Sector Salud

CICLO DE ACTOS ORGANIZADO POR EL
SINDICATO MÉDICO DEL URUGUAY
PARA CONOCER LA OPINIÓN DE LOS
PARTIDOS POLÍTICOS CON RESPECTO A LA
SITUACIÓN DE LA SALUD Y SUS PROYECTOS DE FUTURO

Miércoles 22 de setiembre de 2004.

EXPOSICION DEL

PARTIDO COLORADO

Asiste el Dr. Luis Fraschini.

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SR. VICEPRESIDENTE.- Agradecemos la presencia en el SMU del Dr. Luis Fraschini, en representación del Partido Colorado, en el ciclo de charlas con los expertos en salud de cada Partido.

La dinámica que hemos previsto es que nos hagan una presentación y después se respondan las siete preguntas que realizó el Comité Ejecutivo, así como las que los colegas que están presentes hagan llegar por escrito.

DR. FRASCHINI.- En primer lugar, quiero agradecerles la posibilidad de intercambiar ideas sobre cuál es la propuesta y el Programa del Partido Colorado. y excusar al escribano Stirling, que me pidió especialmente que trasmitiera que iba a tratar de llegar posteriormente a un acto que tenía en Canelones, para dar su opinión final.

Y también quiero agradecerles a ustedes la posibilidad de intercambiar ideas en un tema que en más de una oportunidad lo hemos conversado. Estamos entre conocidos y entre amigos de la salud, y creo que es un tema de preocupación general, porque indudablemente que más allá de algunas diferencias de enfoque que tienen casi todos los Partidos, es algo que nos ataca y nos afecta directamente a todos los que estamos en la salud. Por lo tanto, es indudablemente importante tener una idea de cuál podría ser la salida y cuál es la propuesta que el grupo nuestro tiene para brindar.

Voy a hacer una pequeña introducción, que por supuesto que para todos los que están acá es más que conocida. Es el tema de que cualquier sistema de salud que se intente modificar o que se intente implantar en el futuro, indudablemente va a tener que respetar algunos de los conceptos que los preceptos y principios universales que nosotros hemos defendido y que nuestro sistema, que es un sistema típicamente latino y de una filosofía de responsabilidad colectiva de la salud, ha defendido siempre. Por ejemplo, lo que tiene que ver con la universalidad, pues sabemos bien que en el Uruguay tal vez éste ha sido uno de los principios que ha permitido que el Uruguay tenga en América del Sur uno de los mejores indicadores de salud.

También la accesibilidad, aunque en los últimos tiempos hemos tenido que enfrentar problemas. Si bien es bastante accesible para todos, hemos tenido que empezar a enfrentar problemas a raíz de una serie de síntomas que después vamos a ver, como es el tema del tique regulador, que se transformó en tique recaudador.

También está el tema de la integralidad de los servicios, de la solidaridad, que tiene mucho que ver con el origen de los fondos que alimentan al sistema de salud.

Y yo agregué ahí un tema que es la estabilidad, porque creo que en los últimos tiempos el problema grave que está enfrentando el sistema de salud nuestro es la estabilidad, y es muy difícil. Yo, que estuve del lado del Gobierno estando en el Ministerio y que ahora estoy en el Italiano y viendo un poco las cosas también del otro lado, me doy cuenta de lo difícil que es manejarse en un sistema que presenta fuertes inestabilidades, sobre todo en el área económica y en el área de los demás competidores que tienen que brindar servicios en condiciones inestables. Es una inestabilidad que se da no solamente en el área financiera, sino que ha repercutido en el área organizacional y también en el área del profesional, porque la inestabilidad laboral crea un ambiente y una situación de prestación del servicio que no es el mismo que cuando uno está tranquilamente trabajando en una institución estable.

Cuando hablamos de un sistema de salud -algunos de ustedes ya lo vieron-, diría que el eje central es lo que está en el medio, o sea, el sistema tiene una parte que es cómo se alimenta el financiamiento del sistema, cómo se alimentan quienes tienen que hacer la parte de prevención, la parte asistencial y la parte de rehabilitación, y cómo les llegan los ingresos, porque si eso no ocurre en una forma justa y equitativa, indudablemente es imposible querer después hablar de un sistema equitativo de prestación.

