Ec. Alejandro Ramos

Aspectos económicos de las demandas por Responsabilidad Médica

—Es un gusto estar aquí. Agradezco al doctor De Armas y al Sindicato Médico por la invitación a formar parte de esta Comisión del seguimiento de los seguros.

Es un tema muy interesante que tiene connotaciones no solamente económicas.

Hoy vamos hablar de las económicas pero ya se ha adelantado mucho y se ha trabajado y conversado sobre las consecuencias médicas, se ha expuesto brillantemente por el doctor Lista las posibilidades desde el punto de vista tecnológico que tienen los sistemas de información, para atacar una de las áreas más débiles que es precisamente el error médico. Vimos los aspectos legales, los costos de los seguros, los costos para los médicos que indudablemente son importantes para las personas y profesionales sobre los cuales recaen y las consecuencias de un juicio.

Mi propósito es hacer un pantallazo de cuales son los temas relevantes desde punto de vista económico y no nos referimos exclusivamente a temas como por ejemplo el monto de las demandas, quién paga, si no cómo se movilizan los recursos, qué elementos son fundamentales para considerar desde el punto de vista social quien está pagando los costos.

Existen mecanismos por los cuales los seguros o el marco normativo pueden ayudar a que se minimicen las consecuencias de los errores o los errores mismos.

Hay una serie de elementos allí que involucran movilización de recursos, económicamente hablamos de que hay efectos cuando existen alternativas para poder movilizar y economizar recursos tanto eso sea para las instituciones, los médicos o para la sociedad en su conjunto.

Vamos a tratar algunos temas con definiciones muy rápidas y algunos principios.

Lamentablemente, como ya un poco ha sido adelantado por los panelistas que hablaron antes tenemos problemas de información serios en el caso de Uruguay. Es muy difícil poder llegar a dimensionar realmente un problema si no se tiene buena información. Aquí, indudablemente es un tema sensible, hay una tendencia natural a tratar de no divulgar los problemas que se presentan relacionados con errores médicos o posibles errores médicos. También con respecto a los juicios. De alguna manera se sospecha que cuanto más se divulguen sobre los juicios se puede despertar posibles demandantes que en este momento ni siquiera habían considerado la posibilidad de hacerlo.

Hay un cierto prejuicio de que pudiera ocurrir algo de esto. Cuanto más hablemos del tema o lo hagamos llegar a la opinión pública se corre el riesgo de que el problema se agrande, lo que implica claramente un incremento en las primas de seguro y un costo transferido a los médicos y a las instituciones.

Mi punto de vista es económico, no queda solamente en eso, si bien puede ocurrir también al mismo tiempo es un incentivo para poder trabajar más en la eliminación o reducción de la tasa de errores, problemas que vamos a llamar negligencia médica. Puede ser un incentivo mayor, a lo que decía el doctor Lista, a aplicar sistemas modernos hoy existentes –hace unos años no– para evitar o mejorar esa tasa de errores.

Inclusive, y lo voy a mencionar en el correr de la charla, hay instituciones en Estados Unidos particularmente hospitales que están denunciando sus tasas de errores, haciendo pública su situación. Hay un hospital en Utah que hace 15 años que está trabajando en el desarrollo del modelo de prevención de errores, ya tiene 60 modelos patentados que incluso vende en el mundo. Están continuamente trabajando en un proceso de mejora continua de calidad, básicamente fue originado en el área industrial pero que se está incorporando en forma creciente en los sistemas de salud.

Quiere decir entonces que vamos a repasar problemas potenciales, vamos a mirar los casos en la literatura particularmente en Estados Unidos, qué relación hay entre los casos adversos y negligencia, cómo se relaciona esto con las demandas y montos demandados, las demandas que no son justificadas –es un poco la posición del médico– sabemos que hay muchas demandas que tienen incluso una sentencia y que no se justifica porque ni siquiera hubo allí un evento adverso. Qué pasa con sentencias blandas, con qué se correlacionan las sentencias. O sea, hay una correlación con el efecto adverso, cuántos efectos adversos tantas sentencias a favor del demandado o dentro de lo que son los efectos o eventos adversos de la aplicación de una práctica médica, una parte de esos vamos a ver que son negligentes.

Se relacionan las demandas y las indemnizaciones? O sea, las sentencias a favor del demandado con esos eventos negligentes.

Es un tema muy importante porque incluso lo que va a estar en cuestionamiento es el sistema judicial está ayudando a que las personas o instituciones que tienen mala práctica son las que efectivamente están recibiendo el peso de las sentencias o no. Es un tema fundamental, porque donde no sea así entonces hay que ver porqué y que es lo que se puede hacer para que esto no ocurra. Es un poco la perspectiva de muchos médicos que ya sea por su propia práctica profesional, por sus comentarios de colegas tienen la impresión de que el sistema judicial no está siendo estrictamente justo con las demandas.

Vamos a ver algo de medicina defensiva que ya se comentó, algunos elementos de por qué las coberturas actuales de los riesgos no son seguras o adecuadas, algunas conclusiones, reformas y algunas bases para estudios.

Mala práctica en la literatura anglosajona se refiere básicamente como negligencia. En el caso nuestro, siempre estamos hablando de negligencia, imprudencia e impericia. De aquí en adelante cuando me refiera a negligencia vamos a estar hablando de todo esto que en definitiva significa una acción médica "sub-standard".

En Estados Unidos la jurisprudencia y uno supone todo el encuadre en donde se desarrolla toda la actividad de los juicios está –según pude informarme– en cuadrada en un principio de que el médico debe actuar para prevenir el daño cuando su acción genera un resultado cuyo impacto sobre el paciente en promedio es menor en costo al costo del daño en sí.

¿Por qué en promedio? Porque hay ciertas acciones que no pueden ser evaluadas a priori. El efecto sobre el paciente de determinadas aplicaciones de medicina o algún efecto terapéutico puede tener condiciones inesperadas porque no se puede conocer el 100% de las reacciones de un paciente. Por mucho que se pueda avanzar siempre habrá reacciones inesperadas.

