuos adscritos, pero no en incrementar la intensidad de recursos utilizados en cada individuo como sucede en la modalidad por acto.
Alguna evidencia empírica sobre el tema. Estudios de costes señalan que antes de las reformas de Medicare3, el coste promedio por alta hospitalaria aumentó a un ritmo del 2% anual, y en los años posteriores el coste por alta disminuyó cerca del 2% anual. (Chalkley y Malcomson 1999). La Reforma se refiere al paso de un sistema de pago por actividad (Fee For Service) a un sistema capitativo con provisión a través de una HMO.
Luego de evaluar el cambio de modalidad de pago por parte del Servicio Valenciano de Salud pasando de un sistema de facturación por días de estancia a un pago prospectivo para algunas intervenciones quirúrgicas, se constata un descenso de los días promedio de hospitalización de 5.4 días para el conjunto de procedimientos. Las conclusiones del estudio resaltan la "sorprendentemente rápida capacidad de modificar el comportamiento organizativo o de influenciar los estilos de práctica médica, o ambos a la vez, para adoptar los patrones de duración de la estancia que optimizan sus beneficios según el sistema de pago utilizado" (Peiró y cols, 1993).
El pago por los servicios comprende el pago por el acto ( actos bien identificados y separados) y el pago según el problema de salud (actos agregados en procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por asignación presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes tendencias inflacionarias que aumentan el número de actos y son difíciles de controlar a largo plazo. En suma se entiende por pago por acto aquella fórmula de pago en la que la unidad de pago es la prestación asistencial individual.
En el caso del salario la unidad de pago es el recurso profesional en sí mismo. El pago del recurso depende de sus capacidades propias: características de los profesionales, formación, competencia, experiencia y especialización. Existe una libertad de ejercicio en los tiempos consagrados a desarrollar el trabajo, pero con un control administrativo de sus actividades por parte del organismo encargado del pago. Esta modalidad de pago es fácilmente compatible con un financiamiento prospectivo por asignación presupuestal porque permite prever con buen nivel de certeza cuál será el monto para el pago de las remuneraciones necesarias por un período de tiempo. Esto permite racionalizar los recursos en función de las disponibilidades. El pago por salario implica entonces el pago por el desempeño de una determinada función que a su vez se relaciona con determinada carga horaria. Se trata pues de una modalidad de pago cuya unidad de pago es la hora contratada del recurso.
El pago por la responsabilidad sobre una población se denomina capitación y constituye el modo de remuneración más acorde con los roles originales de la práctica profesional. Otorga libertad en el desempeño profesional, no se relaciona con la producción de servicios pero establece parámetros de evaluación y de rendimiento en función de los resultados obtenidos sobre una población cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estímulo que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El pago por capitación es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona inscripta bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cápita es el monto que se asigna a una persona con determinadas características por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles servicios incluye y el tiempo considerado.
El tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijación de las tarifas para cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costes para una tarifa dada, mayor riesgo financiero se trasladará del financiador al proveedor. Por ejemplo en el caso de un pago capitativo, el mayor riesgo se daría en una situación de tarifa única, donde el precio fuera igual al coste medio. Esta última situación se denomina pago prospectivo puro o sin ajustes. El menor riesgo para el proveedor se daría en una situación donde hubiere tantas tarifas como situaciones planteadas, lo que se produce con mayor frecuencia en los casos en que la unidad de pago es por servicio o acto.
Puede afirmarse que cada unidad de pago representa un determinado concepto de eficiencia, la elección de cualquiera de ellas constituye una señal para el proveedor en cuál es el concepto de eficiencia que se desea estimular. Desde el punto de vista del proveedor cada una de las unidades de pago así como la heterogeneidad de costos por tarifa representan diferentes incentivos económicos.
Formas de pago mixtas.
Sin duda a lo largo de los años los tres mecanismos de pago descritos han sido objeto de muy diversas críticas y defensas. Esto es así por cuanto en relación a cada uno de ellos, existen diferentes niveles de satisfacción de parte de los actores involucrados (usuarios, proveedores/médicos y financiadores). Estas diferencias en gran medida explican que en los hechos no exista prácticamente ningún sistema en el que haya un único mecanismo de remuneración, sino que por el contrario puede advertirse la coexistencia de más de uno. Otra de las consecuencias de los problemas que se desprenden de la utilización de cada una de las formas puras de remuneración, fue el surgimiento de las llamadas formas mixtas: salario fijo más un componente variable por "buena práctica" o en otros casos por productividad; y los sistemas capitativos ajustados por riesgo.
La llamada "good practice" (Donaldson y cols 1993) consiste en un monto fijo por concepto de salario, y un adicional por buena actuación que en general se basa en la evaluación del cumplimiento o no por parte del médico de estándares elaborados por los mismos profesionales en cada área específica. Los profesionales responden en general bien a este tipo de modalidad, logrando incrementar la preocupación de los mismos por los resultados obtenidos en el proceso de atención. La mayor dificultad surge en cómo medir la buena práctica.
El pago por productividad implica el monto fijo más un componente variable relacionado con la cantidad de productos obtenidos en relación a lo esperado. Para el financiador implica introducir un concepto de pago variable no bien predecible, aunque la contrapartida pueda ser el incremento de la eficiencia. Al igual que en el caso anterior, existen dificultades para la definición del concepto "u;producto" que se pretende incentivar, con el riesgo de valorar solo un aspecto cuantitativo y parcial de la práctica médica.
Dentro de las ventajas de un modelo capitativo está posibilidad de una mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer atención a los pacientes, debido a que se identifica un responsable (al que se le reembolsa el valor de la prima por adscrito) de brindar (directamente o a través de terceros) todos los servicios definidos en el contrato. También pueden reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilización adecuada de recursos. Pero puede tener como consecuencia de un excesivo recelo por controlar costos, que en los casos más complejos no se presten todos los servicios necesarios para garantizar un nivel adecuado de asistencia, o que se seleccionen como adscritos las personas con menores riesgos de enfermedad.