Es distinto prestar servicios de salud con 8 dólares per cápita a prestarlo con 25 ó 30 dólares per cápita; es bastante distinto. Está todo lo que tiene que ver con la compra y después veremos algo de esto.

En segundo lugar, están los prestadores. Independientemente del financiamiento, creo que no hay una incompatibilidad entre públicos y privados si el financiamiento se hace básicamente sobre la base de la competencia en el marco de la calidad del servicio prestacional y no en el marco de precios, como ocurre en el sistema nuestro, en el cual el precio de la prestación de los servicios tiene que ver con la calidad del servicio. El paquete de servicios tiene que ver con el modelo de atención, el cual en realidad no es motivo de discusión. Todos estamos de acuerdo con el modelo de atención; el problema -en alguna oportunidad ya lo he dicho- tiene mucho que ver con que, según dónde se vuelquen los recursos y donde están los intereses, se va moldeando el modelo de atención. No basta con que el modelo de atención sea una definición teórica de que es importante el primer nivel asistencial, de que es importante la prevención, de que nosotros tenemos mala rehabilitación y de que tenemos sobre todo un sistema asistencialista.

Eso es un diagnóstico que es una realidad, pero lo que también es realidad es que si yo no le vuelco los recursos de manera de estimular y de motivar que el modelo cambie, el modelo no va a cambiar por más que lo describamos en libros enteros.

Por último, en el eje central tenemos el beneficiario, que es el ciudadano, con salud o con enfermedad. Diría que ahí, en cuanto a los beneficiarios, tendríamos que ver de recuperar la independencia que tiene que tener el usuario para elegir dónde se le brinda el mejor servicio.

Este es el eje central y debería estar, a juicio nuestro, por lo tanto, centrado en el ciudadano, en el cliente, en el usuario. Ese tendría que ser el eje central de todo el sistema.

Este sistema indudablemente tiene un marco legal que debe preservarlo en el equilibrio, y es el Ministerio de Salud Pública, básicamente, el que debe responder a eso en su rol rector. Lamentablemente, yo, que viví la parte como Ministro desde el Ministerio, debo reconocer que muchas veces no fue así, porque si bien en algunos puntos de estos fue importante la dedicación de tiempo, tuvimos que dedicar muchísimo más tiempo a tratar de resolver problemas que no debiéramos haber tenido que abordar. Me refiero a que el Cuerpo Médico y quienes dirigen las instituciones no debieran tener grandes problemas para discutir, como han sido todo lo que tiene que ver, por ejemplo, con el manejo de recursos humanos, el problema de la legislación laboral, el problema de que todos los meses había que estar interviniendo para laudar cómo se iba a funcionar con los anestésicos quirúrgicos, cómo se iba a funcionar con tal otro grupo, cómo se iba a funcionar con el sector de la FUS, etc.

Se gasta muchísimo tiempo en problemas que hacen al apoyo del sistema, como recursos humanos, la parte de legislación laboral, la parte del manejo de la tecnología por los problemas que había y los insumos médicos que permanentemente hay que estar comprando, peleando con la industria del medicamento para estar permanentemente tratando de que esos temas se puedan resolver.

En otros países, por lo que he visto, sobre todo en Europa, donde hay un sistema parecido al nuestro, estos problemas están previamente resueltos y a largo plazo, y por lo tanto la salud esta centrada en el eje central: dar un buen servicio, buena calidad, darle los beneficios a quien tiene que recibirlos.

Diría que lo que nosotros percibimos es que el sistema actual -que también tiene virtudes, pero que de todos modos debe ser enfocado con miras a un cambio importante de fondo- ha dejado al descubierto una cantidad de problemas que tienen que ver en el área del primer punto, el financiero, con déficit crónico, con endeudamiento general, con la creación o una trasmisión de una desigualdad en las prestaciones; en la parte prestacional, tanto pública como privada, hemos estado presenciando desgraciadamente muchos errores en las prácticas administrativas, a veces concepciones equivocadas en la toma de decisiones.

Las motivaciones no están a veces puestas en la buena práctica médica, sino en los intereses que recaen sobre las instituciones; hay falta de controles, carencia de profesionalidad en algunos casos y carencia de sistemas de información adecuados para tomar decisiones. Esas son algunas de las cosas que uno ve que han ocurrido.

Por supuesto que no ocurren en todas las instituciones -no se puede generalizar-, pero han sido bastante frecuentes y han ocasionado a nivel institucional erosiones al sistema.

