81º Aniversario del SMU

1920 - 11 de agosto - 2001

Conferencia: Salud y globalización

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Hoy tenemos el inmenso honor de recibir a la doctora Celia Iriart en el marco de la conmemoración de los 81 años del Sindicato Médico del Uruguay.

Estudiosa de la sociología de la atención médica con formación académica en la Universidad de Buenos Aires y de Campina en Brasil, en epidemiología, Salud Pública, salud comunitaria.

Ha sido investigadora asociada del Ministerio de Salud y Acción Social de la República Argentina, de la División de Medicina Comunitaria de la Universidad de Nuevo México, Estados Unidos, de la OPS en Nicaragua, con numerosas publicaciones en Argentina, Brasil y Estados Unidos.

Hoy enfoca el tema que hemos denominado "Salud y globalización" y que en su versión más concreta se refiere a la atención gerenciada y la reforma del sistema de salud en América Latina, que mucho tiene que ver con lo que actualmente estamos viviendo en el sistema sanitario de nuestro país porque precisamente el origen de los problemas nos llega de afuera y tiene que ver con factores multinacionales.

De modo que agradecemos la presencia de la doctora Celia Iriart y le cedemos la palabra.

Dra. Celia Iriart

Agradezco mucho la invitación del Sindicato Médico de Uruguay, especialmente porque a raíz de esta investigación que hemos realizado con equipos de Estados Unidos, Brasil, Chile, Ecuador y Argentina me he constituido en el nexo de esta problemática entre Latinoamérica y Estados Unidos.

En Estados Unidos doy conferencias mostrando este proceso y trato de traer a nuestros países no sólo lo que está pasando en América Latina sino también los resultados que a diez años de este tipo de reforma se observan allá.

Creo que en este mundo globalizado lo que tratan de hacer los capitales financieros que comandan todos estos procesos es mantenernos a nosotros feudalizados, es decir, en nuestros rincones, pensando que las reformas que se dan en nuestros países son en el único lugar que se dan.

Esto no es así, es un proceso global que está afectando a todos los países del mundo, donde lo que se observa es que a pesar de las enormes diferencias de contextos de países, de riqueza, de sistema de salud, el proyecto que se implanta en todos es exactamente el mismo. Los capitales financieros internacionales están entrando a los sistemas de salud para administrar los recursos públicos, de la seguridad social y del sector privado de nuestros países.

Básicamente pertenezco a la Universidad de Nuevo México en función de mi trabajo pero soy parte de Physician Organizing Committee (Comité de Organización Médica) que es una organización que reúne médicos en Estados Unidos luchando contra estas políticas del Manage Care o atención gerenciada. También formo parte de un equipo de investigación de la Central de Trabajadores Argentinos con la que intentamos desarrollar un proyecto alternativo de salud, no solamente cuestionar este modelo que nos parece que está destruyendo nuestro modelo de salud sino que estamos tratando de investigar para ofrecer un proyecto alternativo.

La reforma del sistema de salud está vinculada con la crisis del sistema económico mundial que se origina a mediados de los '70.

Esto también se aplica a la reforma del sistema de salud de los Estados Unidos.

El contexto en el cual se enmarca la charla que les voy a dar es la reforma del sistema de salud iniciada en la mayoría de los países latinoamericanos a comienzo de los '90, que centra el diagnóstico de la crisis en los aspectos financieros, que privilegia el concepto de eficiencia y las reformas administrativo financieras en la solución.

Esto es importante porque lo que ha sido desalojado de los análisis para la reforma del sistema de salud es el tema epidemiológico, tema estrictamente sanitario. Ultimamente de lo único que se habla es de dinero, cuánto hay, cuánto falta, qué déficit hay pero para atender qué y para qué proyecto o modelo sanitario.

El contexto global en el que se enmarca todos los procesos de reforma es a fines de los '80, comienzo de los '90, en realidad si lo vemos ahora -y mi país lamentablemente es un ejemplo paradigmático de los procesos del dominio del capital financiero- las cosas que voy a leer y que en realidad referían al contexto de inicio de la reforma allá por los '80 y '90 es exactamente la misma que hoy se vuelve a vivir en otro nuevo ciclo de ajuste y mayor exclusión.

El contexto es: intermitente recesión global, profundas transformaciones en las formas de producción -incluyendo informatización y robotización (a mediados de los '70 se produce la llamada crisis del petróleo, ustedes muchos se acordarán, esto generó la búsqueda por parte de las industrias y los capitales productivos de nuevas formas de organización de la producción, generó investigaciones que dieron como resultado el proceso de desarrollo gigantesco de la informática y la robótica que implicó la disminución de mano de obra en el sistema productivo- creciente dominio del capital financiero en el sistema económico mundial. La crisis a mediados de los '70 con la falta de aumento en las ganancias dentro del sistema productivo generó el desplazamiento de los capitales desde el sistema productivo hasta el financiero. Empezaron a cerrar fábricas de distintas áreas de la producción y estos capitales se fueron a buscar mayores ganancias en el sistema financiero. Esto creó gigantescas masas de dinero en manos de capitales privados que empezaron a circular por el mundo en busca de mejores tasas de ganancia. Esto fue el inicio que ahora tiene un desarrollo inconmensurable donde los aspectos productivos de la economía están muy relegados en relación al poder que tiene el capital financiero incluso de decidir -como está pasando en mi país- la existencia o no de un país, jugando con las tasas riesgo país que significa que los créditos que Argentina va a conseguir ahora son muchísimo más caros que los que conseguía con una tasa riesgo país menor.

