Documento de Políticas sobre el Mutualismo

1. Aspectos generales de la asistencia médica

La Ley Nº 15.181 e actual marco normativo de la asistencia médica colectiva, oficial y privada. Según ella, la tencia médica es brindada en forma privada, ya sea particular o colectiva, y en forma pública a través de los organismos respectivos.

Se entiende por asistencia médica prestada en forma pública, aquella que realizan las personas jurídicas de derecho público.

Se entiende por asistencia médica privada particular la que brindan a sus pacientes los profesionales médicos, obstetras y odontólogos con título obtenido o revalidado por la Universidad de la República, actuando individualmente, en equipos o a través de entidades. Esta forma de asistencia puede ser parcial o total y abarcar todos los aspectos técnicamente posibles y se regula por los acuerdos que se celebren al respecto mediante régimen de libre contratación.

Por asistencia médica privada colectiva se entiende la que brindan a sus socios o afiliados las instituciones que se organicen y funcionen según las disposiciones de la referida Ley y sus decretos reglamentarios.

El sistema de servicios de salud del país descansa en dos subsistemas principales: los ofrecidos por ASSE y los brindados por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC).

Actualmente existen 50 IAMC distribuidas en todo el país, que brindan asistencia médica a 1.550.000 personas; esto es, a casi la mitad de la población del país.

2. Marco Jurídico - Organizativo de las IAMC

a) Tipos jurídicos

El Decreto-Ley 15.181 regula tres tipos de IAMC, de las que solo existen las primeras:

• Asocines Asistenciales, las que inspiradas en los principios del mutualismo y mediante seguros mutuos, otorgan a sus asociados asistencia médica y cuyo patrimonio está afectado exclusivamente a ese fin.
• Cooperativas de Profesionales, las que proporcionan asistencia médica a sus afiliados y socios y en las que el capital social es aportado por los profesionales que trabajan en ellas.
• Servicios de Asistencia creados y financiados por empresas privadas o de economía mixta para prestar, sin fines de lucro atención médica al personal de dichas empresas, y eventualmente a los familiares de aquel.

Desde el punto de vista de la naturaleza jurídica las mutualistas son asociaciones civiles y las cooperativas de profesionales tienen el carácter de cooperativas de producción.

Aunque la Ley 15.181 estableció que las IAMC no podían mantener ningún tipo de dependencia con instituciones gremiales, políticas o similares, existen varias IAMC que funcionan como centros de asistencia de gremiales médicas, según lo admitía la Ley del Mutualismo del año 1943.

En el sistema predominan las IAMC propiedad de distintos grupos médicos, que representan casi las dos terceras partes de los afiliados totales del país y casi la mitad de los afiliados en Montevideo.

b) Exoneraciones tributarias y fiscales

Para respaldar al mutualismo el Estado ha establecido importantes exoneraciones tributarias y fiscales para las Instituciones de Aencia Médica Colectiva. Este sector está exonerado de aportes patronales a la seguridad social, así como de todo impuesto nacional o departamental.

c) Estatutos de las IAMC

La Ley 15.181 estableció que las entidades de asistencia médica colectiva deberían ajustar sus estatutos a las disposiciones del &;Estatuto Tipo" que estableciera el Poder Ejecutivo.

Posteriormente, la Ley Nº 15.903, estableció que las IAMC debían adoptar las modificaciones estatutarias de carácter general que dispusiera el Poder Ejecutivo, dentro del plazo establecido por la reglamentación.

También, facultó a que las disposiciones estatutarias contemplaran la posibilidad de que los Consejos Directivos de las Cooperativas de Profesionales se integren, en proporción no mayor a un tercio del total de sus componentes, con representantes de los afiliados, electos por estos, sobre la base del voto secreto y la representación proporcional, quienes actuarán con voz y voto.

Asimismo, se facultó a las Cooperativas Profesionales a tener órganos representativos de los afiliados, al solo efecto de ejercer cometidos de asesoramiento y fiscalización.

Por último, estableció que los directivos de las IAMC, cuyos cargos pueden ser rentados, tienen responsabilidad civil por las consecuencias derivadas de su gestión, de acuerdo con lo que determine la reglamentación. Cuando los actos respectivos hayan sido puestos en conocimiento de Salud Pública y no merecieron observación o cuando uno o más directivos hubieren dejado constancia de su voto negativo, cesará la responsabilidad de los mismos. Lo anterior será sin perjuicio de la responsabilidad que correspondiere a la Institución a la que pertenecen.

d) Problemas organizativos

Las IAMC son organizaciones muy complejas, donde muchas veces las responsabilidades y competencias de los distintos órganos de gobo no están claramente delimitadas.

La mayoría de las cooperativas médicas de Montevideo no realizan aportes de capital social, ni admiten la distribución de excedentes. Tampoco existe exclusividad en el trabajo de los médicos socios. Por estos motivos, lo habitual es el bajo compromiso del médico cooperativista con los resultados de la gestión.

El movimiento mutual fue el origen de la medicina colectiva en Uruguay. Inicialmente se conformaron a partir de los distintos grupos de emigrantes; posteriormente distintos grupos religiosos, políticos y laborales crearon sus propias mutualistas. Esta forma jurídica, desde hace ya casi cincuenta años, no ha sido utilizada para crear nuevos servicios. El mutualismo se ha concentrado en pocas instituciones, muchas ellas de gran tamaño. La desaparición del fenómeno inmigratorio y el gran tamaño alcanzado amenazan con una pérdida de identidad de la masa de asociados respecto a los principios originales.

A la debilidad del modelo organizativo se suma, en Montevideo por lo menos, un mercado de trabajo médico caracterizado por el multiempleo que contribuye a generar una baja identificación del médico con las instituciones.