Las definiciones básicas en este caso, qué vendría a ser justo, económico y equitativo

• compensar a una víctima dañada por negligencia, imprudencia o impericia, imputable al sistema sanitario (médico, sanatorio).

Esto en la literatura no es cuestionado. El tema es si debería ser otro el asegurado, básicamente hay una acción, una espectativa de la sociedad y si esa no se cumple por problemas precisamente de negligencia o mala práctica médica entonces, debe existir el hecho de la compensación. Esto parece ser un elemento bastante general que puede para algún tipo de reforma evadirse o dejarse de lado que después lo vamos a comentar.

Otro principio que parece básico establecer mecanismos que incentiven la toma de conciencia sobre los errores, y determinen que los principales actores (médicos, hospitales) tomen medidas para generar sistemas de prevención de los mismos.

La intervención brillante del doctor Lista ya nos anunció las posibilidades que tiene la tecnología de la información, no solamente existe una vía quizás esa es la más apasionante y la que tiene más potenciales de desarrollo pero existen otras.

Puse por allí la toma de conciencia porque en definitiva me da la impresión que todavía falta una toma de conciencia. Me parece a mí que todavía hay una percepción de que si bien existen errores, estos son muchas veces involuntarios y que es muy difícil y costoso disminuirlos. Creo que es un tema cuestionable o por lo menos analizable por parte o todas las instituciones y realizar un esfuerzo para ver en qué medida esto es así.

Voy a mencionar algunos casos de Estados Unidos en donde se vio que el esfuerzo para mejorar y controlar determinados errores compensaba enormemente los costos de esas acciones preventivas.

Finalmente un principio que nos interesa manejar en la charla: no es económico compensar por malapraxis a quien no fue objeto de la misma, pero a menudo se invocan razones de "justicia" para la existencia o creación de seguros de "strict liability" (compensan cualquiera que sea el origen de una acción médica con resultado adverso para el paciente).

El médico no procedió con malapráctica, no hizo un procedimiento negligente pero sin embargo resultó adversamente para el paciente. La sociedad puede decir que de todas maneras aquí se produjo un daño, claramente el paciente está conviviendo con una incapacidad permanente o pudo haber llegado a perder la vida; un seguro de este tipo ("strict liability") lo que dice es que no importa el origen del problema –si el médico tuvo culpa o no– existió el daño y por lo tanto hay que compensar.

Lamentablemente no es un mecanismo eficiente, uno puede darse cuenta muy rápidamente, para incentivar que tanto las instituciones como los médicos tomen medidas para disminuir los errores. En definitiva, ya sea que el error fue o no médico igual se compensa al paciente, entonces no hay ningún incentivo.

Pasaríamos a ver la incidencia de los casos adversos y la negligencia médica.

Son los dos estudios principales que quería mostrarles.

Son de Estados Unidos y ya tienen algunos años siendo los dos más grandes que la literatura está registrando.

El primero fue en California y analizó evidencia de 23 hospitales entre el ‘74 y ‘77. Recordemos que dentro de la década del ‘70 y el ‘80 fue la época en que más demandas se presentaban en Estados Unidos y donde tuvo mayor desarrollo todo el tema de las demandas por mala práctica. nosotros estamos frente a ellos con un retraso considerable de unos 20 años por lo menos. Luego de ese período del los años ‘70 y ‘80 las demandas se enlentecieron.

El primer estudio que hago referencia concluyó de que uno de cada 125 pacientes recibió daño por negligencia.

En el estudio en Nueva York, sobre 30 mil fichas clínicas de 51 hospitales. Obviamente estos estudios desde el punto de vista estadístico son científicos, o sea toman todas las muestras aleatorias y ese procedimiento técnico está perfectamente desarrollado para que los resultados estén dentro de los márgenes de errores en que se trabaja en los estudios científicos en estadística.

En este estudio de 51 hospitales se halló que 3.7% de los pacientes internados presentaron un efecto "adverso", y que de ellos un poco menos de un cuarto eran debidos a mala práctica médica. Los resultados son parecidos al estudio de California.

En una palabra los eventos negligentes –dentro de lo que es un sistema hospitalario, considerando los egresos como punto de medición– es un poco menos del 1% culpa del médico. Cerca de un 4% producen resultados adversos.

O sea, que la cuarta parte de los resultados adversos podrían ser imputables a la acción médica.

Ambos estudios hicieron que un equipo de expertos de cada una de las especialidades hicieran un seguimiento de cada ficha clínica y tomar una definición –por supuesto que había áreas grises, con márgenes de error–. Curiosamente ambos estudios llegan a conclusiones bastante similares en cuanto a lo que es la incidencia de los efectos adversos y la incidencia de los errores.

En el estudio de Nueva York los eventos adversos, la naturaleza tomaba partido favorable de la mayor parte de los siguientes 6 meses.

Pero 13.6% condujeron a la muerte y 2.6% a discapacidad permanente.

Es un poco el número que mencionaba hoy el doctor Lista, después estuve viendo que la incidencia por esta causa es de 40 mil y cien mil casos al año. Igual es una cifra enorme.

La tasa de negligencia crecía rápidamente con la edad del paciente y la severidad del evento adverso.

En un sistema como el nuestro también es importante donde la población incrementa su edad y los hospitales tienen la tendencia de la implantación de la cirugía ambulatoria sin internación, los casos más graves son los que van atenderse a los hospitales. Los hospitales se van a ir progresivamente orientando hacia un modelo CTI. Quiere decir que esto es un elemento que nos puede servir en el caso nuestro a un crecimiento en cuanto los efectos adversos de las acciones médicas y quizás también si se mantiene la proporcionalidad a las posibilidades de errores médicos.

