¿Dónde estamos parados 8 años después?

Reflexión del Dr. Julio Trostchansky sobre las conclusiones del Grupo de Trabajo “Reporte de resultados de la atención medica y rol de los usuarios en el sistema de salud” de la Novena Convención Médica Nacional (9CMN).

Una de las recomendaciones del Grupo de Trabajo número 4 de la 9CMN fue “elaborar y reportar de forma transparente el desempeño y resultados de la atención médica, así como dar mayor participación al usuario”.

A propósito de este punto surge esta reflexión, buscando consignar los avances y los debes, así como las posibles líneas de acción para los próximos dos años.

En referencia al reporte de resultados, se produjeron pocos avances. La información que hay sobre el desempeño del sistema de salud, si bien es publicada a través de algunos pocos indicadores, es totalmente insuficiente. Existe hoy, y mejor dicho persiste, el desconocimiento y ausencia de información sobre los resultados de los proveedores de salud en cuanto a los aspectos asistenciales en las distintas áreas de atención médica, así como tampoco en su desempeño administrativo en términos de costo/efectividad de las decisiones que toman las Instituciones. 

Es claro que la responsabilidad primaria recae en el regulador, que es quien debe exigir resultados y controlar el desempeño de los aspectos sanitarios del sistema.

Todavía son pocos los datos que se nos ofrecen siendo escasa la información sobre lo que significan esos datos y sus consecuencias. Por otra parte, la mayoría de las veces los datos son reportados por las propias Instituciones sin un verdadero control del regulador sobre el alcance y la veracidad de los mismos. Se genera así una situación de deficiencia en la calidad y cantidad de los datos reportados y un mecanismo de contralor ineficaz.

Los intereses creados y las obligaciones que supone tener que informar públicamente sobre lo que cada Institución hace y sus resultados seguramente sean parte de la explicación de porqué no hemos avanzado en esos aspectos. Desde quienes han tenido responsabilidades políticas gubernamentales poco se ha hecho a pesar del tiempo transcurrido desde que la Convención Médica puso por primera vez el tema de la Calidad – en su más amplio término – en la palestra pública y en la mesa de discusión de los distintos actores sanitarios.

Hoy el sistema y sus distintos actores continúan siendo omisos en facilitar a los ciudadanos una información completa sobre su performance. Algunos podrán decir que las reglamentaciones vigentes no lo exigen mientras que otros podemos decir y opinar que la obligación que se asume al dirigir una empresa de salud que utiliza dineros de un fondo público como el FONASA incluye tácitamente esa obligación y que no deberían esperarse reglamentaciones ni que sus “competidores” lo hagan para comenzar a informar a los usuarios. 

Múltiples preguntas que no están contestadas ante la ausencia de indicadores pueden ser realizadas. A modo de ejemplo podemos formular algunas: 

¿Sabemos si una Institución consigue resultados adecuados en términos de sobrevida frente a la detección de los distintos tipos de cánceres? ¿Están en concordancia esos resultados con lo que se espera en nuestro sistema sanitario? ¿Logran todas las Instituciones resultados similares? 

¿Sabemos si los tiempos entre detección de enfermedades y comienzo de tratamiento de éstas son los recomendados internacionalmente? ¿Esos tiempos son uniformes y homogéneos para las Instituciones en todo el Uruguay?

¿Sabemos si las Instituciones trabajan y consiguen resultados en el área de la Medicina Preventiva para mejorar resultados, disminuir costos y evitar centrarse en una medicina con visión curativa que puede no ser costo/efectiva? ¿Hay diferencia entre el sector público y privado? 

¿Qué consecuencias trae para los usuarios la variabilidad de resultados de las distintas Instituciones? ¿Los resultados están determinados por un tema de escala asistencial?

La ausencia de información puede ser responsable de que las decisiones de los usuarios no se fundamenten en términos de calidad ni de resultados, sino que son el producto de campañas publicitarias que resaltan aspectos que muchas veces no son importantes como indicadores de los procesos asistenciales. Si bien es lógico que se nos informe sobre las cifras de satisfacción ello no resume ni se aproxima a lo que en términos asistenciales o de costo efectividad importan como indicadores.

Hoy en día conocemos muy pocos indicadores de resultados y menos aún estamos al tanto de las políticas de las Instituciones para conseguir niveles de calidad ni en qué se basan sus decisiones o si al menos las mismas son efectivas.