En el Interior, la casi totalidad de las IAMC son cooperativas médicas cuyo funcionamiento es diferente. En este caso, las IAMC son la única o la principal fuente de ingreso de los médicos, lo que ha permitido una mayor identificación de los cooperativistas con las empresas y un mejor gerenciamiento de las mismas.

3. Nivel de desarrollo de la infraestructura asistencial y de los Recursos Humanos que deben cumplir las IAMC

El Decreto-Ley 15.181 estableció que las mutualistas y las cooperativas médicas deberían contar con un número mínimo de asociados iliados, con recursos suficientes de infraestructura, equipamiento y capacidad de hospitalización y destinar un porcentaje de sus ingresos a la creación y mantenimiento de un Fondo de Inversiones. La reglamentación respectiva establecería la dimensión de estos requisitos para el departamento de Montevideo y para los departamentos del interior del país.

El Decreto N° 89/83 reglamentó la Ley 15.181, en lo referente al nivel de desarrollo de la infraestructura del equipamiento y capacidad de hospitalización que deberían alcanzar las IAMC. Allí se estableció que el Poder Ejecutivo, a propuesta del MSP, definiría niveles que reflejen el diverso grado de desarrollo alcanzado por las IAMC del país y determinaría periódicamente, para cada institución, el nivel correspondiente. A estos fines se tomaría en consideración:

a) Los recursos humanos, precisando su suficiencia en calidad y cantidad, particularmente con relación a la cobertura de las distintas especialidades médicas.

b) La infraestructura disponible evaluando la acreditación, propiedad y/o grado de sus plantas físicas de hospitalización, consulta externa y administración; el equipamiento de las mismas, su complejidad y adecuación a los requerimientos de los afiliados.

c) El proceso de organización y administración de los recursos disponibles y la eficiencia resultante.

d) La calidad de la atención médica brindada a través del análisis de su humanización, eficiencia, oportunidad, accesibilidad, continuidad e integridad.

También, se estableció que el MSP propendería en forma gradual y progresiva a que el sistema de Asistencia Médica Colectiva quedara constituido exclusivamente por instituciones que hayan alcanzado y fueran capaces de mantener el máximo nivel posible de desarrollo.

Posteriormente la Ley Nº 15.903, del 11/09/87, estableció que el Poder Ejecutivo dictaría, a través del MSP, las normas a que deberían ajustarse las Instituciones prestadoras de atención médica en cuanto a la atención mínima y máxima de recursos humanos, físicos y equipamiento con relación al número de beneficiarios, así como sus normas de procedimientos y funcionamiento técnico.

Este conjunto de normas referido al nivel de desarrollo de las IAMC, si bien fue parcialmente reglamentado, no llegó a efectivizarse.

4. Vigilancia del funcionamiento de las IAMC

La Ley 15.181 estableció que el MSP ejercería la inspección, fiscalización y control en los aspectos técnicos, administrativos, coles y técnico-laborales del funcionamiento de las IAMC.

El MSP de oficio, por recomendación de las autoridades competentes o a solicitud fundada de los asociados, afiliados, usuarios u órganos de gobierno de las IAMC puede:

a) Realizar o disponer investigaciones de los hechos que por su gravedad lo requieran; compulsar o retirar toda clase de documentos que se consideren necesarios y efectuar intimaciones bajo apercibimiento de las sanciones o medidas que correspondan.

b) Agotada la investigación, cuando medien graves irregularidades que pongan en riesgo el cumplimiento de los fines o la existencia de la institución, proponer al Poder Ejecutivo, mediante resolución fundada, la intervención de dichas entidades por un plazo de seis meses prorrogables por una vez por igual período. La intervención será a los efectos de investigar las causas, determinar las responsabilidades resultantes, dando intervención a la justicia ordinaria si se comprobare la comisión de delitos y promover la renovación parcial o total de autoridades debiendo en todos los casos, asegurar el cumplimiento del fin específico de la institución.

c) Disponer la aplicación de multas, la suspensión parcial o total de actividades, la que no podrá exceder de seis meses y la clausura definitiva de locales. Las sanciones financieras oscilarán entre 100 Unidades Reajustables y 1000 Unidades Reajustables, y la retención de las transferencias por concepto de cuotas de afiliación a la exDISSE, la que deberá hacerse efectiva por parte del BPS ante la expresa solicitud del MSP.

La Ley Nº 15.903, del 11.09.87, estableció que cuando a juicio del MSP, las IAMC no brinden los niveles de atención determinados por las normas vigentes o presenten desequilibrios de importancia en su normal funcionamiento, el Poder Ejecutivo, y previa intimación a efectos de subsanar las situaciones referidas, podrá proceder a su intervención por un período no mayor de un año, o decretar la liquidación de las mismas. La intervención sería a los solos efectos de diagnosticar la situación existente y convocar de oficio a los órganos deliberantes competentes, con el objeto de tratar dicha situación y resolver al respecto.

Las IAMC deben recabar autorización del MSP, con fundamentos debidamente documentados para:

a) Crear, clausurar, suspender, ceder, constituir derecho de uso a favor de otras entidades de asistencia o arrendar servicios de atención médica.

b) Adquirir, enajenar, arrendar o prendar equipos sanitarios.

c) Adquirir, enajenar o hipotecar bienes inmuebles y construir, reformar o ampliar plantas físicas para la atención médica.

En todos los casos de transformación de tipo, fusión, tramitación de personería jurídica y modificación de estatutos de las entidades de asistencia médica colectiva, deberá ser oído el MSP.

5. Servicios asistenciales de las IAMC

De acuerdo a la Ley 15.181 las IAMC deben suministrar a sus afiliados una cobertura de asistencia médica según las pautas técnicasablecidas por el MSP.