En la parte de recursos humanos nosotros hemos visto que el sistema no ha recibido los recursos humanos de forma coherente con la necesidad del sistema. Está el tema de que tengamos un médico cada 240 habitantes, que la relación médico-enfermería sea de 5 a 1 cuando debiera ser de 1 a 5, el tema de que la medicina de primer nivel y la medicina preventiva hace hincapié en los médicos de familia y en los médicos generalistas. Y, sin embargo, si vamos a la parte de la formación, las cifras nos muestran que hay un 50% de médicos especializados que tienen por lo menos una especialización; un 33% tiene por lo menos dos especializaciones, y con más de tres hay un 11% de los médicos, lo que indica que el sistema está formando recursos en forma contraria a lo que nosotros pretendemos en un modelo asistencial con énfasis en la prevención.

Por lo tanto, los estímulos lógicos son adversos a lo que es un sistema primario de salud. Esto trae problemas bastante serios. Tanto la presencia de un número tan elevado de médicos, como la presencia de una alta especialización, moldea el famoso modelo de atención del cual nosotros estamos hablando y es contrario a lo que nosotros pretendemos.

En cuanto al aspecto financiero, cuando hablé del déficit crónico y lo demás, quiero mostrar algo que me parece que es bastante representativo de cómo los recursos se originan. Tienen diversos orígenes y en forma bastante disímil, porque no es lo mismo los recursos que vuelca el gobierno central que los que vuelcan las empresas privadas o empresas públicas o los gobiernos departamentales, los propios hogares, la propia gente que paga el prepago y otros sistemas que existen.

Estos se vuelcan en las distintas instituciones que compran servicios. Ahí se genera la primera inequidad, y la segunda inequidad se genera cuando vemos cómo se compran, pues vemos que se compran a los prestadores en forma bastante disímil, con lo cual hay partes del sistema que compran con recursos mucho más elevados, con lo que pueden comprar mejor servicio, y hay otros que compran con mucho menos recursos servicios de menor calidad.

Por lo tanto, es imposible que nosotros hablemos de un sistema que es equitativo, que es igualitario, que es solidario, con un sistema financiero que tiene tantas bolsas, y tantas bolsas que son diferentes.

Ese es uno de los grandes problemas que tiene el sistema: el sistema no paga a todos parejo y el sistema tampoco vuelca en forma pareja a todos los prestadores de servicio según la calidad.

Creo que acá está uno de los grandes problemas que un futuro sistema tiene que poner de relieve, al que habrá que hincarle el diente, y es que el financiamiento tiene que ser en forma más equitativa.

Por lo tanto, vemos que en el sistema hay problemas en la parte del financiamiento, hay problemas en la parte de los prestadores de servicios, que prestan además con los recursos que le llega a cada uno en forma disímil, y por lo tanto tenemos una gama de prestaciones bastantes diferentes. Por supuesto que eso se ve muy acentuado en la calidad de lo que brinda el sector público, comparado con la calidad de lo que brinda el sector privado.

Y le podríamos agregar que también tenemos problemas en el manejo de la tecnología. Creemos que ahí se tiene que hacer también modificaciones muy importantes porque la priorización de los recursos en tecnología tampoco responde al modelo de atención. Ha habido tendencia a la mercantilización, a la comercialización, en muchos casos falta de oposición de intereses de quien prescribe y quien recibe los servicios. Algo parecido a lo que ha pasado en la falta de oposición de intereses entre quien financia y quien presta los servicios.

En los países donde las cosas funcionan un poco mejor -porque no en todos lados funcionan a veces tan bien como lo dicen-, existe una clara tendencia a separar al financiador del prestador.

Por supuesto, el tema del modelo de atención se transforma en un modelo de atención inadecuado, en el cual todos dicen que hay que ir a un sistema de atención con énfasis en la prevención y la educación, pero nunca se puede cambiar porque todos estos factores inciden para que el cambio en el modelo no se produzca.

La consecuencia es, evidentemente, que hemos escuchado en los últimos tiempos todo lo que tiene que ver con que las cuotas son muy altas, con que los tiques dejaron de ser moderadores para ser recaudadores y por lo tanto son altos, con que ha habido un porcentaje muy elevado de la población, sobre todo de DISSE, que no accede a poder pagar el tique. Y después esto trae aparejado, además, que el esfuerzo por bajar los costos en salud se termine también transformando en un problema a nivel de los medicamentos.