Menos de una cuarta parte de los eventos de "baja severidad" fueron debidos a negligencia, –fíjense como la negligencia sube con la severidad–pero un tercio de aquellos que terminaron en discapacidad permanente y la mitad de los que terminaron con la muerte del paciente fueron debidos a tratamiento negligente.

Quiere decir que tenemos un impacto muy correlacionado con la gravedad del caso, en los casos que pueden ser atribuibles a negligencia.

Mirándolo por especialidad.

Aquí el comentario que quería hacer aquí es que tenemos en una primera columna una tasa de resultados adversos y véase como varía considerablemente de acuerdo a la complejidad y riesgo de la especialidad. En neurocirugía, cirugía de tórax y cardiovascular es donde es más elevado. La proporción de resultados negligentes es más elevada en el caso de neurocirugía y el producto de las dos tasas da la tasa de negligencia. Ahí tenemos una relación donde neurocirugía, cirugía de tórax y vascular son las que tienen las tasas de negligencia más elevada.

Ahora si esto que no está en el cuadro lo comparamos con lo que pasa con las primas de los seguros y con las indemnizaciones y el tamaño de ellas da algo interesante –lamentablemente no presenté la gráfica– que es lo siguiente: en el caso de estas tres especialidades hay un acomodamiento y una relación muy directa entre esas tasas de negligencia y los montos de las primas. Es como si el sistema de seguros y el sistema judicial hicieran una previsión muy perfecta de lo que es la negligencia médica, las posibilidades de indemnización y de sus montos. Eso se traduce en las primas de los seguros.

No es cierto, particularmente en el caso de obstetricia, medicina general y urología –eso no está en el cuadro– pero qué quiere decir esto. Que en estas tres especialidades hay una relación mucho mayor el costo de las primas en función del tamaño de las indemnizaciones de las tasas de negligencias que tiene. Y por qué. Porque aparentemente lo que ocurre, más en un sistema como el norteamericano que depende de un jurado y donde la simpatía del jurado sobre los casos de bebés, por ejemplo, o sobre personas que quedan con cierto tipo de incapacidad (traumatología también está en este grupo) hace que muchos eventos que no son ni siquiera adversos pero que causan cierta discapacidad en los pacientes reciban una indemnización.

¿Quién la paga? Obviamente los médicos, los especialistas y las instituciones.

Estas primas por seguro son mucho más elevadas en relación a la tasa de negligencia que eventualmente tienen los médicos.

Hay aquí como una especie de sanción del sistema que está castigando en mayor medida a algunas especialidades que otras, particularmente especialidades donde el error se hace muy visible en algunos tipos de personas como es el caso de los niños o discapacidades permanentes, se transforman en muy visibles para un sistema judicial que depende de los jurados como es el caso de los Estados Unidos.

Estamos lejos de poder analizarlas en el caso del Uruguay.

Pero veamos que podemos hacer en el caso de una extrapolación al Uruguay de estas conclusiones de los estudios en Estados Unidos.

Nosotros tenemos en nuestro país 270 mil egresos hospitalarios al año tanto en el sistema público o privado.

De acuerdo a las tasas que habíamos visto de estos estudios anteriores unos 20 mil casos adversos existirían en nuestros hospitales por año.

Dentro de esas cifras 2.300 casos de egresos hospitalarios serían negligentes por año en el Uruguay.

Siguiendo con la proporcionalidad, 1.925 presentarían efectos que se solucionarían dentro de los 6 meses.

Pero existirían aproximadamente unos 375 que terminan en muerte o incapacidad permanente..

Recuerden que estamos haciendo una sencilla extrapolación, puede ser un poco mayor o menor dependiendo de información que no tenemos sobre resultados de un estudio que está por hacerse sobre lo que podría significar la aplicación del modelo en el sistema uruguayo.

Uno puede sacar sus propias conclusiones pero esto no es nada más que un ejercicio de extrapolación matemática.

Estaremos hablando de las demandas y montos demandados.

En el estudio de California, expandido a todo el Estado, los resultados fueron de que menos de una persona que sufrió negligencia en 10 plantea una demanda. Eso fueron resultados de la década del ‘70.

En el estudio de Nueva York se concluyó que 8 veces más pacientes fueron dañados que demandas presentadas, y que 15 veces más personas fueron dañadas que compensadas.

Esto qué es lo que está diciendo. Que todavía incluso en Estados unidos después de 30 años donde el impulso de las demandas fue muy importante y donde causó una enorme preocupación, tanto es así que en algunas especialidades como la cirugía en California las primas de seguro eran tan elevadas que los profesionales se iban. Sin embargo, aún en estos casos estos estudios son subversivos, están demostrando que hay una cantidad de potenciales demandas que nunca llegan a plantearse. Da una idea de que el problema es mucho más grave potencialmente de lo que uno puede suponer.

Lo mismo en cuanto a la compensación, claramente no hay una relación entre los eventos adversos y negligentes y las compensaciones.

No hay porque en muchos casos no se presentan las demandas pero después vamos a ver que incluso con las que se presentan tampoco hay una buena relación.

En Estados Unidos en 1988 la indemnización promedio fue de 732 mil dólares. El caso de indemnización máxima fue de 8 millones. Los número de casos que excedieron el millón fue de 54.

Vamos hacer un ejercicio muy simple, considerando que el PBI per capita en Estados Unidos es casi 5 veces superior al del Uruguay, si guardamos una proporcionalidad con el monto de indemnización tendríamos que pensar que en el Uruguay debería ser alrededor de 146 mil dólares de indemnización promedio.

Ya vimos que no es así, es mucho menor y que en definitiva da la impresión que en nuestro país se mantiene un sistema que es bastante limitante de las demandas de los montos de indemnización. Cosa que es relativamente bueno si se lo mira desde un ángulo y malo si se lo mira desde otro.

Tengo datos de algún estudio que fue presentado hace unos años. Creo que ya fue superado por la información que nos dio hoy el doctor Apotelós.