La cobertura de asistencia médica debe ser básica, completa e igualitaria, la que en lo asistencial, incluye la aplicación de las siguientes actividades fundamentales: medicina, ginecotología, cirugía y pediatría, como asimismo, sus especialidades complementarias.

Las IAMC están facultadas a ofrecer coberturas parciales, la cual no pueden comprender a un número mayor al diez por ciento del total de sus afiliados.

6. Derechos de los usuarios

Si bien la normativa establece que todo habitante de la República tiene el derecho aliarse a la IAMC que desee, éstas pueestablecer límites de edad para el ingreso. En la mayoría de las IAMC se ha fijado como límite los cincuenta años.

Asimismo las IAMC están facultadas a establecer limitaciones en la medicación indicada en la atención ambulatoria y en la cirugía coordinada para las afecciones preexistentes.

Esto ha traído como consecuencia la dificultad de acceso al sistema de personas cuya edad supera los límites estipulado, así como la movilidad dentro del sistema.

Muchas veces los afiliados mayores o con enfermedades crónicas quedan cautivos de instituciones con la cual están altamente insatisfechos.

Las IAMC, salvo por morosidad, no pueden rescindir unilateralmente el contrato de asistencia que mantienen con sus afiliados.

b) Derechos asistenciales

El MSP ha regulado un único plan de salud, que asegura el acceso a los afiliados al sistema un conjunto muy amplio de servicios asnciales.

La cobertura de atención médica obligatoria comprende acciones de prevención de enfermedad, de reparación y rehabilitación de la salud.

Las acciones de prevención de enfermedad, deberán organizarse para:

• Realizar las inmunizaciones que estén indicadas para cada afiliado.
• Efectuar controles clínicos y para-clínicos, pre-natales, del niño sano y del adulto.
• Incorporar a los programas actividades concretas de educación para la salud.

Las acciones de recuperación de salud, realizadas de acuerdo con el concepto de atención progresiva del paciente, deben comprender:

• Actos médicos y odontológicos necesarios. Los primeros podrán tener lugar en el domicilio, consultorio o lugar de internación del paciente.
• Internación semi privada para tratamiento de afecciones que lo requieran.
• Técnicas para-clínicas de diagnóstico.
• Recursos terapéuticos, farmacológicos, quirúrgicos, radiantes o físicos.

Las acciones de rehabilitación incluyen todas las técnicas que reporten real beneficio al paciente en afecciones físicas crónicas o secuelas definitivas. Existe un plazo máximo de aplicación de 6 meses, más allá del cual deberá ser el Director Técnico de la Institución quien decida si corresponde o no su prolongación, con el asesoramiento correspondiente.

La reglamentación vigente excluye de la cobertura obligatoria de las IAMC las prótesis, lesiones por conductas que violen la ley penal, procedimientos que tengan por objeto solamente la estética, aparatos ortésicos y protésicos y tratamientos odontológicos de ortodoncia y endodoncia.

Otras prestaciones relacionadas con accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como la medicina altamente especializada son cubiertos por el Banco de Seguros del Estado y el Fondo Nacional de Recursos.

En el área de la salud mental las IAMC no tienen obligación de cubrir el psicoanálisis, psico-pedagogía y otras técnicas de terapia psiquiátrica, estando la internación psiquiátrica restringida a no más de 30 días anuales.

La incorporación de nuevas técnicas médicas de alta tecnología o de elevado costo se realiza por resolución fundada de la Dirección General de la Salud del MSP. Mientras tanto, las IAMC no tienen obligación de realizar la prestación en cuestión.

c) El rol del usuario

Si bien las IAMC ofrecen un conjunto muy amplio de servicios y en general de buena calidad, el sistema en muchos aspectos descuida necesidades de los usuarios:

• Inadecuación del modelo asistencial a las nuevas necesidades del usuario. Aunque las actividades de prevención han sido reglamentadas por la Ordenanza 37/84, donde se establecen los controles periódicos a que tienen derecho los afiliados dependiendo de su estado de salud, en la práctica esto no se ha efectivizado. El modelo asistencial vigente privilegia las acciones curativas y la atención superespecializada, lo cual expresa una inadecuación con las nuevas necesidades de la población afiliada.
• Falta de oportunidad en la atención médica. El sistema de trabajo médico basado en cargas horarias reducidas, sumado a problemas organizativos y a la multiconsulta generan una baja capacidad resolutiva de los servicios.
• Falta de accesibilidad a la atención médica. El alto valor de ordenes y tickets, y los tiempos de espera muchas veces excesivos dificultan el acceso a los servicios asistenciales.
• Diseño de las organizaciones según las necesidades del proveedor y no del usuario. Aunque últimamente se observa una mayor preocupación por las necesidades de los usuarios, en general los procedimientos administrativos no tienen en cuenta el interés del usuario. Así por ejemplo, existen trabas burocráticas para solicitar hora de consulta, existen largas esperas previas a la consulta, incumplimiento de los horarios por parte de los médicos, falta de adecuados mecanismos de comunicación a los familiares del estado clínico de los pacientes internados, etc. Todo esto contribuye a la deshumanización de la atención médica y a la insatisfacción de los usuarios.

7. Modelo de atención

La población del Uruguay, y en particular la población afiliada a las IAMC, presenta una tendencia creciente en el porcentaje de pción mayor de 65 años, consecuencia de que el país ha completado la transición demográfica y epidemiológica.

Desde el punto de vista epidemiológico existe un predominio de las enfermedades no transmisibles, de evolución crónica, generadas predominantemente por conductas y hábitos perjudiciales para la salud; como son el tabaquismo, el alcoholismo, el sedentarismo, sobrepeso, etc.