También han aparecido otros problemas, consecuencia del deterioro económico del sistema: mala praxis -en algunos casos cierta, en otros casos inducida-, costosos juicios que lo que han traído como consecuencia es elevar los costos más, y sobre todo elevar algo que para mí es absolutamente pernicioso, que es el riesgo del ejercicio profesional, porque el médico no puede ejercer la profesión con la tranquilidad y la estabilidad con que necesita hacerlo porque está amenazado por juicios justos e injustos, ya que como todos tienen derecho a hacer un reclamo judicial no hay un amparo adecuado para el médico que haga buena praxis.

Estos son algunos de los resultados que hemos visto, por lo nosotros entendemos que el sistema necesita un ajuste importante o un cambio importante.

Nosotros vamos ahora a mostrar un poquito cuál es la propuesta concreta de esto que digo, que en algunos casos puede ser compartido y en algunos casos se podrá motivar discrepancias, aunque básicamente, en grandes rasgos, después de doce años de haber estado en el sistema de salud y de haber ocupado cargos importantes, en los que uno ha escuchado casi todas las campanas, diría que en el 90% de las cosas no hay mayores discrepancias.

Todos lo hemos vivido, el sistema lo ha vivido y el sistema hoy recoge el no haber podido solucionar los problemas en cada uno de estos puntos. Por lo tanto, nosotros creemos que el futuro del sistema de salud primero tiene que separar definitivamente el rol rector del Ministerio del de prestador de servicios. El Ministerio no debe estar volcando el 90% de su esfuerzo a tratar de solucionar problemas prestacionales cuando el rol del Ministerio es planificar, controlar y normatizar.

Se han hecho esfuerzos, pero tal vez no con la fuerza suficiente, desde el año 1985 hasta la fecha, tratando de que ASSE se separara definitivamente del Ministerio, con esa finalidad de poder fortalecer el rol ministerial.

Por lo tanto, creemos que hay que fortalecer la función de control del MSP. Pareciera muy interesante la creación de una Superintendencia a estos efectos, separar el rol financiador del de prestador de servicios, transformar los prestadores públicos y privados en verdaderas empresas sanitarias, tanto jurídica como funcionalmente.

Esto lo vi en Italia y se llaman haciendas locales y haciendas regionales. Los recursos son aportados por un gran financiador que los divide, primero en forma regional, a lo que llaman haciendas regionales, que en realidad son recursos que se dan a una estructura regional que después se encarga de volcarlos a las empresas sanitarias, que son las haciendas locales, mediante contratos. Eso se hace a través de compromisos con los equipos de gestión, que son equipos de gestión profesionales y quedan sujetos a evaluación de resultados; se firma un contrato, se fijan resultados, se evalúan.

Acá quisiera volcar una anécdota de una experiencia que tuve en Bolonia. En ese momento, el hospital de Bolonia tenía un cambio de autoridades del equipo de gestión, y tuve oportunidad de almorzar con el que se iba y de tener después una reunión con el que venía. El que se iba lo hacía porque tuvo un déficit del 0,2% y el problema no era el déficit: el problema era que no había podido dar explicaciones claras de por qué se le generó el déficit. La situación hubiera sido distinta si las explicaciones hubiesen sido satisfactorias, porque tenía razones, pues se comprende que es imposible que en un presupuesto uno a veces prevea una cantidad de hechos que ocurren en el tema de la salud.

Lo importante es que el equipo de gestión tiene que gestionar bien contractualmente y, si no lo hace, hay una posibilidad de cambio que está establecida y que para ellos no es en absoluto traumática. Se van los siete u ocho que están al frente de la institución y entran siete u ocho nuevos que se comprometen nuevamente a través de un compromiso de gestión por un período equis en el que van a cumplir funciones.

Me pareció interesante y es una de las intenciones nuestras dar importancia a ese tema, porque creo que compromete a los profesionales a dar cumplimiento a pautas preestablecidas.

Creación de presupuesto propio sobre todo para la atención primaria, la prevención y la educación para la salud. Eso existe; lo vi tanto en España como en Italia. En Francia es parecido; en Europa casi todo es bastante parecido; los sistemas tiene matices, pero son bastante parecidos.

