Jornada Regional de Actualización sobre Certificaciones y Constancias Médicas
Palabras del Dr. Hugo Rodríguez Almada,
Profesor Adjunto de Medicina Legal
Facultad de Medicina
Maldonado, 17 de abril de 2002
Vamos a abordar un tema bastante menos polémico que los anteriores, pero de gran importancia práctica para el médico asistencial, como para los que somos médicos forenses.
Ante todo, no resisto "pasar un aviso" al sitio web de nuestro Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina, donde pueden encontrar diversos trabajos, publicaciones y se pueden hacer sugerencias sobre este y muchos otros temas. El sitio web es: www.mednet.org.uy/dml
Parece obvio señalar que el certificado de defunción tiene una inmensa importancia epidemiológica. Todos sabemos que los registros de la mortalidad son de gran importancia sanitaria y que, en general, son los registros más completos por la sencilla razón de que no se puede inhumar un cadáver hasta que se extiende este certificado. Entonces, por lo menos, hay datos cuantitativos bastantes confiables, aunque tampoco haya que fiarse de las causas de muerte que se allí se consignan. Hay algunos trabajos que muestran que su confiabilidad es sólo relativa, incluso en países como el nuestro que, del punto de vista del registro, están relativamente bien posicionados.
También tiene una gran importancia jurídica por todo lo que significa muerte desde el punto de vista jurídico, en sus aspectos civiles, penales, administrativos, etc.
Finalmente, tiene una gran importancia médico-legal, sobre la que nos queremos centrar, con un enfoque eminentemente práctico.
Existe un conjunto de normas que pautan el uso del certificado de defunción. Dentro de estas, destacaremos:
a) El Reglamento de Certificados de Defunción del año 1889. En él se establecen las hipótesis en las cuales un médico tiene prohibido expedir un certificado de defunción, y también las circunstancias en las cuales el médico tratante está obligado a hacerlo.
b) Decreto-Ley Nº 5.453 del año 1942 por la cual se estableció un formulario de certificado de defunción único y de uso obligatorio para todo el país.
Existen otras normas que rigen para los establecimientos de Salud Pública. Y las hay también otras propias de algunos hospitales que, insólitamente, contradicen las normas superiores referidas.
Desde el punto de vista de la situación del médico -estamos refiriendo al médico asistencial, excluyendo al médico forense- se le pueden presentar situaciones en las que le está prohibido expedir el certificado de defunción, otras en que está obligado y, finalmente, muchas en las que no está obligado ni impedido. De modo que no en todos fallecimientos estará obligado o tendrá vedada la posibilidad de completar y firmar el certificado de defunción. En efecto, en muchas citaciones la conducta quedará librada a su sentido común..
¿Cuándo un médico tratante está obligado a firmar un certificado de defunción?
El Reglamento de 1899 prevé dos situaciones:
· Cuando el fallecimiento se debe a una enfermedad aguda y el médico lo asistió en las últimas veinticuatro horas.
· Cuando la causa del fallecimiento es una enfermedad crónica, y el último contacto ocurrió en últimos siete días.
En consecuencia, si el paciente falleció a consecuencia de una enfermedad crónica, por ejemplo una hepatopatía crónica, y el médico lo asistió hace ocho días, no tiene prohibida la firma del certificado. La situación escapa al plazo que obliga al médico pero, razonablemente, debería firmarla, si no sospecha ninguna situación irregular o delictiva. Era mi paciente, conocía su patología y su pronóstico, y sé que murió en forma natural a causa de esa enfermedad.
En cuanto a las prohibiciones para el médico tratante, las prohibiciones son:
· Todas las muertes violentas, entendiendo por tales: homicidios, suicidios y accidentes.
· Todas las muertes sospechosas. El Reglamento establece expresamente algunas de ellas: las muertes sin asistencia (aunque sean caso todas de causa natural); fallecidos asistidos por persona no autorizada para ejercer (léase: que no sea médico); cuando exista sospecha de muerte violenta o algún delito. Otras muertes que presentan dudas son las muertes súbitas (por definición: rápidas y en aparente buen estado de salud); las ocurridas en establecimientos detención.
En todas esas situaciones enumeradas el médico lo tiene prohibido expedir el certificado de defunción, aunque el paciente muera en un centro asistencial. Por ejemplo, en el caso de un paciente politraumatizado en un accidente de tránsito que recibió asistencia de emergencia y derivado a un CTI sonde lo trataron, e instaló en la evolución un fallo multisistémico y falleció, no se debe firmar, porque fue una muerte de causa violenta, con connotaciones jurídicas diversas.
En todos los casos en que el médico tratante no expida el certificado de defunción, el cadáver será objeto de una peritación médico-legal, una autopsia del tipo médico-legal que, a diferencia de las autopsias clínicas, no requiere consentimiento alguno y es dispuesta por un juez competente. En ese caso, el certificado será completado y firmado por el médico forense, tras lo cual el cadáver podrá ser inhumado.
Desde luego que la obligación de un médico respecto a la expedición de un certificado de defunción no existe en caso de que concomitantemente esté presente algunos de los supuestos que prohíben al médico extender el certificado. Si en el caso concreto existe un supuesto que obliga al médico y otro que lo impide, no se debe extender el documento. Por ejemplo: El médico asistió al paciente en las últimas veinticuatro horas (obligación de certificar) y la causa de la muerte fue una herida de proyectil de arma fuego (impedimento de certificar), el médico tratante tiene formalmente prohibida expedir el certificado de defunción.
Fuera de las obligaciones y las prohibiciones, existe una amplia gama de situaciones para el médico: son las muertes las muertes naturales fuera de toda sospecha o duda de violencia o delito, que escapan a los plazos mencionados para las enfermedades agudas y crónicas.
En suma, como conclusión de todo lo anterior, intentaremos resumir el criterio por el que debe guiarse un médico enfrentado a la situación de expedir un certificado de defunción:
El médico tiene prohibido extender un certificado de defunción en casos de muertes violentas o sospechosas, se deduce fácilmente que:
1. Exceptuando el caso de los médicos forenses, el médico que expide un certificado de defunción está certificando que se trata de una muerte natural.
2. El médico que opta por rehusarse a firmar el certificado de defunción debería estar dispuesto a concurrir a un Juzgado Penal a declarar a consecuencia de qué violencias le consta o sospecha que falleció el paciente.
3. El médico asistencial debe certificar las muertes naturales y médico forense debe certificar las violentas y las sospechosas.