El modelo de atención de las IAMC enfatiza las acciones de recuperación de la salud que demandan alta tecnología diagnóstica y terapéutica, y no se adapta a la situación epidemiológica. Esto genera mayor demanda de actos médicos y de tecnología, que aumenta los costos y no siempre trae consigo un mejor resultado ni calidad asistencial.

Por su parte, el sistema de retribuciones basado en el acto médico incentiva el uso de actos médicos especializados.

8. Marco de financiamiento

Las IAMC son un prepago médico, aunque no realizan las reservas técnicas que correspondería. Se financian con el cobro de una primnsual (cuota) y en lo económico regulan la demanda con tasas moderadoras (órdenes y tickets).

a) Modalidades de afiliación

• Individuales, que contratan una cobertura con cualquier Institución de su elección,
• Colectivos, que son afiliaciones grupales que se contratan entre las IAMC y gremios de distintas actividades, empresas públicas para su personal, etc.
• A través de la Seguridad Social, que realiza el BPS para los beneficiarios. Ellos son los trabajadores del sector privado en actividad y los pasivos de menor nivel de ingreso amparados por la Ley 16.713.

b) Cuotas mensuales

Un sistema de financiamiento basado en la prima única y la solidaridad intergeneracional supone que el precio de las cuotas se detne según el costo promedio de la atención de todos los afiliados.

El Ministerio de Economía y Finanzas autoriza, semestralmente, el porcentaje de aumento máximo para todas las categorías de socios individuales y para las ordenes y tickets.

El BPS paga por la asistencia médica de sus beneficiarios un 85% del promedio ponderado del valor de las cuotas individuales.

c) Ordenes y tickets

Tradicionalmente, las IAMC tuvieron reguladas las tasas moderadoras. Las IAMC solamente podían cobrar ordenes a consultorio, a domio no urgente, a domicilio urgente, de puerta y odontológica, y tickets por medicamentos. En todos los casos sus montos máximos eran controlados por el Poder Ejecutivo.

En 1993, durante un breve período, las tasas fueron liberadas y tuvieron un aumento real muy importante. También, se ampliaron los servicios sobre los cuales se recauda; comenzándose a cobrar por análisis clínicos, radiología, estudios especializados, tratamientos, etc.

De esta forma, las tasas moderadoras se transformaron en un mecanismo financiador que recarga el costo de la atención de las personas enfermas de forma excesiva y que repercute en mayor medida sobre los afiliados de menor nivel socio-económico.

Su elevado costo esta generando problemas de accesibilidad a la atención médica e ineficiencias económicas por superposición de coberturas. La situación más grave se plantea entre el sector IAMC y el sector de atención de ASSE.

Aunque no existen estudios estadísticos se considera que los afiliados de bajos ingresos cubiertos a través del BPS frecuentemente demandan la consulta externa y los medicamentos en los servicios de ASSE para evitar el pago de las tasas que cobran las IAMC.

Por último, en la medida que las tasas y ordenes representan un porcentaje significativo de los ingresos de las IAMC, las exoneraciones o bonificaciones a grupos de bajo nivel de utilización por razones de marketing hace que el costo lo paguen los afiliados individuales de mayor riesgo. Para reforzar el principio de solidaridad sería conveniente establecer que las IAMC deban fijar un precio único en cada una de las tasas para todos los afiliados.

d) Afiliaciones colectivas

Las cuotas de afiliaciones colectivas no deben ser tenidas en cuenta a los efectos del cálculo de la cuota que el BPS abona a las prestadoras de servicios. Como en la práctica se verificó la aparición de nuevas modalidades de afiliaciones que fueron incluidas por las IAMC como afiliaciones colectivas y que planteaban dudas acerca de su naturaleza se reglamentaron los requisitos que debían cumplir para no ser consideradas en el cálculo de la cuota promedio.

El Decreto 131/99 definió dichos requisitos y estableció un régimen de transición para la entrada en vigencia de las disposiciones a fin de que las afiliaciones declaradas como colectivas se adaptaran al nuevo sistema.

A partir del 1º de julio de 2000 las afiliaciones colectivas que no cumplan con los requisitos exigidos en el artículo 2º del Decreto 131/99, son tenidas en cuenta para el cálculo de la cuota promedio individual.

e) Afiliaciones vitalicias

La Ley 15.181 establece que las IAMC no pueden realizar afiliaciones de carácter vitalicio, entendiéndose por tales aquellas que rsenten un aporte fijo, definitivo, distinto a la cuota social o variable en el tiempo, sin consideración del costo real del servicio.

En los últimos meses distintas IAMC han solicitado autorización para realizar afiliaciones vitalicias. Sin embargo, en el actual régimen de financiamiento de las IAMC se plantean dudas sobre la conveniencia de este tipo de afiliaciones, sin que estén reglamentados los requisitos que deben cumplir: cálculo actuarial de las prestaciones, reservas matemáticas, derechos de los afiliados, etc.

9. Resultados económicos-financieros

La información recopilada por el Sistema Nacional de Información (SINADI) - la cual ha sido aportada unilateralmente por las IAMC estra un creciente déficit económico fundamentalmente en las instituciones de Montevideo, el cual se sitúa en el último ejercicio (octubre de 1998-setiembre de 1999) en más de un 7%. Este mismo indicador para las IAMC del interior es de un 1,8%.

Se ha incrementado notoriamente la cantidad de afiliados pertenecientes a empresas que presentan dificultades económicas. En Montevideo, de un total de alrededor de un millón de afiliados, más de la mitad pertenecen a IAMC con un déficit superior al 8%. Mientras tanto en el Interior solamente un 5% de los afiliados pertenecen a IAMC con un resultado semejante.