Es muy importante señalar que ellos tienen algunas cosas que son bastante más fuertes; por ejemplo, si el médico está en el ámbito de la atención primaria y de la prevención, todo su horario y toda su dedicación están volcados a esa área; y el que está en el área hospitalaria está en su máximo horario de dedicación ahí. Eso no quita que pueda tener una actividad privada, pero lo hace en horarios separados del horario hospitalario y en general lo hace dentro de la propia institución hospitalaria y vuelca parte de lo que hace en su actividad privada al hospital.

Tengo que agregar acá una cosa muy importante: otorgar tranquilidad laboral al personal de salud. Allá el médico no vive ningún tipo de drama cuando llega la edad de retirarse, porque se establece un retiro con una cantidad que es bastante similar a lo que percibe mientras está en actividad, lo cual le da tranquilidad a la persona a la hora del retiro y además no se genera un tapón de profesionales que quisieran retirarse y no lo pueden hacer, porque acá se puede pasar de un salario digno a un salario muy deprimido, y las condiciones de vida de la persona pasan a ser a veces dramáticas, porque no es lo mismo que una persona trabaje y viva con un nivel de vida razonable y de golpe tenga que pasar a percibir, posteriormente al retiro, una cantidad casi cuatro o cinco veces inferior a la que percibía en actividad.

Este es un tema que creo que también hay que tenerlo en cuenta porque eso va a permitir algunos cambios que tienen que ver con que el médico dedique más horas a determinados lugares. Se habla mucho del fraccionamiento horario, del multiempleo, que es cierto; el multiempleo no es bueno, pero también para muchos ha sido la solución de su necesidad laboral.

La acreditación de instituciones y la educación médica continua con las correspondientes recertificaciones profesionales, es un tema que hay que encarar. Eso tiene mucho más que ver con asegurarle y darle garantías al usuario en cuanto a la competencia profesional.

En ese sentido, planteamos una Comisión Nacional de Evaluación de Tecnología que actualice todo lo que es la tecnología y se haga cargo del control e ingreso de la tecnología en forma racional, acorde con las necesidades del sistema.

Propugnamos un modelo de atención que, como venimos diciendo, realmente ponga énfasis en la prevención y en la educación; con un desarrollo eficiente y eficaz del primer nivel de atención. Esto tiene mucho que ver con que tenga los recursos, porque, de lo contrario, esta parte del modelo de atención siempre va a flaquear si los recursos no los tiene y no son volcados específicamente para eso.

Otro punto es fortalecer un programa de médicos de familia y de los médicos generalistas, para poder llevar la atención al primer nivel.

Acá agrego algo que para mí tiene mucho que ver con volver a lograr la estabilidad de todo el sistema de salud, que es que el sistema de salud tiene que tener una estabilidad económica, que en una primera etapa tiene que hacer especial hincapié en lograr la liquidez nuevamente del sistema. Hoy el problema económico es general, pero el problema más grave que padece hoy el sistema médico es la iliquidez que existe, o sea que hay una gran afectación en lo que tiene que ver, más que con lo económico, con lo financiero.

En una segunda etapa inmediata y simultanea, hay que tratar de restablecer la viabilidad de la institución mediante un equilibrio económico.

Restablecer los derechos y obligaciones de los beneficiarios del sistema. Acá hay algunas cosas que los usuarios han perdido: la libertad de elección, que tienen que recuperarla; la accesibilidad real al sistema, que dijimos que no es tan mala, pero que evidentemente se ha visto resentida en los últimos años a través de la imposibilidad económica de acceder; eso tiene que ver con la oportunidad y con la integralidad de las prestaciones de servicio.

Por último, un acuerdo político. Esto sí lo puedo decir por la experiencia vivida: es imposible trabajar en un Ministerio de Salud en las condiciones que por lo menos yo viví en los últimos diez años; y especialmente lo viví en carne propia en los dos años de ejercicio como Subsecretario y después como Ministro.

No va a haber una solución si no hay un acuerdo político general en estos temas que casi todos ellos tienen un componente político porque afectan indudablemente a la sociedad, pero que también tienen un fuerte componente técnico. Si no se deja trabajar en la parte técnica, en lugar de transformar cada uno de estos temas en un punto de discusión, en algunos casos con viso político y en otros casos con viso de enfrentamiento por intereses personales; etc., es muy difícil llevar a cabo un cambio.