Es una gran fuente de ganancia para el capital financiero, pero también es una gran fuente de muerte y desastre para sus habitantes.

Los aspectos destacados de la crisis también fue el crecimiento de la deuda interna y externa de los países, crecimiento del déficit fiscal, alta inflación, problemas en el balance de pagos, crecimiento del desempleo.

Los organismos internacionales pusieron distintas exigencias y se habla de procesos de reforma desde hace muchas décadas, pero en los '90 los organismos se nuclean en general todos bajo el dominio del Banco Mundial y éste va a ser la voz principal que plantea la reforma del Estado al que identifican como el causante de la crisis por su ineficiencia en el manejo de empresas productivas, petroleras, siderúrgicas, etcétera, y servicios de comunicaciones y transporte, por el crecimiento de los gastos sociales: salud, educación y seguridad social.

Este es el diagnóstico de los Bancos.

Muchas investigaciones muestran que hay elementos encubiertos en este diagnóstico y es que esta reforma es necesaria por la necesidad de invertir grandes excedentes líquidos de capital. Estos capitales que fueron creciendo y multiplicándose, lo que generaron es la necesidad de que se abran nuevos espacios donde colocar el capital. Estos espacios no sólo fueron países sino que tienen que ser áreas de la economía que, por un lado, estaban antes en manos del Estado, por ejemplo toda la privatización que se dio en Argentina -pongo Argentina porque es el vecino y es un país paradigmático, que hay que mirar porque es un horror lo que han logrado- se dijo que el Estado es mal administrador de Aerolíneas Argentinas, de Teléfonos, Agua, todo. El Estado debe vender todo porque está perdiendo dinero. Y el Estado cumplió, vendió todo. El Estado está gastando demasiado por eso hay que restringir los gastos en educación, Salud, Seguridad Social, Seguridad Pública. Pero todo esto encubre que el capital ahora necesita estas áreas para ingresar y reproducir el capital.

Entonces, el Estado no sirve más, ahora tiene que venir a manos privadas. Sirvió en otro momento del modelo de desarrollo donde el capital productivo era importante y lo era porque el capital no tenía el dinero suficiente para desarrollar la siderúrgica, las petroquímicas, etc., entonces el Estado financiaba todas estas gigantes empresas. Luego se transformó de golpe en un mal administrador.

La otra cuestión que está encubierta es que el desempleo se transformó en una condición estructural en el desarrollo del capitalismo por transformación de la producción y reorganización del consumo.

¿Qué quiere decir esto?

Esto está ligado a Educación y Salud.

Estas transformaciones que les plantee antes que se vienen desarrollando con esta nueva modalidad que adopta el capitalismo después de la crisis de los '70 implica que no va a ser más necesaria toda la mano de obra para producir, porque los nuevos procesos industriales permiten que con muchísimas menos manos de obra, con mucha menos gente trabajando se produzca tanto o más que lo que se producía antes.

Entonces, este desempleo -en mi país ya debe de llevar ya una década- entre un 15 y un 20 %, en Europa es similar, en toda Latinoamérica es enorme y crece, no implica que mañana van a tener empleo, no tienen más empleo, no hay más espacio dentro de la producción para un montón de gente.

¿Qué pasa con el Estado que antes daba Educación y Salud?

Tampoco es necesario que cumpla esta función.

Las empresas no necesitan a toda la población disponible para cualquier momento que la necesite contratar sana y educada. Ahora Educación y Salud se convierten en nuevas áreas donde el capital dice: a mí me interesa entrar aquí y reproducirme. Por otra parte se le dice al Estado: achiquen gastos, no tienen por qué darle educación y salud pública a todo el mundo, que la gente pague. Y se habla entonces de que el Estado sólo se ocupará de la gente en condición de pobreza absoluta, el resto tendrá que pagar por educación y salud.

Esto tiene un doble juego. Por un lado es esto que les digo: la salud pública ya no tiene el mismo carácter que antes. Por otra parte necesito sacar gente que no tenga donde atenderse y que pueda pagar, para ir a otro sector. Por otra parte necesito que este Estado que estaba gastando en estos rubros destine esos dineros al pago de la deuda externa.

Es una manipulación de la gente donde por un lado una masa pasará a ser consumidores de Educación y de Salud, lo mínimo quedará dentro de la cobertura estatal, en general con seguros que el Estado pagará a alguna administradora privada para que vaya a atenderse. El Estado entonces gastando lo mínimo posible, supuestamente.

¿Cuál fue la respuesta de muchos países latinoamericanos en este proceso?

Fue la aceptación de las políticas de ajuste estructural diseñadas por los organismos multilaterales de crédito a comienzos de los '90 que implicó el sobre endeudamiento, la contracción del gasto público, la regularización de los pagos de la deuda externa. En los '80 mi país, Brasil y México estuvieron en la misma situación de ahora al borde de no pagar la deuda, se les exigió la regularización y se hicieron una serie de planes y de conversión de bonos -muy parecido a lo que están haciendo ahora, nada más que las tasas ahora cada vez son más altas- para que regularizar el pago, se porte bien y siga dentro del sistema financiero internacional.

Se les exigió la trasnacionalización de las economías y lo hizo -la economía en Argentina está absolutamente trasnacionalizada y esto quiere decir que en el sector privado también- ya prácticamente no existen empresas de capital nacional. Se exigió la transformación del Estado vía las privatizaciones y se hizo en mucho de los países.