El pasivo total a setiembre de 1999 ascendía a 384 millones de dólares, el cual mayoritariamente está integrado por deudas a corto plazo (332 millones).

El pasivo total de Montevideo era de 305 millones; el cual se componía de 262 millones a corto plazo y 43 millones a largo plazo.

El pasivo total del interior era de 79 millones; de los cuales 70 correspondían al corto plazo y 9 al largo plazo.

Dentro del pasivo corriente de las instituciones debe considerarse que parte del mismo corresponde a deudas no vencidas. Una estimación primaria da que en las IAMC de Montevideo el 35% del pasivo corresponde a deudas no vencidas.

En cuanto a la composición de la deuda en Montevideo el 39% corresponde a deudas con proveedores, el 16% deudas financieras, el 4% a deudas con organismos de previsión social, el 23% a deudas diversas (comprende adeudos salariales), 4% a previsiones corrientes y 14% a deudas a largo. Estos mismos valores para el interior son respectivamente: 34%, 13%, 7%, 29%, 5% y 12%.

Existen crecientes riesgo de inviabilidad económica de varias IAMC de Montevideo, que se potencia en aquellos casos de IAMC con una pequeña masa de asociados, lo cual dificulta la obtención del punto de equilibrio.

También existen casos donde al bajo número de afiliados se agrega una estructura de edades muy envejecida con relación al promedio.

10. Aspectos de gestión

Si bien la normativa estae que las autorizaciones serán otorgadas cuando se justifique su necesidad de acuerdo a las prioridades sanitarias del país y se determine la viabilidad tanto técnica como financiera del Proyecto, en la práctica la mayoría de las inversiones son autorizadas.

Además, hasta agosto de 1995, las inversiones se financiaban con una suma adicional a la cuota mensual por un monto que no podía ser superior al 7,5% de la cuota promedio. Desde entonces, con algunos cambios intermedios, el MEF autorizó la aplicación de los fondos de inversión a la gestión operativa.

La eliminación de la sobrecuota de inversiones, que requería una autorización previa del Poder Ejecutivo, vuelve más difícil el control de las inversiones.

b) Recursos humanos

El Poder Ejecutivo periódicamente convoca, en el ámbito del MTSS, a representantes de las empresas y de los trabajadores de las IA negociar salarios mínimos, condiciones laborales y ajustes salariales.

Participan de las negociaciones de los trabajadores no médicos, por una parte, la UMU, la FEMI Asistencial y el Plenario de IAMC, y por la otra, la FUS.

Desde 1993 la negociación de los convenios laborales médicos se realiza en tres instancias distintas:

• La UMU y el Plenario de IAMC, por una parte, y el SMU, por la otra, negocian los convenios colectivos para los Médicos Generales, Pediatras y Especialistas Médicos de las IAMC de Montevideo;
• La UMU y el Plenario de IAMC, por una parte, y la Mesa de Sociedades Anestésico-Quirúrgicas, por la otra, negocian los convenios colectivos para los Cirujanos Generales, Anestesistas y Especialistas Quirúrgicos de las IAMC de Montevideo;
• la FEMI Asistencial, por una parte, y la FEMI, por la otra, para la totalidad de los médicos de las IAMC de FEMI.

En 1993, las negociaciones laborales con los grupos médicos concluyeron con la introducción del acto médico para los especialistas quirúrgicos y los anestesistas de las IAMC de Montevideo. Si bien, el sistema de retribuciones quirúrgicas que regía entonces - Laudo de 1965 - ya establecía el pago por destajo para las intervenciones quirúrgicas; en ese momento se registró un importantísimo incremento real del precio de dichos actos (entre 1000% y 1400%) y se introdujo un pago complementario por paciente asistido en consultorio que duplicó la retribución por tal concepto.

El SMU mantuvo la representación de los médicos generales y especialistas médicos de Montevideo. Entre 1993 y 1995 firmó una serie de convenios laborales que también introdujeron el acto médico en la rama médica. Sin embargo, el impacto en el crecimiento de la masa salarial fue menor.

Para los médicos del interior la FEMI suscribió convenios laborales basados en la retribución hora para los médicos generales, especialistas médicos y cirujanos, que permitieron un crecimiento real del salario, pero sin introducir el acto médico.

El sistema de negociación colectiva centralizado existente en las IMAC no facilita acuerdos ajustados a las realidades particulares de las distintas empresas. Existen condiciones de trabajo muy rígidas que generan ineficiencias y aumentan los costos. La forma de retribución de los trabajadores no toma en cuenta el desempeño, el cumplimiento de objetivos, ni los niveles de capacitación.

Los convenios colectivos vigentes para los médicos establecen una baja dedicación horaria de los cargos que estimula el multiempleo. Así, por ejemplo, la actividad de consultorio es de sólo 26 horas mensuales (3 consultas semanales de 2 horas cada una).

c) Intermediación lucrativa

Algunas IAMC contratan empr de promoción que captan afiliados de DISSE a cambio del pago de entre 3 y 6 cuotas mutuales. Estas empresas a su vez, obtienen la adhesión de los trabajadores a través del pago al beneficiario de parte de su ganancia. Esto genera, en Montevideo, un gasto mensual por intermediación lucrativa de entre un millón y medio y dos millones de dólares mensuales, que representa casi la mitad del déficit de dichas instituciones.

11. Asistencia Médica Privada Particular

En los últimos años se han desarrollado una serie de Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular (IAMPP) que son escasam regulados.

De acuerdo al nivel de cobertura ofrecido es posible establecer una diferenciación entre aquellas que brindan cobertura total o integral y aquellas que la proporcionan en forma parcial.