En promedio se planteaban unas 7 demandas nuevas por año en el Uruguay, datos promedio de 1990-95, que fue citado por los doctores Berros, Pérez e Imbert en las II Jornadas de Responsabilidad Médica en el ‘96.

No se conoce el número de casos que no llegaron a la justicia y que se resolvieron por acuerdos entre partes.

No se conocen los montos promedios de las indemnizaciones.

Hoy tenemos el estudio del CASMU, ahora voy a mencionar una versión que yo tenía y que saqué algunas conclusiones que me parecen interesantes.

El doctor Apotelós acaba de mencionar que en el año ‘99 se presentaron unas 36 demandas, no sé si fueron demandas incluyendo las conciliaciones o son las que llegaron a juicio. De todas maneras son números considerablemente superiores a los que tenemos aquí.

El estudio del SMU, según lo que pude recibir de la información, incluso una síntesis de lo que planteaba hoy. Como es una versión anterior a la que presentó el doctor Turnes es posible que tenga unas pequeñas diferencias.

Las demandas presentadas en esos 6 años fueron 60, desestimadas 17, resueltas (con sentencia acordadas): 16 sentencias, 6 con acuerdo extrajudicial. Total 22. Pendientes en el Poder Judicial 21.

Monto promedio demandado 160 mil dólares. Monto promedio pagado 20 mil. Honorario jurídicos y gastos promedios 11 mil.

Por año, la IAMC entre el ‘93 y el ‘97 fue demandada promedialmente en 1 millón doscientos mil dólares cada año –creo que era algo así la cifra que usted tenía– y pagó 67 mil dólares, 5% en total (sentencias y acuerdos).

A esto por supuesto habría que agregar otros gastos. Me sorprendió que en la presentación del doctor Turnes eran mayores los gastos que las indemnizaciones. Daba la impresión de que los montos todavía no eran tremendamente importantes.

Por otro lado, también es cierto y debo reconocerlo, que parte de las demandas todavía no han sido solucionadas. O sea, que en este período todavía tenemos una cantidad de demandas importantes que están en curso.

Las demandas no justificadas ocurren cuando el paciente demanda por recibir un "efecto adverso" por una acción médica en la que éste sin embargo procedió adecuadamente.

Los estudios en Estados unidos que mencioné anteriormente no hacían ninguna referencia a los resultados de lo que había ocurrido en el Poder Judicial. Esa relación que estamos buscando entre efectos adversos o negligentes por mala práctica médica y las sentencias. Lo que uno espera si el sistema funciona correctamente es que las personas que hacen una demanda injustificada sea desestimada por el Poder Judicial o en alguna de las etapas del proceso. Las personas que tengan un efecto adverso, que no es culpa del médico, sean recompensadas porque no tiene sentido hacer recaer sobre el médico la consecuencia de un evento del cual no es culpable. Particularmente de que sí los eventos adversos motivados por negligencia médica o malapráctica reciban una sentencia que castigue ya sea al médico o a la institución, sea en forma compartida o como fuere, pero que sean sancionados.

Este estudio de Estados Unidos llevó 10 años, siguió 51 casos de los cuales 46 tuvieron sentencia. Fíjensen que 24 casos –estamos hablando de un 40%– eran injustificados. Pero sin embargo de esos 24 casos 10 fueron ganados por la demanda.

Es decir que aún en Estados Unidos donde hay un sistema donde uno dice: bueno judicialmente debe ser mejor o por lo menos debe funcionar más aceitadamente y particularmente en todo lo que es el área de la malapráctica médica tiene ya 30, 40 o 50 años, mucho más pero con un impulso muy fuerte en estos últimos años, estaría muy aceitado como para definir y descartar aquellas demandas injustificadas.

Bueno no, parece que hay hábiles litigantes que determinan un porcentaje importante de casos que siendo injustificados igual son ganados por la parte actora.

En el caso del estudio del CASMU, tomando como base las desestimadas por la justicia –no las que llegaron sino las que se plantean y que no llegan– se dieron una de cada 5 demandas presentadas. Pero esto no es un buen indicador porque de esas otras también algunas pueden ser injustificadas.

No hay una estimación de las que llegan a la justicia y obtienen sentencia favorable, lo que requiere un estudio de expertos.

Quiere decir que eventualmente para saber un poco más de todo esto necesitamos diseñar un experimento, hacer todo un trabajo con un panel médico, establecer un modelo estadístico y tomarse tiempo, porque ya ven que esto no es un elemento fácil.

Este es el cuadro del resumen y me sirve para poner de relieve cuál es el elemento que nos puede explicar el monto de las demandas, de las indemnizaciones que se logran en el sistema judicial en Estados Unidos.

Fíjensen que aquí están las 46 demandas, eran 51 pero 46 se resolvieron con sentencias dentro de los 5 años.

De esas 46, tenemos 24 clasificadas como evento no adverso por el panel de expertos que hizo la clasificación originalmente. 13 eran adverso no negligentes, o sea que no había culpa médica y 9 efectivamente eran adversas y negligentes. Total 46.

Ganadas por la parte actora: un 42% de las clasificadas como evento no adverso, 46% adversas no negligentes –donde tampoco había culpa médica– y un 56% de las negligentes.

Si miramos la última columna vemos que en casi de la mita de los casos había culpa médica pero el sistema judicial no le adjudicó ninguna sentencia favorable a la parte actora.

En la segunda y tercera columna medida en números y porcentajes ocurre algo parecido. En este caso el médico no tenía culpa porque era un evento del cual no era directamente culpable pero la mitad de los casos se le concedió una sentencia favorable al paciente.

Algo parecido ocurre, incluso, un 42% de los casos como evento no adverso.

Los montos promedios no tienen ninguna relación, es una muestra pequeña pero aún así hay una dispersión muy grande entre los montos promedios.