¿Qué reformas de Salud son las sostenidas por las agencias multilaterales de crédito?

Que la Salud deje de ser un derecho garantizado por el Estado y pase a ser un bien que se adquiere en el mercado.

La generalización del concepto del sector Salud como un mercado que necesita ser desregulado y volverse competitivo. El Estado se deberá de ocupar de aquellos que vivan en absoluta pobreza, el resto de la población debe pagar por la atención de su Salud. El Estado sólo debe financiar programas que se consideren cuestiones de Salud Pública.

En otras palabras, significa que aquello que no es del interés del capital, no es rentable.

Las reformas de salud sostenidas es que los hospitales públicos deben competir entre sí y con el sector privado para atraer los pacientes de la Seguridad Social y aquellos con capacidad de pago. La desregularización de la seguridad Social es para que las empresas privadas puedan acceder al manejo de sus fondos y la legislación que favorece la entrada del capital financiero en el sector Salud. Es decir, aquellos países que ponían trabas -Brasil era uno- por ejemplo, el capital financiero trasnacional no podía tener más del 49% de las empresas de salud, en el año '99 se desreguló y pueden comprar el 100% de las empresas de salud.

¿Qué estrategias se usaron para implementar esta reforma?

Nosotros le llamamos la reforma silenciosa. Se hizo a través de decretos de desregularización negociados con el Ejecutivo, hubo escaso o nulo debate a nivel legislativo y de los medios de comunicación. Proceso de reformas por sectores, para fragmentar el conflicto y la conflictividad.

Esta frase última fue dicha por funcionarios del Banco Mundial y funcionarios de alto nivel del gobierno de Argentina cuando se hicieron las entrevistas para la investigación. O sea, fue un proceso diseñado, pensado y desarrollado, donde, por ejemplo en el caso de Argentina, este proceso comienza con los decretos que aparecen en el año '93 y lo que van haciendo es: decretos para el hospital público, en otro momento otros para las obras sociales, en otro momento la parte del sector privado se regula de planes preparados de Salud, esto sí se hace con un proyecto de ley que el Ejecutivo manda al Congreso para el debate. Ahí sí, se llama a todos los sectores involucrados, el privado y el capital financiero para debatir que ley quieren. Pero todo el resto se hizo por decreto.

Entonces, se fueron sacando muchos decretos para desregular. Se tomaban pequeñas porciones de la problemática. No se reformó el sistema en su conjunto. Se iba avanzando lentamente en ciertos procesos y negociando a espaldas de la población con el sindicalismo que eran los dueños de las obras sociales.

Mientras era necesario que apoyaran, por ejemplo, los procesos de flexibilización laboral, cambiar los contratos de trabajo, todo esto, se les decía: Mirá, si no votas tal cosa, te saco la desregulación la libre elección de los afiliados que se pueden ir a cualquier obra social. Entonces, votaban.

Después, si no votas tal cosa, te saco tal otro, y así fueron negociando hasta que el sindicalismo no tuvo más nada que aprobar en el Congreso y se terminó desregulando la Seguridad Social. Es decir, que los afiliados se pueden ir, se individualizaron los aportes, ya no es más un sistema solidario y cada persona se puede ir a la obra social que quiera con su aporte individualizado. Después voy a señalar un poco más de este proceso de reforma.

Se hicieron hospitales públicos de autogestión, actualmente se los llama descentralizados, pero es lo mismo en esencia. La idea es la obtención de fondos extrapresupuestarios, competencia entre hospitales públicos y privados, incentivos salariales a partir de la recaudación extrapresupuestaria, tercerización de servicios y básicamente la idea es entonces que el Estado tenga que disponer menos del presupuesto global.

Se desreguló las obras sociales, a través de la libre elección para los afiliados, esto que les señalaba recién.

La legalización del pago extra de bolsillo. La otra cosa que empieza a aparecer con fuerza es la diferenciación entre los usuarios. Quien más gana tendrá acceso a "mejor" salud o a más consumo.

Entonces, para acceder a eso se crea el programa PMO (Programa Médico Obligatorio) y lo que se le dice es: con el PMO usted puede acceder a cierto nivel de prestaciones básicas. Pero si quiere acceder a otras prestaciones y especialmente a otros proveedores de mayor calidad, usted lo que tiene que hacer es pagar un poco más de su bolsillo. Esto evidentemente crea una estratificación enorme en la población porque bueno, puede pagar más el que tiene.

Por otra parte, con la libre elección lo que logran es que las obras sociales más poderosas y, sobre todo las que están vinculadas al capital trasnacional tratan de captar a los afiliados que ganan salarios más altos, no les interesa cualquier afiliado. Es libre elección, pero no tanto. Para unos es más libre que para otros.

Se pone un techo, los que menos ganan no se pueden mover de obra social como dice el decreto. Pero por otra parte dentro de los que sí pueden moverse lo harán hacia las mejores obras sociales -sobre todos las que están gerenciadas por pre pagos o capital financiero- aquellos que tengan al comenzar este proceso los que ganaran de mil dólares para arriba. El resto no eran interesantes.

De todas formas en ese proceso también se les ofrecían distintos planes. Con lo que aportaban por su salario tenían lo básico, con dinero adicional había distintos planes.

Esto determinó que en la Argentina se concentraran las obras sociales, hay la mitad de lo que había en este momento. Obviamente hubo obras sociales que quedaron con los aportes de la masa salarial más baja quedaron absolutamente desfinanciadas.