A su vez, dentro de estos últimos existen varios servicios complementarios a los ofrecidos por las IAMC o por ASSE.

Existen aspectos legales y reglamentarios que han determinado un marco normativo diferente para la protección de los derechos de los afiliados y para el funcionamiento de estas instituciones y de las IAMC. Esto ha aumentado la superposición de servicios y la fragmentación del sistema.

II Políticas para el fortalecimiento del mutualismo

Las políticas apuntan a estabilizar el sector mutual sin modificar el marco legal vigente. A mediano plazo se continuarán analizanistintas opciones respecto al perfeccionamiento global del sistema de salud.

1. Líneas estratégicas

El Ministerio de Salud Pública cumpliendo con su cometido esencial como oismo rector de la salud del país, explicita su vn de hacia dónde se deben orientar los cambios en el sector de la medicina privada.

La actual situación crítica del mutualismo determina la necesidad de que en lo inmediato se apliquen medidas tendientes a su superación.

Se considera a la Medicina Colectivizada, como uno de los pilares básicos del sistema asistencial nacional, por lo cual las políticas tenderán a su estabilización, a la defensa del sistema y de los derechos de los usuarios. Un antecedente importante para la elaboración de esta política fue el documento de la Comisión Multiinstitucional del 24 de marzo del 2000 y demás documentos e informes elaborados por los distintos actores.

Las políticas apuntan a reafirmar los principios de equidad, universalidad, integralidad y solidaridad, sobre los que se asienta la medicina colectivizada del país, teniendo como principal objetivo mejorar el nivel asistencial que reciben los usuarios.

La principal responsabilidad del Ministerio de Salud Pública, en su calidad de policía sanitaria, es garantizar una adecuada asistencia médica a los usuarios del sistema.

1.2 Principales objetivos de las políticas para el sector

Tal como se describió en el diagnóstico, existen distintas distorsiones que afectan la vigencia de los referidos principios. A pardel marco regulatorio existente para la medicina colectivizada, con las adecuaciones necesarias, se implementarán políticas tendientes a:

• Fortalecer el rol del MSP en la supervisión y fiscalización de la gestión económica y asistencial de las IAMC.
• Promover un cambio en el modelo asistencial más integral que incorporando la promoción y la prevención en salud junto a la atención y la rehabilitación.
• Fortalecer desde el punto de vista asistencial, económico y de gestión, el funcionamiento del mutualismo en su conjunto.
• Promover cambios en las organizaciones mutuales y en las cooperativas médicas, tendientes a un mejor y más transparente funcionamiento.
• Adecuar la normativa del sector privado.
• Racionalizar la oferta de servicios de las IAMC para asegurar resultados oportunos y de calidad, adecuados a las necesidades de los afiliados.

2. Políticas generales para el sector

Para contribuir a un desempeño más eficiente y transparente de las IAMC, se promoverá un Esta Tipo que deberá ser adoptadr las mismas, de acuerdo a lo establecido en la ley 15.181. El Estatuto Tipo incluirá, entre otros aspectos:

a) Una clara definición de los distintos órganos de gobierno de las IAMC, sus competencias y responsabilidades.

b) Incompatibilidades entre los cargos de los órganos de gobierno y el carácter de proveedor de servicios a la IAMC.

c) Régimen económico financiero de las Cooperativas Médicas que deberá ajustarse, en lo pertinente, a lo establecido para las Cooperativas de Producción.

2.2 Transparencia en la información

Desde el año 1981, el MSP recepciona información económica de las IAMC sobre la base de Estados Contables Uniformes. Esta informaces responsabilidad de la institución que la presenta, pero hasta la fecha no se ha exigido un control externo de la misma.

Para garantizar la transparencia en la información del sector y para contribuir a la función de contralor del MSP se dispondrá:

a) Adecuación de los criterios de presentación de los Estados Contables a la actual normativa que rige en la materia según los principios generalmente aceptados.

b) Obligatoriedad de la realización de Auditorías Externas de los Estados Contables, por parte de empresas debidamente acreditadas.

c) Publicación de los Estados Contables.

2.3 Cuotas mutuales

Las cuotas mutuales se ajustarán en base a la paramétrica vigente hasta tanto no culmine el eso de una nueva paramétrica ajustada a la realidad actual.

El componente salarial variará en igual porcentaje al que se establezca oportunamente para los funcionarios de la Administración Central, con carácter general. Para los otros componentes se tomará la evolución proyectada para el período respectivo, por el Ministerio de Economía y Finanzas. La variación resultante será de aplicación al valor de la órdenes y tickets.

b) Periodicidad del ajuste. Se realizará con la misma periodicidad que se determine para los funcionarios de la Administración Central.

c) Reducción de la dispersión de las cuotas. Como política de mediano plazo se procurará reducir la dispersión de cuotas existentes a nivel de cada IAMC.

d) Afiliaciones vitalicias. En virtud que no están dadas las condiciones para un correcto funcionamiento de un sistema de afiliaciones vitalicias se suspenderá su realización hasta su reglamentación.

2.4 Racionalización de las órdenes y tickets

Para mejorar la accesibilidad al sistema se aplicará una política tendiente a que las órdenes y tickets retomen su función moderaddel consumo y dejen de ser una barrera a los servicios asistenciales.