Uno puede preguntarse: de este estudio qué elemento –si existe– se correlacionó con el monto de la indemnización.

La conclusión, que está mencionada un poco más adelante, es que el único elemento fue la gravedad del daño. En el caso de discapacidad permanente, por ejemplo, era el mejor predictor de la sentencia y del monto de las indemnizaciones. O sea, que por lo menos en el sistema norteamericano hay una muy directa correlación con el daño que se produce por el evento, independientemente de si lo produjo por culpa médica o si se produjo por un hecho de la naturaleza como reacción biológica ante un procedimiento terapéutico.

Esto es preocupante porque desde el punto de vista de lo que es el sistema norteamericano que es lo que estamos viendo aquí, no sé si puede ser extrapolable o no la experiencia en la que han participado ya sea como actores o como abogados en todo este proceso en el Uruguay pueden agregar algunos elementos aunque no hayan estudios– evidentemente aquí el sistema judicial no está funcionando adecuadamente como un orientador de los efectos de las sentencias y como instrumentador de un mecanismo para incentivar de que se tomen medidas.

Nosotros podemos hablar y decir muchas cosas pero si estos son los resultados que se producen con el sistema judicial sospechamos de que muchos médicos van a decir que aquí hay elemento mucho más aleatorios de lo que podríamos estar dispuestos a aceptar, por lo tanto nada de lo que yo cambie de mi conducta va agregar una mejora, a no ser de que la compañía de seguros entienda de que pueda ser justificable. Después eso lo vamos a ver.

La pregunta que haríamos:

La segunda conclusión está basada en este mismo estudio presentado por la Brenann, Sox et al, NEJM Nº 26 de diciembre de 1996.

En el estudio de California se registraron cinco veces más resultados que siendo adversos no se clasificaban como negligentes. Si estos casos se hubieran llevado a las cortes se habría tapado de casos.

Claramente, no todos los casos que ameritarían por lo menos como resultado del evento adverso son llevados a las cortes.

Por otro lado, lo que les manifestaba anteriormente, que el mayor predictor del monto de la indemnización es la existencia de incapacidad permanente.

Vamos a ver ahora medicina defensiva, algo ya se comentó sobre este tema.

La medicina defensiva es una actitud médica para prevenir demandas. Es difícil de medir por las variantes en los estándares de práctica médica.

La experiencia de la medicina defensiva es individual. Medirla es complicado porque si uno no tiene un estándar donde medir cuál es la respuesta médica adecuada ante determinada situación que enfrenta. En nuestro país los médicos no trabajan con protocolo clínicos, de tal manera que es muy difícil medirlo. Igual aparentemente existe.

Un dato que puedo mencionar de un estudio en Estados Unidos, un mecanismo de tipo defensivo puede ser extender el uso de exámenes de laboratorio y rayos previo al diagnóstico. Estudios en Estados Unidos no encontraron evidencias, sin embargo, de una relación entre el número de estos exámenes y la propensión a demandar de los pacientes a lo largo de diversos estados de Estados Unidos analizados.

Quiere decir que aparentemente no habría una relación entre la medicina defensiva y una reacción por parte de los pacientes.

Inadecuada cobertura de seguro:

Queda claro que desde el punto de vista de lo que es el seguro el riesgo financiero del médico es similar al riesgo sanitario para las personas.

Esto puede ocurrir, es la demanda que puede presentarse producto de acciones que si bien están relacionadas con la acción del médico, indudablemente hay una diversidad de aspectos que no están bajo su control y que tienen un carácter aleatorio.

Creo que el doctor Apotelós mencionó que no se puede asegurar el tiempo y el stress de enfrentar una demanda legal, por lo tanto existe un incentivo a llegar a un arreglo extrajudicial. Esto se aplica principalmente al médico, ya que también tiene que prever la existencia de "court error".

Ya vimos la dimensión de lo que puede llegar a tener el error judicial. Todos estos elementos hacen que el médico esté mucho más predispuesto a hacer un arreglo extrajudicial.

Particularmente no es fácil medir los costos de tener un juicio durante tantos años, ya conocemos el tema de que la responsabilidad contractual en el Uruguay es de 20 años. Quiere decir que el potencial de costo en el personal y profesional para el médico, y el familiar por supuesto, puede ser muy elevado. De manera que cuanto más elevado es, mayor la propensión a hacer un arreglo extrajudicial. Pero tampoco tenemos en este caso información como para saber cuantos arreglos extrajudiciales existen por parte de las instituciones o de los médicos.

La cobertura de una compañía que no toma en cuenta el riesgo del asegurado es ineficiente, y determina que el médico o institución no cambie su comportamiento (siga cometiendo errores) porque no tiene sanción en la prima.

Aquí me quiero referir a un comportamiento que es general. Tanto las compañías de seguros en el Uruguay –particularmente Banco de Seguros– como las de Estados Unidos. El hecho es que se establecen primas por riesgo colectivo, por especialidad. Pero no se toma en cuenta el riesgo individual de cada uno de los practicantes o especialistas dentro del grupo médico.

Quiere decir que algunos especialistas pueden tener una tasa de negligencia o de fallos judiciales en contra mayores pero esto no le significa un aumento de su prima. Obviamente las compañías de seguros no pierden y que al año siguiente sube la prima colectiva, la prima de todos.

Esto no es eficiente porque yo como especialista cometo una tasa de errores más elevada y no tengo una verdadera sanción más que una fracción de ese aumento de prima porque el resto se comparte entre mis colegas, entonces el incentivo de cambiar y desarrollar mecanismos de reducción de errores que son costosos porque involucran tiempo, mayor dedicación, tomar una serie de pasos o perder algunos recursos por atender menos pacientes por ser más cuidadosos con algunos procedimientos, el incentivo a realizarlo es menor. O sea que esto es económicamente ineficiente.