La magnitud de los incentivos al control de costos y selección de riesgos y por otro lado la calidad del servicio, viene dada por la interrelación de varios factores: los servicios específicos cubiertos (sí solo se cubre AP, se tendrán incentivos para derivar todo lo posible a otros niveles de atención); el marco regulatorio existente; y el entorno de competencia así como la facilidad con que los usuarios pueden pasar de un proveedor a otro (Barnum y cols 1995).
Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos: eficiencia y selección; y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo gasto incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos.
Un pago uniforme para un grupo heterogéneo de personas ofrece también los máximos incentivos para seleccionar los buenos riesgos y evitar los pacientes de mayor costo (peores riesgos) (Newhouse 1999).
Que una consecuencia directa de una tarifa única -no ajustada- sea la selección de riesgos 4 puede entenderse en la siguiente figura.
Figura 2 Riesgos financieros en presencia de una tarifa única.
El 95% de los adscritos al sistema (por ejemplo un área básica de salud) consumen el 50% de los recursos, incentivando -una tarifa según el coste medio- un comportamiento del proveedor tendente a rechazar a los pacientes incluidos en el 5% restante y que consumen el otro 50%, pues los costos incurridos por los mismos estarán por encima de la previsión establecida en la tarifa.
Más evidencia empírica sobre el tema: el 10% de los dependientes de Medicaid5 con enfermedad representan el 63% de los recursos, y para el caso de la población sin patología el 50% consume solamente el 3% del gasto (Kronick y cols 1996).
Ajuste por riesgo es el término que se emplea para caracterizar el ajuste de las primas según las características del afiliado (Newhouse 1999). El objetivo perseguido consiste en hacer coincidir las primas con el costo esperado de los afiliados, reduciendo como consecuencia los incentivos a seleccionar riesgos (Hornbrook y cols 1996; Newhouse y cols 1993).
Para poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos -prospectivos y retrospectivos- se están promoviendo sistemas de pago mixtos o denominados de capitación parcial. Se intenta controlar el problema de la selección de pacientes y además incentivar la práctica adicional de ciertos servicios, aunque una consecuencia directa sea la existencia de cierta ineficiencia. La cuestión fundamental es cómo de parcial ha de ser un per cápita (Newhouse 1998).
Desde el punto de vista normativo, no existe una regla universal sobre la definición de la unidad de pago óptima: depende principalmente de los objetivos definidos por los compradores de servicios (Estado, etc).
Bibliografía.
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Chalkley M, Malcomson JM. Contratos en el National Health Service. En: Incentivos y contratos en los servicios de salud. Pere Ibern ed. Springer, Barcelona: 1999 pp 49-62.
Donaldson C, Gerard K. Countering doctor moral hazard. Chapter 4 Economics of health care financing: the visible hand. London: Mac Millan, 1993: 101-115.
Hornbrook M, Goodman M. Chronic disease, functional health status, and demographics: a multi-dimensional approach to risk adjustment. Health Services Reserch 1996; 31(3): 283-307.
Kronick R, Dreyfus T, Lee L, Zhiyuan Z. Diagnostic Risk Adjustment for Medicaid: the disability payment system. Health Care Financing Review 1996; 17(3): 7-33.
Martín J, López M. Incentivos e instituciones sanitarias públicas. Granada: Junta de Andalucía-Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994.
Newhouse J, Sloss E, Manning W, Keeler E. Risk adjustment for a children´s capitation rate. Health Care Financing Review 1993; 15(1): 39-54.
Newhouse J. Risk Adjustment: where are we now? Inquiry 1998 (summer) 35: 122-131.
Newhouse J. Sistema de pago a planes de salud y proveedores: eficiencia en la producción versus selección. En: Incentivos y contratos en los servicios de salud P.Ibern editor. Barcelona: Springer, 1999.
Peiró S, Meneu R, Roselló M. Pago prospectivo por caso y duración de la estancia en hospitales privados concertados. Med Clín (Barc) 1993; 100: 372-374).
Pellisé L. La financiación de servicios sanitarios en un contexto de competencia pública. En: La Regulación de los Servicios Sanitarios en España. López G y Rodríguez D. Editores. Madrid: Civitas, Fedea y Asoc Economía de la Salud, 1997 pp: 291-321.
Pellisé L. Sistema de pago óptimo en el sector sanitario. En: Gestión Sanitaria: innovaciones y desafíos. Del llano J, Ortún V, Martín JM et al editores. Barcelona: Masson, 1998 pp 49-64.
Parte B. GESTIÓN CLÍNICA
Ttransparencias "Gestion Clinica" en power point
1 Algunos de los aspectos referidos en este capítulo,
se basan en un artículo presentado ante el Consejo
Editorial de la Revista Médica por los Dres. M.Buglioli,
O.Gianneo y G. Mieres.
2 Se entiende por eficiencia en la
producción, el tratamiento del problema médico de un
paciente al mínimo coste posible, manteniendo la calidad
constante.
3 Medicare: Programa público en los EE.UU que
proporciona asistencia a las personas mayores de 65 años
y minusválidos.
4 La selección se entiende como las
acciones de los agentes económicos que actúan en ambas
partes del mercado, destinadas a explotar la
heterogeneidad de riesgos carentes de precio y a
incumplir acuerdos de agrupación, con el resultado de
que ciertos consumidores pueden no obtener la cobertura
de aseguramiento sanitario que desean (Newhouse 1999).
5
Medicaid: programa público en los EE.UU que proporciona
asistencia a los pobres.