Se aplicará un criterio gradual en la política de reducción de los valores de las tasas moderadoras. A partir del 1º de enero de 2001:

a) Las órdenes a consultorio de medicina general, pediatría y para control del embarazo no podrán superar los treinta pesos (esto es un 50% del precio promedio de las IAMC de todo el país).

b) En el caso de la internación domiciliaria no se podrán cobrar órdenes ni tickets.

c) A los enfermos crónicos que concurren a la mutualista a repetir medicamentos según prescripción médica, no se les podrá cobrar orden a consultorio, si no existe consulta médica.

d) Para fortalecer la vigencia del principio solidario al interior de cada Institución, los precios de las órdenes y tickets se universalizarán a toda su población afiliada, no pudiendo diferenciarse según la categoría, tipo de afiliación, edad o cualquier otro factor. Para su efectivización la reglamentación contemplará aquellos convenios colectivos que contengan precios diferentes para las tasa moderadoras, dando un plazo apropiado para su renegociación.

Se elaborará una propuesta para uniformizar los precios de las tasas moderadoras a nivel de todo el sector, especificando los servicios en los que se autorizará el cobro de órdenes y tickets, así como el nivel máximo de precios admitido.

2.5 Recursos Humanos

En virtud de la importancia de los recursos humanos en la producción de los servicios de salud, dada la alta incidencia que tiene ubro Remuneraciones, y existiendo un importante número de disposiciones que regulan las condiciones de trabajo en el mutualismo, a la brevedad posible, se creará un Grupo de Trabajo - que funcionará en el ámbito del MTSS, con participación del MSP, MEF, Coordinadora de IAMC, SMU, FEMI Gremial, SAQ y FUS - para analizar el grado de adecuación de la normativa laboral y los diferentes sistemas de retribución a las nuevas realidades asistenciales y económicas de las instituciones, y sus efectos en la calidad y eficiencia de las prestaciones. El resultado esperado de la actividad de este grupo es un diagnóstico de la situación y propuestas de soluciones.

2.6 Ingreso al sistema y canasta de prestaciones

a) Las IAMC no podrán establecer límites de edad para el ingreso de nuevos afiliados. Para su efectivización, se modificará la reglamentación determinando sus derechos.

b) Se actualizarán la canasta de prestaciones vigentes y los mecanismos de incorporación de nuevas tecnologías complejas o de alto costo.

2.7 Derecho de los Usuarios

Con el objetivo de obtener una mayor humanización y protección de los usuarios y sus familiares, se promoverá la corrección de sitones existentes. Para ello se creará un Grupo de Trabajo, con participación de los actores privados, a los efectos de analizar medidas correctivas. A modo de ejemplo, se estudiarán áreas problemáticas como:

a) Para los familiares de los pacientes internados en CTI falta una definición de las frecuencias de los informes médicos y, generalmente, no existen salas de espera apropiadas.

b) Ineficientes sistemas de solicitud de números para la consulta médica.

c) Retraso en el cumplimiento de horarios comprometidos.

d) Demoras innecesarias para acceder a la prestación de los servicios.

e) Falta de mecanismos adecuados para recepcionar las quejas de los usuarios.

Como resultado se redactará una Cartilla de los Derechos de los Usuarios, que deberá estar a la vista del público en todos los policlínicos y sanatorios.

2.8 Promoción de la salud

a) La Dirección General de la Salud determinará los programas de promocióprevención de la salud, en los que las IAMC deberán participar obligatoriamente.

b) Se estudiará la posibilidad de que las IAMC cobren una sobrecuota especial de hasta un 5% a los afiliados individuales y colectivos con hábitos nocivos para la salud. Aquellas IAMC que apliquen esta medida, deberán establecer programas con la finalidad de promover hábitos de vida saludables.

c) El MSP coordinará con el BPS la expedición del Carné de Salud Único, Básico y Obligatorio por parte las IAMC para los beneficiarios de la Seguridad Social.

2.9 Eliminación de la intermediación lucrativa

Para cumplir la ley que prohibe la intermediación lucrativa y para eliminar un costo innecesario, que representa casi la mitad delicit de las IAMC de Montevideo, se coordinará entre el BPS y el MSP adecuados sistemas de afiliación, control y sanciones.

2.10 Adecuación del marco normativo

a) Se promoverá la modificación del Decreto Ley 15.181 para posibilitar la reglamción de las Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular.

b) Se creará un Grupo de Trabajo, con participación de todos los actores privados, para asesorar en la reglamentación de la misma.

3. Plan de fortalecimiento del mutualismo

Surge claro del capítulo de Diagnóstico de este informe que se hace imprescindible que el sistema de Asistencia Médica Colectiva ee una reestructura que abarque los aspectos fundamentales de su estructura funcional.

Si bien la actividad de las IAMC corresponde al ámbito privado y por ende es de su responsabilidad la planificación de su gestión, debido a la naturaleza de sus prestaciones, el Poder Ejecutivo velando por el interés general de la población, entiende oportuno establecer un Plan de Acción que contribuya a la reestructura de las instituciones.

Dicho Plan de Acción apunta a generar las condiciones apropiadas para que el sector privado asuma sus responsabilidades en el proceso de fortalecimiento del mutualismo.

Durante el transcurso del referido Plan y para darle a los actores un marco de seguridad, se dispondrá la suspensión de la movilidad de los afiliados de DISSE.

Dada la urgencia se atenderá en primera instancia a todas las IAMC de Montevideo y aquellas del Interior que muestren importantes desequilibrios económicos.

Etapa 1: Auditorías asistenciales y económicas de las IAMC

La diversidad de causas que están incidiendo en la actual situación de las IAMC, y que a su vez puede diferir en los distincasos, hace necesario contar con información actualizada de cada una de ellas, que permita conocer la verdadera situación institucional para facilitar el análisis y la toma de decisiones.

Para ello se aplicará una metodología de evaluación económico-financiera y técnico-asistencial que permita contar con información actualizada, verificada y uniforme sobre la situación integral de cada IAMC y del sector.