¿Qué pasa con esas obras sociales?

Empiezan a no poder brindar el Programa Médico Obligatorio, que en principio fue grande y extenso porque la idea era básicamente concentrar el mercado, de obras sociales y también de pre pagos. Se obligaba a todo el mundo a cumplirlo. Si no cumplía, cerraba o se funcionaba. Esto implicaba la posibilidad de que cuando desembarcan las empresas trasnacionales el mercado está mucho más concentrado y es más atractivo.

Entonces, se achicó la cantidad de obras sociales y se hizo un traspaso de población. Esto me lo dijo en la entrevista un senador, el Presidente de la Comisión de Salud del Senado de Argentina: Y sí, m'hijita, lo que se hace es un descreme. O sea, que tienen clarísimo lo que hacen. Sacan la capa más alta del sector y lo llevan para el sector privado.

La gente poniendo más y más de su bolsillo para poder acceder a lo que antes era la prestación de cualquier obra social.

Por otra parte se hace la regulación de los prepagos.

¿Esto qué es?

Establecimiento de altos fondos de garantía y exigencia de capital.

¿Para qué?

Justamente para concentrar el mercado. En Argentina creo que son 200 prepagos, es un número muy grande, de los cuales un pequeño número concentra un mayor número de población. Hay muchísimos prepagos en el interior, y muchísimos prepagos que cubren aspectos parciales de Salud. Es entonces un capital muy escaso y poca capacidad de prestación.

Como le obligan a cumplir el PMO, y si tiene que establecer altos fondos de garantía y de giro mensual, estos prepagos no pueden existir. Mueren.

Esto todavía está en proceso, no se termina de realizar, pero es la política que se intenta a partir de la ley de regularización de la medicina prepaga.

El objetivo general, entonces, es organizar el sistema en su conjunto bajo la lógica administrativo financiera.

Quiero aclarar que normalmente cuando uno está haciendo una crítica de estos procesos la gente salta y dice: ¡Ah, bueno! pero lo que había antes no era bueno. O en el caso de cuando uno reflexiona sobre su propio país dicen: Bueno, este sistema que estamos teniendo es malo y tienen razón en criticarlo.

Yo digo: sí. Hace 16 años que trabajo en estos temas de política de salud. El sistema era malo, pésimo, corrupto, con muchos problemas, la gente no era bien atendida en los hospitales, pasaban muchas cosas. Había que hacer algo. El problema que éste no es el único camino. El camino que se eligió es el peor.

Estoy de acuerdo con la necesidad de la reforma, no con el camino de reforma que se adoptó.

La idea fue introducida al sector estatal y a las obras sociales en el mercado de salud. Facilitar la introducción del capital financiero multinacional, concentrar el sector para hacerlo competitivo.

El capital financiero nacional y trasnacional entró al sistema de salud de Argentina a través de compra o asociación con prepagos. Ahí desembarcaron.

También compraron o gerenciaron obras sociales. Comprar obra social es ilegal. Dos grupos lo hicieron, el Exxel Group y lo que era el Banco Robert que ahora creo que se llama HSBC, ellos lo hicieron aprovechando vetas del sistema como era el caso de dos obras sociales que se llamaban Obras Sociales Residuales, en Argentina hay una parte de obra social que se llama Obra Social de Empresa, los sindicatos y grandes empresas constituían sus propias obras sociales. Dos grandes empresas que desaparecieron, como fue Guitsel, la papelera y Duperial Orbea dejaron un esqueleto institucional que eran sus dos obras sociales. Entonces el Exxel Group compró la obra social de Guitsel y este otro Banco compró la obra social de Duperial Orbea. Y a partir de sus prepagos -que habían comprado previamente- entraron a competir con el sello de las obras sociales cuando se permitió la libre elección de obra social. Entonces, lo que hicieron es captar, Ofdo captó 73 mil afiliados, de 300 que tenía originalmente, el Exxel Group captó también afiliados que obviamente pasaron a ser gerenciados por los prepagos.

Entonces, captaron masa que era de la seguridad social directamente para administrar estos capitales financieros.

La otra mecánica que usaron fue asociarse con los sindicatos, las obras sociales sindicales, ofreciéndoles a los sindicalistas gerenciamiento, o sea que le dieron una masa de dinero, el sindicalismo se quedaba con una parte y los prepagos se ocupaban de todo, de dar la prestación y de administrar el sistema.

Esto lo hicieron muchas obras sociales, la mayoría, entraron en este juego e incluso salieron a hacer las ofertas para que la gente se traspase mostrando esta información. Al principio era ilegal, la gente se tenía que pasar de obra social no a prepagos, pero ellos usaron estos mecanismos encubiertos, o no tanto. El Banco Provincia Salud también usó este mecanismo. Captaron entonces ya el financiamiento de la seguridad social, mientras se sigue discutiendo -porque todavía no está totalmente desregulado el sistema- si la gente tenía derecho a pasarse no sólo de obra social sino también si podía elegir un prepago.

En realidad a las empresas esto no les convino y no lo quisieron, porque les es mucho más rentable agarrar paquetes de gente que individuos que se le vayan pasando.

En realidad ellos operaron la regulación del sistema como a ellos les convino e hicieron sus negocios antes, todavía se está discutiendo en Argentina si desregulan o no, lo cual realmente es perder de vista lo que está pasando, entrar en esas discusiones porque ya está.

¿Qué discurso se impone?

