Mejora del modelo de la práctica en la atención médica ¿qué hemos avanzado desde la 9a. Convención Médica Nacional hasta hoy?

El Grupo de Trabajo número 1 de la la Novena Convención Médica Nacional (9CMN) trabajó sobre la “Mejora del modelo de la práctica en la atención médica” y en su documento de conclusiones realizó algunos enunciados que no proponemos analizar aquí con la perspectiva de diferentes actores, ocho años después.

Propusimos a los entrevistados, responder brevemente las siguientes dos preguntas respecto a los postulados desarrollados en las conclusiones del grupo.

Pregunta 1 (P1) ¿Qué avances considera que hubo?

Pregunta 2 (P2) ¿Qué haría en los próximos dos años para lograr lo que allí se planteó?

Respondieron este cuestionario:

Dr. Gerardo Eguren.

Dr. Arturo Briva.

Redes integradas de Servicios de Salud.

Recomendación de la 9CMN  “para desfragmentar el sistema un objetivo estratégico es el trabajo en Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), a través de la complementación público – privado”.

P1 Eguren; “hubo al respecto muy pocos avances en este sentido, algo se intentó hacer en el interior del país, creo que con poco éxito”.

P1 Briva: ”hasta el momento y basado en mi conocimiento personal del tema no hemos registrado avances significativos más allá de integraciones puntuales. Las veces que esto ocurre se basa casi siempre en solucionar un problema de meso-gestión concreto (acceso a una consulta de especialista o acceso a procedimiento/análisis de laboratorio) entre dos prestadores. No he tenido conocimiento de que existan avances en al confección de planes estratégicos regionales o multi institucionales para consolidar la asistencia a un grupo de pacientes reunidos por patología, por distribución geográfica o asistencia a través de red de prestadores.

P2 Eguren: Sería muy importante el dialogo con todos los actores, tal vez formar grupos de trabajo interinstitucionales.

P2 Briva: Para determinar necesidades regionales creo que es fundamental construir un sistema robusto de monitoreo de datos que identifique fortalezas y debilidades de los prestadores y que pueda ser sostenido en el tiempo. Esto se debe a que las necesidades son dinámicas (por cambios o demandas desde la población a asistir, necesidades de RRHH, acceso a tecnología  por mencionar algunas de las variables mas frecuentes). Un buen ejemplo fue la necesidad de evaluar la demanda de asistencia a pacientes graves durante la pandemia COVID 19. En este caso se utilizó una versión simplificada de tablero de control que identificó a la “cama de CTI” como el objeto a monitorizar e incorporó para el caso de “cama no disponible” la opción de que esto ocurriera por ausencia de RRHH. Visto de esta manera se sobre simplifica el problema puesto que la asistencia al paciente grave es mucho mas que la cama disponible y no permite identificar el origen real de esta demanda insatisfecha (o potencialmente insatisfecha). Si somos capaces de construir un sistema de monitoreo que incluya diferentes dimensiones (patologías, complejidad de la asistencia, distribución geográfica de los usuarios y disponibilidad en cantidad y calidad de las prestaciones) creo que podremos tener una visión integral que permite hacer diagnóstico y evaluar respuesta a las estrategias de fortalecimiento que puedan instrumentarse hacia el futuro.

Centros de Referencia.

Recomendación de la 9CMN “creación de Centros de referencia por patologías, integrando la red asistencial, promoviendo la acumulación de recursos humanos y materiales para mejorar la accesibilidad al tratamiento, los resultados en patologías de baja frecuencia, y la eficiencia cuando se requiere alta tecnología”.

P1 Eguren: No se logró. Todas las instituciones quieren hacer todo. Tal vez algunos  IMAES pero en otro enfoque. Un gran problema es la competencia entre las IAMC para mantener sus socios brindando todo.

P1 Briva: Al momento ninguno. Si repasamos los ejemplos utilizados en el documento elaborado para la CMN, no se han incorporado nuevas estructuras que cumplieran con los criterios de Centros de Referencia. 

P2 Eguren: como respondi en la anterior con una mesa de dialogo para que las partes entiendan que es la mejor forma de optimizar recursos y brindando la mejor atencion Es importante la participacion del Estado

P2 Briva: Es necesario generar un consenso nacional que escape a intereses particulares y determine una hoja de ruta estableciendo: listado de patologías a las que preferentemente se aspire como candidatas a tener un CdeR, análisis de factibilidad para cada una de esas patologías para construir CdeR (estructuras disponibles, necesidad de captación y formación de RRHH, inversión tecnológica) y plan de trabajo público para selección de el o los CdeR que inicien su actividad.