Esto no es una cosa que ocurra solamente en el Uruguay sino que no está bien explicado en la literatura que yo analicé pero también es un comportamiento de las compañías de seguros en Estados Unidos, resulta probablemente más fácil hacerlo de esta manera.

Vamos a sacar algunas conclusiones para luego entrar en los aspectos de reforma o estudios que parecen interesantes para desarrollar en Uruguay.

Rápidas conclusiones: la evidencia muestra que en el Uruguay el problema de la incidencia de demandas por malapráctica no es importante aún.

Quiero poner "aún" porque tanto por el hecho de que hay gran parte de sentencias que todavía están en curso, como por el hecho de que aparentemente si comparamos este estudio del doctor Berro y otros de hace 5 años, con algunos datos que hoy se nos están presentando por parte del Banco de Seguros y de instituciones como el CASMU, ya aparentemente el número de las demandas está creciendo……………

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………´

Los médicos tienen razón de que existen demandas injustificadas que reciben sentencias favorables, pero también existe evidencia de que muchos casos negligentes no reciben compensación (por no llegar a demandar).

Esto es en Estados Unidos, le da razón a todo el mundo. Le da a los médicos que dicen que hay demandas injustificadas y que tiene que pagar por eso, y le da razón también a potenciales asociaciones de usuarios que dicen que no se presentan todavía suficientemente que sí podrían justificar presentarse ante las cortes.

Serían más los pacientes que no demandan pudiendo hacerlo, que los que lo hacen aún cuando no tendrían justificación para hacerlo.

Los montos de las indemnizaciones no estarían correlacionados con eventos adversos o negligentes, sino con el tamaño del daño existente. A mayor daño (incapacidad permanente), mayor probabilidad de compensación y mayor monto (en Estados Unidos).

De acuerdo a los estudios que hemos analizado si bien hay un porcentaje de demandas injustificadas siempre es menor a esa enorme piscina que aparentemente podría existir de por lo menos varias veces los casos negligentes que podrían presentarse porque presentan resultados adversos. Aún los resultados negligentes es un porcentaje muy bajo que se presentan a demandas.

Los sistemas de protección por daños médicos no serán eficientes hasta que no alineen mejor adversidad e indemnización, y por tanto permitan incentivar mejor las medidas de prevención de errores.

A esto me referí varias veces, está un poco contenido en los problemas que hemos visto sobre la poca relación que hay entre eventos adversos y particularmente eventos de mala práctica, según los paneles de expertos han podido definir a partir de estudios de fichas clínicas, era una muestra importante, frente a lo que ha sido los resultados de las indemnizaciones y de las sentencias que el Poder Judicial ha brindado.

Quiere decir que hasta que no se alineen mejor no vamos a tener una buena respuesta en medidas desde el punto de vista preventivo. Sin embargo, esto colide con la evidencia que había contado anteriormente de que muchos hospitales en Estados Unidos, sistemas de atención y planes de salud están haciendo un esfuerzo importante por reducir la tasa de errores.

Esto tiene más relación con lo que está sucediendo en Estados Unidos, es una revisión muy importante y el cuestionamiento de toda la medicina gerenciada. Sabemos que en los últimos años ha sido el mecanismo fundamental de aseguramiento de los riesgos de salud en Estados Unidos frente a lo que eran los viejos seguros con el tipo de indemnización que predominaban hasta la década del ‘80. Lo que ha ocurrido es que los planes de salud a los efectos de poder cortar los costos han sido muy restrictivos de muchos procedimientos, entonces la opinión pública, la prensa por supuesto colabora, difunde casos en que aparentemente los pacientes han sido dañados permanentemente y muchas veces perdiendo la vida como consecuencia de restricciones en la aplicación de algunos procedimientos terapéuticos por parte de los planes de salud.

La respuesta del sistema ha sido: bajemos los errores porque los costos y los controles los tenemos que dejar –como decía el doctor Lista– en forma un poco inevitable porque es un problema general de todos los sistemas de salud. Cada vez hay más procedimientos tecnológicamente disponibles frente a los recursos que tenemos para poder financiar estos procedimientos.

Por lo tanto, los controles de costos están para quedarse.

¿Cual sería entonces la alternativa para disminuir la incidencia, la mala prensa, mala opinión pública sobre los planes de salud gerenciados? Bajemos la tasa de errores. Hagamos toda una serie de procedimientos, usemos todos los procedimientos tecnológicamente correctos o disponibles y algunas otras cosas que ahora después voy a comentar muy rápidamente.

¿Cuales serían las eventuales alternativas de reforma?

Ya mencioné un sistema de "strict liability". Se paga todo lo que sea un efecto adverso. Sería muy costoso. En el caso del Uruguay estaríamos hablando de 10 mil eventos adversos, si pagáramos la mitad a 10 mil dólares serían 50 millones de dólares por año. Parece una suma importante. Pero el sector gasta dos mil millones por año. Si uno lo relaciona con todo el costo del sistema. También es cierto que estos eventos adversos muchos se solucionan solos. Vimos que un porcentaje muy importante a los seis meses se solucionaban. Puede ser que esos no fueran compensables y que el fondo para compensación quedara exclusivamente para los eventos más fuertemente adversos para el paciente.

El problema de eso, ya lo vimos, es que si se aplica un sistema de estos, que en alguna parte del mundo existe el incentivo para que los médicos y los sistemas de atención traten de mejorar su tasa de errores.

El segundo tema que ya se ha planteado, una reforma posible son las primas por cobertura de malapráctica fueran incluidas como costo en la cuota de las IAMC. Es lo mismo que el anterior desde el punto de vista del incentivo para los médicos y sistemas de salud para mejorar su tasa de errores. Le quitaría al médico esos incentivos.

Arbitraje obligatorio es un tema que no quiero entrar ahora porque es delicado, el SMU lo está planteando como una alternativa, se han hecho estudios y propuestas a este respecto, creo que es un tema que podría analizarse perfectamente en una ocasión propicia para hacerlo. No es posible en todos los casos, eso es lo que plantea la literatura pero obviamente podría ser un paso particularmente en algún tipo de eventos adversos o de resultados negligentes.