El discurso de la necesidad de introducir racionalidad administrativa vía un intermediario entre cliente y proveedor. Ya no se habla de usuarios, pacientes, ahora son clientes. Los médicos, sanatorios, etc., ya no son prestadores sino que son proveedores.

Para frenar el crecimiento de los costos -esto es lo que se aduce- producto de la inclusión permanente y racional de procedimientos de las sobreprestaciones y de la ineficiencia y corrupción.

El método recomendado es la atención gerenciada, administrada, coordinada o los diversos nombres que adopta. Incluso Mike Taba, que es el director de un grupo americano que está asociado al Provincia Salud lo dice públicamente, en una entrevista en el New York Times que hicieron a partir de esta investigación, que el problema en Argentina ya estaba un poco cargado el tema de la atención gerenciada, mal connotado, entonces el Provincia Salud había elegido usar una atención coordinada.

O sea, no importa el nombre, básicamente lo que esto significa es la administración del financiamiento público, privado o de la seguridad social por empresas, generalmente de lucro, a las que se denomina compradores inteligentes.

Los compradores inteligentes pueden controlar costos, mejorar la calidad y el acceso -según dicen-.

¿Qué diagnóstico hacen ellos del sistema? O por qué dicen que es necesario esto.

Que el sistema está fuera de control por no existir vínculos entre proveedores de servicios y financiadores. La demanda está inducida por los médicos o prestadores en general. La subordinación de la atención primaria a la especializada. Excesiva prescripción de procedimientos caros. De allí que unos de los elementos centrales del sistema es apuntar a que la gente tiene que ingresar vía médico de familia, al de atención primaria, generalista o algún otro nombre que le den. Médico referente le pusieron ahora en Argentina.

Hablan de que hay problema de calidad, falta de estándares para medir calidad, falta de información adecuada para que los individuos y empresas puedan evaluar los planes ofrecidos, falta de programas y servicios de prevención, escasa atención a la efectividad y eficiencia de los tratamientos -de ahí el tema de la medicina basada en la evidencia- que es lo que ahora también se impone, está muy de moda y es muy usada por este tipo de compañías.

Las soluciones bajo atención gerenciada que estas empresas dicen van a lograr es el seguimiento individual del asegurado en su atención ambulatoria o internación. Identificación y contratación de grupos selectos de prestadores, no sólo por su calidad científico técnica sino por compartir las metas de las Organizaciones de Atención Gerenciadas. Esto es importante porque obviamente los médicos son seguidos en el tipo de prescripciones que realizan, todos los procedimientos que hacen. Por un lado se les incentiva para que gasten menos, pero por el otro se los sanciona si pasa alguien de los estándares que la empresa ligó. Entonces, en este sentido es que la idea es que compartan el espíritu de ahorrar gastos para que crezca la ganancia.

Otras de las soluciones es establecer incentivos para favorecer una conducta deseable en proveedores y pacientes y monitorear el desempeño de los proveedores.

De la investigación que nosotros hicimos, en las entrevistas y materiales que recogimos les voy a presentar algunas de las motivaciones económicas que las empresas señalaron o los grupos que están atrás de esto para exportar la atención gerenciada a América Latina. Lo que es interesantes es que aquí nos hablan de que nuestros sistemas están en absoluta crisis, que ya no puede ser más y nuestra pregunta es por qué vienen empresas que ya no pueden obtener ganancias, es un poco extraño.

Johnatan Lewis que es el presidente de la Academia Internacional en Estudio de la Salud que está ubicada en California en una conferencia en San Pablo dijo que para el año 2000 se estima que el 80% del total de la población de Estados Unidos -estas fueron declaraciones del '96- estará asegurada por algún tipo de organización de atención gerenciada, dado que el 70% de las empresas son de lucro, nuevos mercados son necesarios para sostener el crecimiento y las ganancias de los inversores.

Otra de las motivaciones es el acceso a los fondos que administra la Seguridad Social. Un ejecutivo del Exxel Group, que fue reclutado en Indianápolis, dijo: este es un mercado muy lucrativo, la real oportunidad para una compañía inversora es desarrollar instrumentos en el mercado de las prepagas en anticipación al mercado de las obras sociales. Y esto es lo que el Exxel Group hizo, compró 3 grandes prepagos en Argentina, los unió, luego compró la obra social residual de Guistel y luego entró como administrador de hospitales públicos. Ahora vendió. Obviamente, porque además tiene cadenas de venta de discos, fábricas de alfajores, cadenas de distribución eléctrica, supermercados. En realidad no es que le importe en sí la salud.

Otra de las motivaciones es el acceso al sistema público de atención de la salud para usar los hospitales públicos y para manejar los fondos públicos. Es decir, por un lado lo que ellos han visto es que América Latina, y en especial algunos países como los del Cono Sur tienen una enorme red de hospitales y clínicas sociales, tienen una gran inversión ya realizada, muchísimos médicos, otros profesionales y técnicos de Salud formados, entonces no requiere inversión. Está todo ahí para ser usado.

Otras de las motivaciones económicas es que en Latinoamérica se gastan anualmente 120 mil millones de dólares en atención de Salud. Es decir cerca de 400 dólares per cápita, en Argentina esto se duplica y creo que aquí también. ¿No? Es el doble per cápita.

Los países más grandes de la región gastan en Salud un porcentaje mayor del producto bruto interno que los países asiáticos, excepto Japón.

El mercado privado de seguros en la mayoría de los países latinoamericanos está escasamente regulado. Las ganancias de las compañías privadas han crecido en América Latina mucho más rápido que en Estados Unidos. Ejecutivos de American International Group dijeron: que sus ganancias en la región crecieron a un promedio de 20% anual.