 

Los grandes ausentes lo largo de los años que han sucedido a la convención han sido el Ministerio de Salud Pública y la Junta Nacional de Salud (JUNASA), quienes por intereses diversos no toman el riesgo político para avanzar en los aspectos que venimos exponiendo.Mientras tanto quien no es exigido (mutualistas, hospitales, etc) hacen su juego y tampoco se autoexigen completando un circulo vicioso que va en detrimento de la salud de los ciudadanos.  

No se puede esperar a los próximos años, son procesos que ya deberían estar en marcha. La medicina avanza y es un imperativo ético informar sobre los resultados asistenciales. Dicho imperativo ético alcanza a todos por igual aunque con distinto grado de responsabilidad en cuanto a la actual ausencia de publicación de indicadores y resultados.

Los pacientes, deben saber si la medicina que ejercemos los médicos garantiza resultados similares a los que se obtienen en otros países y regiones. Quizás nuestras credenciales formativas sean un indicador indirecto de que estamos actualizados en conocimientos y podemos brindar una medicina acorde. Del mismo modo debemos accionar en nuestros lugares de trabajo para que se generen mecanismos de obtención de resultados e indicadores así como estrategias para mejorarlos individualmente además de colectivamente.

Desde el punto de vista de las Instituciones la ética institucional exige analizar los procesos y publicar los resultados, contestar las múltiples preguntas que deben ser analizadas en términos asistenciales y sanitario (algunas de las cuales enumeramos previamente). 

Debe haber una actitud activa, una estrategia institucional que sustente las decisiones que se toman en base a datos, mediciones y resultados. Institucionalmente se deben recorrer los caminos que llevan a la Calidad, tener registros eficientes, transparentes, y completos de lo que se hace.
Hay que poder alcanzar modelos de registro país , donde obligatoriamente todas las instituciones deban volcar sus datos y de esa manera poder generar las comparaciones pertinentes y establecer estándares nacionales Sin un estándar construido en base a los datos reales, sin un benchmarking establecido para nuestro sistema y en nuestro sistema ,difícilmente sabremos si estamos haciendo las cosas de manera correcta

A nivel del regulador y los actores políticos se trata de la ética en la política pública ejerciendo el bien para los ciudadanos a través de decisiones que garanticen y mejoren la calidad de la salud que se brinda.

El regulador debe exigir que los indicadores no sólo sean publicados sino que sean analizados, estudiados y exista la reflexión sobre ellos y no sea sólo una mera obtención de números. Debe construir el escenario para la obligatoriedad a través de las reglamentaciones pero también facilitando, p ejemplo, la creación de sistemas de registro confiables y haciendo un uso adecuado de los mismos. Tener datos significa poder leer la realidad y cambiarla mediante políticas públicas sanitarias que nos permitan pasar al siguiente nivel , es decir el de la calidad.

Otros países han generado no sólo la obligación, sino que también publican y rankean a los distintos actores según sus indicadores.

Con resultados e indicadores y del mismo modo que otros sistemas sanitarios lo han hecho, podría establecerse un ranking sobre cuál Institución es mejor o peor en las distintas áreas y así el usuario a la hora de elegir podrá hacerlo en función de la confianza y los intereses que tenga. Así podrá elegir ser socio de las Instituciones que se desempeñan mejor en el área pediátrica aquel usuario que por su realidad vea con mayor preocupación dicha área, otros priorizaran la medicina preventiva y elegirán instituciones que se sitúen en los primeros lugares del ranking en esa materia y otros usuarios podrán elegir en función de realizar un análisis de todas las áreas y elegir la que promediamente brinde asistencia de calidad en forma global según los resultados publicados.

Lo mencionado precedemente generaría un escenario donde las Instituciones deben competir por calidad para alcanzar un mejor posicionamiento en el ranking y atraer a sus socios no por campañas publicitarias edulcoradas sino por ser cada día mejores y cada día brindar una mejor atención en todos los aspectos. 

La existencia de competencia debe ser por calidad y no por factores ajenos a la función que hospitales y instituciones de salud tienen por obligación.

En definitiva, debería existir un regulador fuerte que exija a las Instituciones y no haga uso del dinero público sin pedir resultados comprobables del uso de este. Ello tendría que acompañarse de Instituciones que midan resultados y generen indicadores y que los mismos se basen en la adecuada toma de decisiones asistenciales, de RRHH y administrativas con una lógica de calidad. Finalmente, pero no menos importante es necesario un cuerpo médico que también reflexione sobre indicadores de gestión clínica y actuación individual y mediante el análisis elabore estrategias para lograr los mejores resultados.

jueves 2 de diciembre de 2021