Eso traba todos los cambios, cambios que habrá que hacer en el término de cinco o diez años, porque hay que pensar que un cambio en el sistema de salud en ninguna parte del mundo se ha hecho en un año ni en dos ni en tres, sino que se han hecho a lo largo de un período que lleva de diez a quince años. Italia empezó el cambio hace diez años y recién lo está estabilizando.

Eso lleva necesariamente a que tiene que haber una política de salud con un acuerdo preestablecido, partiendo de la base de que la salud es un bien de todos y es de la comunidad y no es un bien ni patrimonio de un Partido.

Si no hay un marco de estabilidad en ese sentido, es muy difícil tratar de cambiar el sistema; vamos a tener permanentemente idas y venidas, retrocesos, inestabilidades de los profesionales que estén a cargo del tema de salud en el marco general, que es fundamentalmente el Ministerio, y todo eso hace mal. Cada cambio de Ministro es un retroceso de dos años; en algunos casos más.

Entonces, en realidad se va avanzando muy poco, porque los avances luego se transforman en volver nuevamente a empezar. Como me dijo un español: "Ustedes están jugando siempre a lo mismo: en cualquier momento vuelven al punto de partida", y es verdad. Lamentablemente, es verdad.

En la siguiente lámina se muestra lo que pensamos como Partido.

Consideramos que se debe ir a un sistema que, en cuanto a su financiamiento, sea seguro, previsible, regular, justo, equitativo, solidario de verdad y con oposición de intereses entre financiador y prestador de servicios.

En el área de prestadores públicos y privados, el sistema tiene que contemplar: una gerencia profesional, controles externos e internos, competencia más por calidad que por precio, oposición debida entre los oferentes y los demandantes del servicio.

No nos hemos extendido mucho en cuanto al sistema de atención porque hay millones de libros escritos y creo que es algo en lo que siempre coincidimos todos. Pero pienso que todo esto moldea el modelo, que debe proporcionar a los ciudadanos libertad de elección, accesibilidad, oportunidad e integralidad del servicio, lo cual traerá aparejado el costo adecuado, que creo que es una consecuencia de todo esto.

A veces hacemos hincapié en si ese 11% del PBI es poco o mucho. En salud se puede gastar el 50% o el 8%. Lo que importa es dar al sistema lo necesario para que la salud funcione bien, y si funciona bien, seguramente los costos podrán ser adecuados.

Creo que lo demás que aparece en el cuadro ya lo vimos.

Indudablemente, hay que tener la valentía de enfrentar el tema de los recursos humanos para el sistema, que tienen que ser formados, tanto en calidad como en cantidad, de acuerdo con lo que el sistema necesita. Como, en general, todos hemos sido responsables en parte del sistema que hoy tenemos, creo que a la hora de adoptar medidas de las que estamos convencidos no debemos medir los costos políticos que puedan tener. Cuando estamos convencidos de una medida hay que tomarla, se debe hacerlo, porque postergarla es empezar a distorsionar el sistema hasta llegar a la crisis, y creo que nuestro sistema está en una profunda crisis latente.

Como experiencia personal que puedo aportar, yo diría que para poder cambiar la situación tenemos que ir, ante todo, a un sistema de salud bien definido, que todos estemos de acuerdo en impulsar.

La lámina siguiente muestra los elementos necesarios para cambiar el sistema o adaptar el actual.

En primer lugar, está la definición del modelo asistencial, que podemos establecer rápidamente.

Luego está el marco jurídico constitucional, porque está el problema de que el período que va de marzo a junio, en que se proyecta la ley presupuestal, es muy corto para poder elaborar las propuestas de cambio. En dos meses es difícil llevar adelante todas las leyes que produzcan los cambios, más las reglamentaciones. Existe la experiencia de que muchas veces las leyes se aprueban y no son reglamentadas, que es lo peor que puede pasar porque después esas leyes son interpretadas de manera diferente.

Es importante tener el programa de salud, la definición del modelo asistencial, el marco jurídico constitucional, el marco reglamentario, pero también hay que tener estudiadas las reformas presupuestales, y por eso digo que el período de marzo a junio es sumamente corto como para poder hacer cambios importantes. Los cambios que se intenta hacer tienen que haber sido estudiados con bastante antelación.

O sea que las propuestas se tienen que ir estudiando con tiempo, inclusive antes de que la ciudadanía defina quién las va a llevar a la práctica o si se van a hacer entre todos a través de los acuerdos correspondientes.