Otras de las motivaciones económicas es la globalización económica con los tratados de libre comercio. Este es un punto muy importante a tener en cuenta. Yo lo voy a presentar nada más, pero es en los procesos que estamos trabajando al desarrollar investigaciones. Estos grupos que han generado tantos movimientos anti globalización, el Nafta, el Mercosur, la Asociación de Libre Comercio de las Américas (el Alca) que es la extensión del Nafta a todo el continente.

¿Por qué es importante esto?

Porque es la apertura y la posibilidad del giro de los capitales y del dominio. Todos estos tratados lo que implican es el dominio de las empresas multinacionales por sobre los gobiernos.

Hay mucha información de lo que ha pasado ya con el Nafta, que está desde el '91, incluye México, Estados Unidos y Canadá y por ejemplo pasan cosas tales como que Canadá, el gobierno canadiense tiene un juicio en su contra por 50 mil millones de dólares porque una empresa americana empezó a llevarse el agua potable, entonces el gobierno dijo no. No pueden. La empresa como están bajo el Nafta, y la prioridad es que si las empresas consideran que es un lugar donde tienen que hacer negocios no se le puede impedir. Entonces inician juicios ante el tribunal arbitral del Nafta.

Los municipios de México tienen juicios millonarios porque empresas que han querido poner basureros tóxicos y los gobiernos le dicen que no.

Realmente, la gravedad de estos tratados es enorme.

La preocupación que existe en las organizaciones en Canadá, Estados Unidos y en Europa es mucho mayor que la nuestra porque lo ven, lo están viviendo.

Pero están interesados y preocupados en coordinar actividades y conocimiento de lo que pasa en los distintos lugares.

Para Salud implica la libre circulación de profesionales, de empresas. En Estados Unidos hay una lucha en estos momentos para evitar una especie de decreto, o un tratamiento rápido de una ley por la cual se abriría la posibilidad de que en Estados Unidos entren profesionales de Salud sin tener que rendir examen o todos los controles. Esto tiene un significado: bajar los costos. Obviamente, donde pueden entrar masas de médicos, enfermeras o lo que fuere al mercado, si hay 10 y piden 20, ahora tengo 20 y voy a pagar 10.

Las principales empresas de atención gerenciadas de Estados Unidos que operan en América Latina y que nosotros detectamos fueron Etna, Signa, International Manage Care Adviser -ese es el grupo que está asociado con el Banco Provincia de Buenos Aires-, el American International Group, International Medical Group y BlueCross BlueShield Association. Hay algunos en unos países, otros en otros, pero más o menos son los que andan circulando. Esto de Estados Unidos, hay muchas empresas europeas. Nosotros estudiamos las empresas americanas.

Hay un grupo que es el Exxel Group que es paradigmático porque es un administrador de fondos argentino y extranjeros, en principio está ubicado en Argentina, no sé si se ramificó en estos años a otros países. La sede central está en las Islas Caimán y entre las listas de inversores encontramos Etna, Old State, Columbia University, General Electric Pentium Trast, Massachussets Institute Tecnology, etc., etc. Son todas organizaciones y universidades muy grandes de Estados Unidos, a las cuales nosotros les pedimos información, si sabían sus fondos de pensión, esto es los fondos de los empleados para la jubilación estaban en manos de este grupo. Nadie conocía absolutamente nada.

¿Por qué? Porque el sistema de globalización lo que hace es que estas instituciones entregan sus fondos a compañías de inversión de Estados Unidos. Estas empresas son las que la sacan a las Islas Caimán porque no están reguladas ni tienen control del Estado e invierten en grupos como el Exxel Group -esto no está probado- se sospecha que son grupos del narcotráfico y narco lavado de dólares que invierten en cualquier área, entre ellas Salud.

Esta es la esencia de la globalización. Empresas que invierten en cualquier cosa para ganar dinero. Captan capital de los lugares más insólitos, que nos involucran a lo mejor a cualquiera de nosotros en nuestros fondos porque están en estas cadenas que la gente ya no tiene ningún control de donde están.

Les quería presentar ahora un poco lo que ha pasado en Estados Unidos después de más de 10 años de este tipo de reforma en Salud.

Quiero aclarar que en Estados Unidos las empresas de seguros existieron desde hace muchos años en el manejo de temas de Salud. La gente se asegura en empresas de salud. Antes había más de no lucro que de lucro.

Entonces las empresas de atención gerenciadas pasaron a tener 26% de afiliados en 1985, al 62% en 1998. Esto es la creación de empresas que van a manejar el financiamiento. Antes, lo que más existía era lo que se llamaban Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO). Básicamente eran grupos médicos que se agrupaban y daban prestación de servicios, la gente se asociaba, eran como seguros prepagados pero básicamente dentro de grupos médicos o de prestadores diversos.

Las HMO eran el 81% en 1980 y son el 12% en 1998. Fueron fagocitados o desaparecieron en manos de las empresas de lucro.

El rango de gastos en atención de salud oscila entre el 80 y el 60%, el resto es gasto administrativo y ganancias.

En la segunda mitad de los '90 las HMO presentan pérdidas gigantescas provocando su quiebra y salida del sistema. Lo que se está observando es que los grupos de prestadores que normalmente además contratan médicos o prestadores ahora han tenido que entrar en el modelo del sistema del riesgo compartido. Esto es: las empresas administradoras, financieras lo que hacen es darle una cantidad de dinero para que administren -depende de los niveles que contraten, primero y segundo, primero, segundo y tercer nivel de atención de una cantidad de población- con esa cantidad de dinero tienen que resolver las patologías que aparezcan de sus afiliados.