Mejoramiento de la cultura organizacional.

Recomendación de la 9CMN “Generar programas orientados al mejoramiento de la cultura organizacional, con los siguientes objetivos: 

– Estimular dedicación, compromiso y participación.

– Erradicar el multiempleo.

– Desarrollar una cultura comprometida con el mejoramiento continuo.

– Concentrarse en satisfacer las necesidades y expectativas del usuario.

– Comprometer a cada individuo en el mejoramiento de su propio proceso laboral.

– Generar trabajo en equipo y relacionamiento interpersonal constructivo.

– Reconocer al personal como el recurso más importante.

– Emplear prácticas, herramientas y métodos de administración eficaces

– Crear una cultura de seguridad y de calidad orientada a mejorar los   procesos de atención al paciente y evaluación por resultados.

  • Promover el análisis de errores como instancia de aprendizaje y mejora, sustituyendo su identificación dentro de un mecanismo punitivo.”

P1 Eguren: La mayoría no se logró.

P1 Briva: Hasta ahora el principal avance ha sido la progresiva incorporación de Alta Dedicación como formato de trabajo en diferentes especialidades. Si bien es esperable que la transición hacia el nuevo modelo de trabajo tiene que respetar la progresiva incorporación de nuevos RRHH, la velocidad de incorporación ha sido lenta. De hecho, en las especialidades pioneras como la Medicina Intensiva ya estamos en plazos de revisar la experiencia y proponer (si es necesario) ajustes en el formato de trabajo que intente corregir experiencias negativas y potencia sus fortalezas. En relación a los cambios culturales y en procura de mejorar la calidad asistencial y del trabajo sanitario solo se han visto algunos intentos aislados sin un claro impacto local ni por supuesto general del sistema.

P2 Eguren: como dice le enunciado con dialogo con  grupos de trabajo_y sobre todo que los colegas sean concientes que esta es la mejor forma de trabajo y mas sana para el peronal de salud 

P2 Briva: La mejora en la calidad asistencial no puede basarse en la visión centrada en el médico. Si confirmamos que la Alta Dedicación sigue siendo una herramienta adecuada, esta debe extenderse a todos los equipos asistenciales involucrados (enfermería, técnicos) y no solo a médicos. Debe reconocerse que es necesario programar la incorporación de RRHH en cantidad y calidad suficientes pero que se integren a un sistema que estimule la alta dedicación y compromiso con un solo centro asistencial. Deben generarse paquetes de estímulo a la obtención de metas en calidad y fortalecer los controles que aseguren la construcción de entornos seguros para el paciente y de crecimiento para los integrantes del equipo sanitario.

Sistema Nacional de Acreditación Sanitaria.

Recomendación de la 9CMN “Creación de un Sistema Nacional de Acreditación Sanitaria – independiente de la habilitación otorgada por el Ministerio de Salud Pública- el que debe identificar los aspectos relevantes a evaluar y definir los indicadores que correspondan a cada área, los que puede incluir aspectos como:

– Número y tipo de equipamiento necesario para desarrollar el procedimiento de acuerdo a la demanda.

– Condiciones de mantenimiento preventivo – correctivo y renovación de equipamiento.

– Instalaciones requeridas e inversiones destinadas a mejorar la calidad de la Atención.

– Grado de coordinación y ajuste obtenido en las áreas asistenciales según niveles de complejidad.

– Seguridad laboral para todo el personal involucrado.

– Funcionamiento de los servicios diagnósticos (sensibilidad/especificidad) y terapéuticos (resultados a corto, mediano y largo plazo).

– Funcionamiento de los sistemas de aprovisionamiento, disposición y distribución de insumos médicos y que estos estén en armonía con los servicios clínicos.

– Existencia de protocolos médicos escritos, pautas o normas (protocolos de tratamiento, normas de control de infecciones, normas de manejo de residuos, etc.)

– Existencia de programas específicos (control de infecciones, auditoría médica, Comités tumores, auditoría de muertes, registros médicos, satisfacción del usuario, investigación aplicada, seguimiento de pacientes, programas de mejoramiento continuo de la calidad, etc).

– Formación de Recursos Humanos y Líneas de Investigación ajustados a la complejidad del nivel de atención.

– Área administrativa y de apoyo (Sistemas contables, Sistemas de costeo. Sistemas de inventario e información).