Después viene todo lo que es la estructura organizacional, que tiene que ser adecuada.

Creo que las redes de prestación de servicios son inadecuadas. Hay que estudiarlas de nuevo. Existe una superposición de servicios. El Parlamento tiene médicos que atienden a los parlamentarios; las Intendencias tienen servicios que atienden; Salud Pública también; el Banco de Seguros del Estado también; el BPS también. Es preferible que sean menos los que atiendan la salud y que lo hagan bien, a que haya muchos que la atienden, muchas veces superponiendo los recursos.

Agregaría que en esta propuesta, que contiene más o menos lo que vimos anteriormente, es de capital importancia que haya un acuerdo político que permita establecer una política de Estado en cuanto al cambio del sistema de salud, porque los cambios van a llevar varios años; no se van a hacer rápidamente. Se hacen más rápidamente si hay acuerdo. Pero siempre vencer la cultura del no cambio va a llevar tiempo; así ha ocurrido en todos los países y hay que preverlo.

Hay un elemento que no figura en el cuadro, pero que yo agregaría: para poder delinear un sistema de salud adecuado va a ser imprescindible conseguir un apoyo económico importantísimo, ya sea por la vía de las distintas cooperaciones internacionales -llámese Banco Mundial, BID, o los dos-, ya sea por la vía de algún país que incluso en los últimos años ha ofrecido colaboración para el cambio y no se lo ha escuchado.

El gobierno italiano ofreció en su momento 80 millones de euros para empezar a hacer un cambio. Claro que, como ustedes podrán apreciar, tener el dinero y no tener todo lo demás preestablecido puede ser costoso, porque se puede terminar tirando esos 80 millones de euros sin obtener resultados. Pero si no se consigue la cooperación internacional va a ser muy difícil procesar un cambio, porque la experiencia muestra que con los recursos propios no es fácil hacerlo. Está la experiencia de los cambios que se han introducido en la seguridad social, que han necesitado apoyo técnico, pero también apoyo directo para mantener servicios adecuados.

La propuesta es ésta. Es un desafío difícil; es un desafío que en algún momento alguien lo va a tener que asumir. Creo que la postergación no va a cambiar las cosas, no lleva a mejorar el sistema, sino a empeorarlo. El economista sabe las reglas de la economía y, en general, las deudas se hacen más grandes, los defectos de funcionamiento se acentúan y a veces se entra en una instancia en la cual muchas instituciones se pueden transformar en instituciones terminales.

Hay dos maneras de cambiar: una es enfrentar la realidad y ponerse de acuerdo para empezar a cambiarla, y la otra es dejar que todo el sistema se destruya y ver qué va a pasar después, con toda la incertidumbre que eso supone. Por nuestra parte, creemos que los cambios hay que enfrentarlos.

Diría que, básicamente, esa es la propuesta, en la que no me voy a extender más porque cada uno de estos puntos podría llevarnos una sesión de discusión.

Creo que todos coincidimos cada día más en la necesidad de por lo menos salvar lo que está bien hecho y cambiar lo que todos sabemos que está funcionando mal en el sistema.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- Muchas gracias, Dr. Fraschini.

Ahora vamos a pasar a las preguntas que se habían elaborado previamente, muchas de las cuales ya fueron contestadas, pero igual les vamos a dar lectura.

¿Cuál es la idea general que su Partido tiene sobre la actual situación del sistema de salud?

Creo que esta pregunta ya fue contestada.

Dr. FRASCHINI.- Evidentemente, que el sistema no es estable. Creo que hay esfuerzos para tratar de mejorar la situación, pero pese a ellos, tratando de ser neutral en lo que decimos, tenemos que reconocer que el sistema aún es inestable y se encuentra en un equilibrio muy delicado. Es un equilibrio que si se quiebra puede ocasionar fuertes daños o por lo menos fuertes cambios, tal vez no deseables, en el sistema de salud.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- ¿Qué modificaciones propone hacerle?

Esto también fue dicho.

Dr. FRASCHINI.- Hay muchas. Esto hay que hacerlo en forma global. No se soluciona con una propuesta en particular, como la de fortalecer los médicos de familia o subir la cuota mutual o cosas puntuales. Se soluciona si se abarcan todos los problemas.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- ¿Qué papel le asigna a la coordinación, complementación de servicios, o integración de actividades entre el sector público (nacional, municipal) y el sector privado, en la hipótesis de un cambio en el modelo de atención?