Lo que sí está clara es que hay que reducir el período de reclamación a 5 años. Menos nadie lo discute, es imposible, no ya por el tema de las compañías de seguro o la responsabilidad médica, sino porque todo esto es un encarecimiento y además inútil. Creo que hay algún estudio de que la mayor parte de las demandas se presentan dentro de los 5 años. Tampoco se estaría coartando al demandante. Uno piensa que si una demanda no se presenta en cinco años, el costo de dejar pendiente para el médico y la familia de éste es enorme. Diría que en cualquier modelo de reforma esto debería estar en la tapa del libro y ya tendría que ser una especie de misión para todos los que participamos en este tema de plantear una propuesta de reforma legal a este respecto. Creo que hay una justificación clarísima desde todo punto de vista, médico, económico, del seguro y de las instituciones también que son las que ven incrementadas sus primas.

Limitación sobre montos de daños y perjuicios en general, y sobre montos de indemnización.

Estas dos reformas son las que surgieron como potencialmente útiles en un estudio que se hizo para el control del crecimiento de las pólizas de seguros médicos en Estados Unidos.

Se han aplicado porque ha habido todo un intenso movimiento de reforma a partir de la locura de la década del ‘70 y ‘80 en Estados Unidos que llevaron las demandas a unos niveles increíbles.

Fíjense que cuando les plantee hoy que en el año ‘88 la demanda promedio era 730 mil dólares la máxima 8 millones, tres años antes la demanda promedio era de un millón y medio de dólares. O sea que bajó en tres años a la mitad, y la demanda máxima había sido como de 64 millones.

Quiere decir que todo este proceso de locura en la década ‘70 y ‘80 orientó a que muchos estados –la legislación de Estados Unidos es estatal– estableció movimientos para reducir el período de reclamación y bajar los montos. Eso tuvo efectos y realmente puso ciertos límites sobre las demandas.

Otros principios para una reforma ideal:

Mayor énfasis para que la carga financiera por la compensación (liability) recaiga sobre los profesionales y las instituciones que están en mejores condiciones para controlar los costos por los años y los costos para evitar los errores (y fuera adecuada al esfuerzo de prevención de errores). Obviamente si es muy baja tampoco va a servir.

En el caso de Uruguay significa que si una institución contrata un seguro colectivo, si las compañías de seguro no toman en cuenta el riesgo individual la institución sí lo haga o alguien lo haga. De manera que se alinee mejor la responsabilidad con el costo o el pago de la prima.

Segundo la negligencia y la malapráctica determinadas por recurrencia a la medicina basada en la evidencia, más que por paneles de expertos. Sé que el doctor Lista va a estar muy de acuerdo porque ya lo discutimos con él.

Este es un tema muy moderno y muy reciente y apunta a que la utilización de la medicina basada en la evidencia tiene múltiples aplicaciones. Es cada vez más necesario que los procedimientos científicos sean los que sirvan de base para definir si hay o no malapráctica. La recurrencia de esta medicina basada en la evidencia es precisamente recurrir a los estudios que existen y que corrientemente se realizan en el mundo y no a paneles de expertos que si bien, indudablemente, van a estar muy referidos a lo que es la práctica médica en ese momento en el país, no tienen el mismo carácter ni el mismo grado de cientificismo que puede tener un análisis de medicina basada en la evidencia.

Tercero, compensación por daños estructurados de forma de enviar señales claras al sistema sanitario y jurídico, sin imponer montos sin límite o demasiado limitados.

Quiere decir que las señales sobre el sistema sea proporcionada de tal manera que los actores realmente la sientan como un impulso y un incentivo para poder cambiar los comportamientos y trabajar sobre la base de los errores.

La extensión por ley del seguro de malapráctica para todos los médicos e instituciones, con topes de indemnizaciones, peritajes, incentivos para el arbitraje podría ser un elemento de reforma interesante.

Sería eficiente si las primas de las compañías de seguros –lo vuelvo a plantear, ya lo reiteré varias veces– tienen en cuenta el historial de riesgo.

Como todos los seguros colectivos, cuanto más se extienden, cuanto más amplios son es menor la incidencia de la prima, es mayor el beneficio social que se extrae del seguro.

Esto es en beneficio general de los seguros por eso que se habla de lo mismo de la extensión y la responsabilidad civil en el caso de los accidentes de tránsito. ¿Porqué? Porque es una reforma que uno no se explica como en el Uruguay todavía no se ha aprobado. Duerme en las Cámaras desde hace muchos años.

Hay intervenciones óptimas del Estado en cuanto el mercado de seguros. Está demostrado desde hace 40 años a nivel económico por el segundo premio nobel de economía que demostró que si un seguro por alguna razón no tiene posibilidad de extenderse es óptimo que el Estado o una aseguradora lo extienda a todos los posibles indemnizables u en este caso los asegurables. Estos últimos serían las instituciones prestadoras de servicios y los médicos.

Se habló aquí bastante del enfoque preventivo de errores en el sistema asistencia.

No quiero entrar nada más que para decir algunas cosas de lo que he leído que se está haciendo.

Existe una orientación ya en el sistema de seguro estadounidense para la adopción del enfoque de mejora continua de calidad en la asistencia hospitalaria.

¿Qué significa?

Instalar tantos sistemas de seguridad total como sea posible, afinándolos continuamente aunque estén funcionando bien.

Los procedimientos de la industria de seguridad que hace el esfuerzo mayor en cometer menos errores son los procedimientos que sirven como espejo a lo que el sistema hospitalario de algunos países desarrollados, particularmente los Estados Unidos, están haciendo como esfuerzo para disminuir errores.

Ya mencioné el caso de un hospital que hace 15 años que está desarrollando procedimientos informatizados, en la mayor parte de ellos, para poder disminuir la tasa de errores.