Implementación:

El Poder Ejecutivo contratará, a su costo, un equipo técnico de consultores internacionales de la más alta especialización en la mia, el cual se complementará con técnicos locales. La intención es dotar al análisis de la mayor objetividad, neutralidad y calidad técnica, de forma tal que el producto alcanzado tenga todas las garantías necesarias para todas las partes.

La contratación del equipo está prevista realizarla en muy breve plazo, y contará con un plazo máximo de tres meses a partir de su conformación, para entregar los resultados.

Resultados esperados:

a) Informe descriptivo y confidencial de cada IAMC; estableciendo liquidez, solvencia, resultado operativo, perfil de afiliados, mo prestacional, infraestructura, indicadores de gestión, modelo organizacional y administrativo, sistema de comunicaciones e informatización, etc.

b) Identificación de las áreas problemáticas, que permita a cada una de las IAMC adoptar las medidas correctivas pertinentes.

c) Informe analítico consolidado sobre el total de las IAMC; que contemple la identificación de las principales áreas problemáticas en el contexto de la evolución histórica y marco normativo de la medicina privada del Uruguay.

Etapa 2: Formulación de proyectos de viabilización o fortalecimiento institucional

a) El equipo técnico, conjuntamente con el MSP, comunica las IAMC los resultados de la auditoría.

b) Las IAMC tendrán un plazo máximo de tres meses a partir de dicha comunicación para presentar proyectos de reestructura tendientes a superar los problemas identificados.

Los proyectos deberán contemplar los siguientes aspectos:

a) Estatutos que definan claramente los distintos órganos de gobierno, sus responsabilidades y competencias; incompatibilidades, y en el caso de las cooperativas médicas que se ajusten a las normas de las cooperativas de producción.

b) Formulación de un programa de atención de salud adecuado a las potenciales necesidades de la población afiliada, que incorpore los aspectos de promoción, prevención y rehabilitación.

c) Propuesta de medidas para el logro del equilibrio económico-financiero en el corto plazo.

d) Presupuesto anual, flujo financiero con y sin medidas, nivel del punto de equilibrio, paramétrica de composición del gasto y plan de tratamiento del pasivo.

Etapa 3: Evaluación de Proyectos

Los proyectos serán evaluados por un grupo técnico constituido por los consultores externos, con participación del MSP y el MEF, qes definirán la validez de las propuestas presentadas.

Etapa 4: Compromiso de gestión

Aquellas Instituciones que tengan un proyecto aprobado podrán suscribir un Compromiso de Gestión con el MSP y el MEF. Este compren metas y plazos para su cumplimiento.

Medidas para el Plan de Fortalecimiento del mutualismo

Las Instituciones a ser auditadas podrán solicitar, a partir de setiembre del 2000 y hasta febrero del 2001, una sobrecuota especie $ 8 por afiliado. Con los recursos devengados se creará un Fondo de Capitalización que será depositado en una cuenta en el Banco de la República Oriental del Uruguay, a la orden del MEF y del MSP, y que estará abierta por subcuentas para cada una de las IAMC.

Las IAMC, para ser autorizadas a cobrar esta sobrecuota, deberán firmar un documento ante el MEF comprometiéndose a lograr un proceso de ahorro del presupuesto operativo de la institución, de acuerdo a la reglamentación que realice el MEF y que constara en el documento. El cumplimiento de esta condición será verificado en ocasión de la aprobación de los proyectos de reconversión, en cuyo caso se liberarán los fondos disponibles para su uso, según lo determinado en el proyecto.

Los fondos depositados, por parte de alguna IAMC, que no fueran liberados se utilizarán para contribuir a la reconversión del resto del sistema.

Para facilitar la ejecución de los Proyectos - y para aquellas IAMC que cumplan con las metas establecidas en sus Compromisos de Gestión y cuyos proyectos de reestructura demuestren la obtebción de un superavit operativo que permita el repago de los pasivos -el Poder Ejecutivo:

a) Podrá autorizar sobrecuotas especiales con fines específicos.

b) Gestionará frente a organismos de crédito internacionales la obtención de un préstamo de largo plazo.

c) Podrá establecer mecanismos de compensación entre los créditos de las IAMC con ASSE y los créditos del BPS con las IAMC.

4. Medicina Colectiva del Interior

El MSP propondrá a las IAMC del interior la firma de un acuerdo de Convenio Marco con la intención de analizar en profundidad las idades asistenciales en cada Departamento, Ciudad y Localidad del interior en que se encuentran instalados los servicios de ASSE y de las IAMC de forma de analizar distintas posibilidades de entendimiento que apunten a la obtención de una mayor eficiencia, eficacia y equidad de los servicios prestados por ambos, buscando sistemas de coordinación que mejoren la gestión de ambas y fundamentalmente una mejora sustancial en la atención sanitaria del usuario.

5. Políticas de mediano plazo para el conjunto de la salud

El MSP encarará el estudio e implementación de diversas políticas para todo el sector salud. Se destacan aquellas que potencialmenendrían un mayor impacto en el funcionamiento del mutualismo:

• Política nacional de medicamentos
• Programas de garantía de calidad de los servicios de salud
• Políticas de salud para el Adulto Mayor, el Embarazo Precoz y la Violencia Familiar
• Evaluación de la incorporación y uso de la tecnología
• Política de racionalización del equipamiento de alto costo y de la inversión en plantas físicas, que se iniciará con un relevamiento de la actual capacidad instalada.
• Política de coordinación de actividades entre el subsector privado y el público para eliminar duplicaciones innecesarias.
• Coordinación con las entidades formadoras para el perfeccionamiento de los recursos humanos para la salud y su recertificación periódica.

14 de julio de 2000.