Dr. FRASCHINI.- Es una pregunta interesante y bastante difícil de responder.

No cabe duda de que se puede coordinar y complementar perfectamente bien los dos sectores. Lo que he visto en todos lados es que los prestadores del servicio son públicos y privados. En ese punto, en general, no hay grandes problemas.

Lo que hay que reconocer es que el sector público, por lo menos en España, Italia y otros países que tienen una cultura similar a la nuestra, es muy fuerte -fuerte en volumen; es el gran prestador-, y el sector privado lo es menos. Pero en casi todos esos países pueden convivir los dos sistemas perfectamente bien.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- ¿Qué opinión tiene su Partido sobre los recursos humanos para la salud, su número, retribución y organización, particularmente los médicos?

Dr. FRASCHINI.- Eso ya lo he contestado.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- ¿Qué piensa su Partido acerca de la financiación y el gasto de los servicios de salud?

Dr. FRASCHINI.- En esto tal vez voy a ser un poco reiterativo.

A veces nos ponemos a discutir si el porcentaje del PBI es mucho o poco. Creo que no es mucho ni poco. El problema no es el porcentaje del PBI, porque si un país que tiene un PBI chico quiere un sistema de salud bueno, destinarle el 10% o el 11% puede ser poco. La cuestión es que si el sistema funciona bien, tal vez no se necesite un porcentaje del PBI muy alto para que pueda funcionar. Hay que apuntar mucho más a lograr la equidad del sistema de financiamiento y posiblemente a que haya un financiador único, que a entrar a discutir si es poco o mucho el porcentaje del PBI.

En ese cuadro que mostré había unos veinticinco orígenes de fondos, y siempre va a haber grupos que tiene ingresos muy reducidos y que por lo tanto son compradores de servicios muy baratos, y otros que son compradores de servicios caros.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- ¿Qué enfoque tiene su grupo político para resolver la situación actual de los juicios contra instituciones y médicos?

Dr. FRASCHINI.- Eso es interesante. Creo que un sistema que alcance una estabilidad adecuada va a lograr, en la prestación de servicios, una calidad de servicio mejor. Pero creo que hay además algunas otras medidas que se pueden adoptar al respecto.

Pienso que como el cuerpo médico, tradicionalmente, ha sido chico, cerrado, ha tenido una defensa propia, pero ahora, como se está haciendo más fácil hacer juicios a los médicos, como hay más abogados que se han especializado en hacer juicios a los médicos y a las instituciones, creo que es necesario comenzar a instrumentar cambios. He escuchado propuestas de crear un fondo para enfrentar los juicios. Creo que no va a venir por ahí la solución, porque si se tiene la certeza de que hay recursos para cubrir las reclamaciones, la consecuencia será que habrá más juicios.

A mi juicio, habría que proceder al revés: desestimular los juicios. Pienso que con la colaboración de algunas organizaciones habría que buscar mecanismos que apunten a la prevención del juicio, sobre todo para asegurar que los médicos que hacen buena praxis tengan una correcta defensa.

También tenemos con respecto a eso alguna propuesta interesante de cómo organizarlo, pero creo que no es el motivo de esta reunión. Pero no creo que la solución pase por un fondo. Eso lo debe haber propuesto algún abogado, porque sin duda es interesante para los abogados que haya un fondo para hacer frente a los juicios. Para ser sinceros, no me parece que esa sea la mejor solución.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- ¿Qué opinión tiene su grupo político sobre la sanción de una ley de colegiación?

Dr. FRASCHINI.- En ese punto no hay unanimidad de criterios. Pienso que más que una definición de un grupo político, lo que se requiere es una definición de los grupos políticos; tiene que ser algo más general.

Todo lo que vimos anteriormente hace a cuestiones más técnicas, pero esto involucra una decisión mucho más política y, por lo tanto, creo que tiene que pasar por un consenso general.

Por consiguiente, creo que la colegiación puede ser necesaria, pero tiene que haber una discusión profunda antes de llegar a esa solución.

Sr. VICEPRESIDENTE EN EJERCICIO.- Si no se desea formular otras preguntas, damos por terminada esta reunión y, en nombre del SMU, agradecemos su participación al Dr. Fraschini y a todos los presentes.