Algunos ejemplos que están en línea con lo que decía el doctor Lista: terminales de computación en cada sala para monitoreo de administración de medicamentos y eliminación total del papeleo.

Ya hay hospitales que lo tienen.

Uno piensa que es costoso.

¿Por qué no analizamos si es costoso?

Analicemos si es costoso tener una terminal que hoy en día vale 400 o 500 dólares, no necesita una impresora y con un software adecuado que se puede comprar en el mercado para poder trabajar de tal manera que lo que decía el profesor Lista con relación a la administración de medicamentos pueda minimizarse notablemente la cadena de errores.

¿Qué impacto tiene desde el punto de vista de costo?

No hablemos de calidad, hablemos de la readmisiones que pueden ocurrir.

El impacto que puede tener en calidad y costos es enorme. No lo hemos medido, podríamos hacer un estudio y sería reinteresante hacerlo.

Lo mismo en el caso de la administración coordinada y controlada de antibióticos preoperatorios, etc.

Una anécdota de este hospital de Estados Unidos que ya venía trabajando en el tema de previsión de errores hizo un análisis del impacto de la administración bien o mal realizada de los antibióticos preoperatorios, que aparentemente –no soy médico– dos horas antes de la operación es el óptimo de la administración.

Por x razones se administraba una hora antes cuando el paciente ya había vuelto a la sala o no se administraba.

Cuando se hizo el estudio se demostró que en un 40% de los casos se administraban correctamente. De manera que esto tenía un impacto importante sobre la tasa de infecciones y sobre la calidad y bienestar del enfermo.

Cuando se aplicaron una serie de procedimientos de coordinación de los equipos médicos a nivel de enfermería y anestesiólogos donde se hacía la administración en simultánea de los sedantes, se llegó a un 99% de actividad. Imagínense ustedes lo que significa desde el punto de vista de uno de los problemas que parecen más tremendos en los sistemas de salud como el nuestro que son las infecciones hospitalarias.

Quiere decir que aquí hay toda una serie de procedimientos costo efectivos que hay que analizar, que todo el sistema de salud tiene pendiente, esto no depende de ningún marco regulatorio, ni del Estado, ni siquiera a las compañías de seguros pero que nos va a permitir después tener una rebaja en las primas, y una reducción del impacto del costo económico que sin duda puede ser creciente. Si no hacemos nada, obviamente no habrá ningún impacto.

Algunas ideas de algunos estudios que pondría para terminar un poco todo esto.

Un estudio sobre incidencia y prevalencia de eventos adversos y negligencia en la práctica médica, y evidencia de "court eror".

Este sería el gran estudio para hacer en el Uruguay.

Es un estudio de fichas clínicas que requiere apoyo de expertos en el área estadística, médicos, especialistas en registros clínicos. Es un estudio que tiene sus costos, habría que analizarlo.

¿En qué consistiría? Es un estudio de fichas clínicas que en una muestra de pacientes de diferente atención, públicos o privados, hospitales y sanatorios.

Segundo, análisis de la tasa de resultados adversos por el tratamiento médico, identificar los "negligentes" según evidencia científica. Idealmente sería sobre medicina basada en evidencia. Estudiarlo por especialidad médica.

Paralelamente, analizar las demandas (civiles) presentadas ante los tribunales y las realizadas a las IAMC y médicos que se solucionan extrajudicialmente.

No sabemos nada todavía de la incidencia de lo que no llega al Poder Judicial.

Cuarto, ver los montos de las indemnizaciones por especialidad, tipo de institución (pública o privada), región del país.

Esto es interesante para ver si hay alguna relación con el tipo de institución y con el tipo de paciente. Cuanto más rico es el paciente la demanda es más grande y viceversa. ¿Hay alguna relación o no hay?

Analizar la tasa de fallos judiciales para evaluar la relación entre caso adverso, negligencia, sentencias y montos de indemnización.

Es un poco lo que veíamos que en Estados Unidos no tenía mucha relación.

Finalmente, relacionar la tasa de negligencia (que incluiría imprudencia e impericia), con el número de casos que se demandan y los que llegan a juicio.

Otros estudios podrían ser sobre incidencia de errores médicos, por ejemplo, este tema de los antibióticos en preoperatorio.

Otro sobre administración errónea de medicamentos y sus efectos sobre el paciente.

Con esto querría dejar ya por concluida la presentación que quería realizar.

Sin perjuicio de volver a repetir que todo esto inevitablemente vamos a poder avanzar si tenemos más información.

Esto requiere colaboración de las instituciones, de las empresas aseguradoras, de todos los actores involucrados a esto.

Hay mecanismos muy simples para mantener confidencialidad de la información.

Si no podemos avanzar haciendo un pool de la información, mirando todos los aspectos y sobre todo con una perspectiva muy amplia. inevitablemente si la filosofía es hablemos lo menos posible de esto porque así no avivamos a posibles demandas, no vamos a poder avanzar.

Nos vamos a perder quizás una oportunidad muy importante para poder lograr, más allá de los problemas particulares de litigios y demandas, mejorar el sistema de atención, que está requiriendo cada vez más un esfuerzo de todos los participantes, directamente los médicos, los asesores, el cual me incluyo, todos debemos aportar para un sistema que está en crisis y que no hay una única solución, ni en el futuro va haber ninguna magia que lo pueda resolver.

Esta es una de las áreas que parece interesante, que tiene un potencial muy grande desde el punto de vista médico, y la mayoría de los que están aquí que son médicos deberían evaluar con mucho cuidado –más todavía los que son administradores de los sistemas– el potencial que tienen todos estos procedimientos que pueden darnos no solamente mejor calidad a costos más bajos si no una mejor imagen pública frente a los pacientes y a la opinión pública en general. Todo esto resultará, sin ninguna duda, en un beneficio a largo plazo.

Muchas gracias. /