Lo que termina pasando es que imposible estimar el riesgo. Entonces las empresas que captan en fondo y que tienen que pagar a los proveedores entran en imposibilidad de hacer frente -a pesar de todos los controles que hacen de la práctica médica- a los pagos. Quiebran, nunca pierden y dejan miles de millones de dólares en deuda para los prestadores y la población sin cobertura, y se retiran. Esto pasa en California y en los grandes estados, porque no había regulación al respecto. Es una nueva figura que aparece, pero a la vez cuando han iniciado el proceso de regular y de controlar todos estos procesos se les ha hecho muy difícil, porque el capital financiero fluctúa, es de un estado, aparece en otro, es muy difícil controlar los flujos financieros y no se les puede exigir licencias a los manipuladores de capital, se les exige a los grupos médicos o de prestadores, pero estos otros no pueden controlar al capital financiero.

Lo que está pasando es que ingresan, obtienen ganancias, normalmente aparecen como quiebras o venden y se van... (termina lado cassette)

¿Qué resultados han obtenido en lo que ellos dicen que iban hacer que era la contención de costos?

En la primera mitad de los '90 el ahorro fue del 10% al 15% del valor de las primas de los seguros por cambio de planes. Se pasó de pagos por servicios a pago por cápita y a planes mucho más cerrados; antes la gente tenía opción de ir al especialista que quería, manejarse libremente por el sistema y eso se restringió. Por lo tanto los planes se abarataron porque se restringió también lo que se les ofrecía.

Los costos de los planes crecieron después desde un 5,9% del valor del salario 1998 a un 10.3 en 1999. O sea, que esta reducción que lograron hacer en el momento del cambio luego empieza a subir.

Por otra parte, lo que nunca redujeron fue los costos de la atención médica porque esto ustedes saben mejor que yo que es imparable por los nuevos tratamientos, nueva tecnología, etcétera. Lo que entonces ellos hacen es limitar el gasto y por eso reducen costos de primas, reducen el valor de la prima.

Entre 1970 y 1995 los administradores aumentaron casi 2.500% dentro del sistema de salud americano, mientras que médicos y enfermeras aumentaron menos del 100 x 100. Los gastos administrativos pasaron del 19% -que ya es una barbaridad- a 25 x 100 y crecen porque cada vez tienen más publicidad para sacarse unos a otros los afiliados y conseguir mercado.

La disminución de los costos mensuales de los planes ha sido similar entre los planes cerrados de las Manage Care Organization y lo de los seguros indemnizatorios -aquellos seguros que pagan luego de producido el daño por lo que se halla gastado-. El aporte mensual de los empleados aumentó de $60 mensuales a 107 entre 1988 y 1993. Esto es una característica que pasa en todos los sistemas. No baja el gasto, lo que hacen es cambiar de donde sale, al tener que salir del bolsillo de la gente lo que implica es una gran estratificación porque hay gente que no va a poder sacar nada de su bolsillo o sacará de la comida para pagar el medicamento, ponen unos o ponen otros pero la plata se pone.

Los empleados pagan actualmente la mayor parte del valor de los planes, alrededor del 63%. En Estados Unidos no es obligatorio dar seguro de salud, se llama beneficio del empleo y los que lo ofrecen también tienen derecho a decidir cuánto pagan, el empleador decide qué parte paga. Por lo tanto, cada vez están pagando menos, la gente se tiene que hacer cargo de mayor parte, con lo cual está habiendo mucho rechazo de los seguros y la gente se queda sin seguro y sin cobertura.

En 1997 los pagos de bolsillo crecieron un 5.3% mientras los costos de atención médica crecieron 4.8%.

Resultados de calidad

Desde 1995 crece la preocupación por legislar acerca de la obligación de las Manage Care Organization de informar a sus afiliados sobre el sistema de incentivos a los proveedores y las limitaciones de los planes que ofrecen.

En Estados Unidos es imposible saber que cosas le cubre a uno el seguro.

Entonces, lo que se ha empezado a legislar es tratando de que sean mucho más implícitos sobre qué cosas se ofrece y también qué incentivo se le da al médico. Los incentivos son premios, mayores pagos cuando menos derivan, cuando menos tratamientos dan, cuando limitan acceso. Se está exigiendo que se sepa eso, para que la gente pueda elegir sobre diversos planes.

Hubo una caída del 8% de la satisfacción con las Manage Care Organization entre el '98 y '99. Las Manage Care Organization de lucro presentan un 8% menos de afiliados inmunizados que las de no lucro, 6% menos de mamografías, 8% menos de Papanicolao, 12% menos de prescripciones de betabloqueantes post infarto de miocardio y 13% menos control ocular en diabéticos. Estos son los indicadores de calidad que a nivel nacional se miden en Estados Unidos.

Esta es la otra mentira o falacia de todas estas organizaciones que dicen que disminuyen costos porque hacen más prevención. Es mentira, la idea es no hacer nada.

Hay mucha mortalidad de mujeres jóvenes por falta de Papanicolao y de control rutinarios mandados por las compañías de seguros.

En el sentido del acceso lo que ha pasado es que ha habido un crecimiento de los no asegurados y sub asegurados, por esto que les planteaba antes, la gente decide no tomar el seguro porque no puede pagarlo o implica una parte de su salario, o bien acepta el seguro para sí pero no para el resto de la familia que también es otra opción.