– Cumplimiento de metas óptimas establecidas en estándares que abarcan variables de técnica, personal médico, de enfermería, para-técnicos y otras categorías. Dotación por tipo de recurso analizándolos según la demanda actual y potencial. Formación y capacitación individual y de equipo  (especialización necesaria, capacitación, años de desempeño, educación continua).

  • Coordinación con un nivel nacional de registro. Se tendrán en cuenta variables específicas por técnica que permitan conocer los resultados obtenidos en los pacientes (infecciones, reintervenciones)”. 

P1 Eguren: Algunas se cumplieron parcialmente pero en si sin mucho efecto desde la Convencion 

P1 Briva: La pandemia COVID 19 ha puesto de manifiesto el escaso avance en este tema desde la CMN. La crisis por potencial ausencia de ventiladores mecánicos en marzo – abril 2020 es un buen ejemplo. La incorporación de ventiladores en Uruguay se basa en la compra en el extranjero siguiendo las leyes de oferta y demanda internacionales. Uruguay es un mercado pequeño en volumen y en velocidad de recambio, por lo que es un jugador débil frente a los cambios de la industria a nivel internacional. Ante la incapacidad de adquirir ventiladores en el extranjero a través de los mecanismos habituales, Uruguay debió recorrer un camino con dos opciones: 1) adquirir de proveedores no habituales y 2) reparar o construir ventiladores mecánicos en nuestro país. La primera opción implicó que se compraron equipos de marcas desconocidas y, por lo tanto, sin haber pasado la prueba del tiempo que otras marcas y modelos han construido a lo largo de los años. No existen reportes o análisis sistematizados que evalúen que pasó con el funcionamiento de esos equipos (por fallos o roturas) ni si estos son comparables en desempeño a modelos “habituales” de asistencia. Para la segunda opción (reparación y construcción) se observó que existían múltiples equipos con capacidad de ser reparados y que se consideraban abandonados por obsoletos. Al mismo tiempo muchos equipos voluntarios comenzaron a desarrollar prototipos de ventiladores mecánicos e incluso dos propuestas fueron financiadas por ANII para su desarrollo y construcción.Tanto para la reparación como para la evaluación de equipos construidos fue necesario recurrir a las capacidades instaladas en UdelaR (tanto RRHH, conocimiento y equipamiento) debido a que es la única estructura capaz de responder a ese desafío de manera integral (aunque en algunos aspectos se contó con el apoyo de privados que aportaron también sus capacidades de manera complementaria). Así fue que se elaboraron protocolos de evaluación para los prototipos, se establecieron criterios clínicos de seguridad, se repararon equipos comerciales, se construyeron equipos de Oxígeno de Alto Flujo y se evaluó el desempeño de muchos de estos equipos con simuladores destinados inicialmente a la investigación, pero puestos de manera gratuita al servicio de las necesidades asistenciales nacionales.

P2 Eguren: Dialogo y sacar el factor económico del medio

P2 Briva: Es necesario establecer un sistema de acreditación de desempeño de la tecnología ya incorporada a modo de estandarización contra la que comparar la tecnología a adquirir y así establecer pautas de evaluación, obsolescencia y necesidad de recambio.

Sistema Nacional de Acreditación Sanitaria.

Recomendación de la 9CMN «para atender a la necesidad planteada en el punto anterior se propone la creación de una Agencia de evaluación de tecnología. Esta herramienta deberá priorizar las intervenciones definidas en el sistema a través de mecanismos lo más objetivos y explícitos posibles, aplicando los métodos de evaluación más rigurosos desde una perspectiva sanitaria y económica, que doten de más transparencia, independencia y rigor técnico las decisiones acerca de la incorporación o exclusión de determinadas prestaciones en el sistema sanitario”.

P1 Eguren: Se ha planteado hasta en el parlamento, pero a mi entender no funcionó. Mientras existan intereses difícil que funcione correctamente.

P1 Briva: Es necesario que además del seguimiento y evaluación administrativa que se realiza actualmente se pueda incorporar una dimensión de evaluación técnica “de campo” con certificación de desempeño (considerando a la academia como un sector vital para cumplir ese rol) y una dimensión “política” que permita marcar lineamientos sobre priorización de incorporación de tecnología a nivel país. 

P2 Eguren: El Estado es el que tiene que marcar los lineamentos para que esto funcione correctamente. 

P2 Briva: Debe existir un consenso político que permita desarrollar ciclos con una lógica diferente a los períodos de gobierno y priorizar la ciencia, la monitorización de datos y los lineamientos estratégicos globales por encima de los compromisos o ciclos político/electorales.

jueves 2 de diciembre de 2021