Allá uno se subsegura para las cuestiones médicas, de visión y dentales. Son tres seguros diferentes que uno tiene que tener. Entonces se opta por alguno. Dentro del médico uno puede optar por la emergencia, atención primaria, etc. Va pagando lo que puede, de a pedazos va comprando lo que puede comprar.

El 50% de los no asegurados son trabajadores. No son personas de pobreza absoluta porque esa gente tiene mediqueros. El tema es la franja de ingresos bajos y medios bajos que no pueden cubrir un seguro.

El 25% son niños y sólo el 5% son desempleados.

El número de no asegurados a partir de la implementación de la reforma bajo atención gerenciada creció por encima de la línea de pobreza. Es esto que les digo que no son los pobres estructurales.

¿Qué ha pasado -muy sintéticamente dicho- en Argentina con este proceso de reforma?

Un sistema de salud absolutamente fragmentado, no es que antes fuera un sistema organizado, fue fragmentado siempre, pero ahora es realmente caótico porque dentro de cada sector público, obras sociales y privado se ha ultrafragmentado. Cada hospital compite con el hospital público vecino para conseguir paciente de obra social. Dentro de los hospitales empiezan a pelearse los servicios porque si vos cobrastes yo no te voy a dar el análisis de laboratorio gratis, me vas a tener que pagar. Es un caos absoluto.

Captación de la población sana y con recursos económicos por parte de las gerenciadoras y prepagos manejados por el capital financiero.

Quiebra del sistema de seguridad social y público. En este momento se está planteando la necesidad de establecer la emergencia sanitaria en la Provincia de Buenos Aires, como el gobierno no la quiere firmar quiere obligar a la gente que está dentro de los hospitales -directores y profesionales- a que decidan a quien atienden y a quien no, porque no hay plata para insumos, el país está quebrado, nadie quiere poner la cara para decidir las cosas. De hecho los hospitales están en una crisis gravísima en estos días de falta de insumos.

Quiebra de numerosos prestadores. En Argentina los prestadores viven de papeles de colores que le van a pagar algún día. Entonces ha habido muchas quiebras de prestadores.

Y crecimiento de la población sin acceso. Lo que estábamos viendo es que hospitales como el de niños "Ricardo Gutiérrez" de Buenos Aires no está recibiendo la cantidad de gente que recibía en otras épocas y que se supone que debería recibir en este momento que no hay contención en los hospitales del cono urbano. ¿Pero qué pasa? La gente no tiene plata ni para tomar el colectivo para llegar al hospital. O como saben que le van a indicar una medicación que no va poder comprar, ni va.

Entonces, lo que se ve recargado cada vez más -igual que en Estados Unidos- son las salas de emergencia. Porque allí alguna medicación o atención le dan.

Esto es un gran, rápido pantallazo de la compleja situación que se vive con estos procesos de reforma, tratando de mostrar qué es la reforma, que nos dicen que va a ser y por qué. Y mirando algunos de los resultados que se ponen en evidencia en algunos países ya.

Me parece que en el caso de Uruguay tiene vecinos que están sufriendo todas estas situaciones. Otro vecino importante de mirar es Chile que lleva este proceso muchos más años que todos nosotros. Es puesto como ejemplo. Nosotros investigamos con el equipo de Chile y la salud en ese país es caótica, es el mismo desangramiento del sistema hacia el sector privado, hacia las Isapres que se chupan a los pacientes más sanos, más jóvenes y dejan dentro del sistema público a los enfermos crónicos y más complicados con lo cual hay un desfinanciamiento pavoroso del sistema público -lo mismo que vemos en Argentina- médicos con bajísimos salarios tratando de resolver lo imposible con los recursos que tienen.

Creo que hay dos vecinos que hay que mirar muy bien e intercambiar qué está pasando.

En este momento muchos grupos médicos argentinos están saliendo a la calle con los piqueteros y con todos estos movimientos populares que hay porque están en la misma situación y están vivenciando lamentablemente muy dramática.

Por lo tanto, lo que siempre digo es que no dejemos los lugares donde todavía no se llegó a esos extremos tratar de mirar estos procesos y darse cuenta que son globales muy parecidos y que llevan a este tipo de resultado.

Entonces, tratar de mirarlos, analizarlos y salir a pensar, nuclearse -no sólo los profesionales, trabajadores o estudiantes de salud sino buscar a la población y explicarles todos estos procesos. El problema que estas reformas entran metiéndoles en la cabeza de la gente las maravillas porque -insisto- la gente no está bien atendida, tiene falta de acceso, tiene problemas en el actual sistema, se los señalan, dicen: tienen razón, esto es lo que a mí me pasa pero cuando le señalan los problemas le dicen: esta es la solución.

Normalmente no planteamos sino que criticamos pero no mostramos formas alternativas de organizar, esto prende en la población muy rápidamente y entonces es muy difícil de revertir.

Cuando estos procesos se instalan, la destrucción que provocan en el sistema se hace muy difícil de revertir. Cuando los hospitales públicos están privatizados internamente y manejados por fundaciones, etc., etc. sacarlos implica una necesidad de inversión muy grande cuando hay que hacerla toda junta. Se hace entonces cada vez más complicada la reversión.

Siempre hay posibilidades de revertir las cosas pero mejor prevenir que curar, ¿no?

Gracias y disculpen si fue muy largo.