En medio de una pandemia y un ateneo multitudinario.

Columna de opinión del Presidente del SMU Dr. Gustavo Grecco publicada en la edición de El Diario Médico del mes de mayo.

El término Ateneo proviene de la antigua Grecia. Ateneo es el templo dedicado a rendirle tributo a Atenea, la diosa del saber y el arte, deidad equivalente a Minerva de los romanos. A través de la historia se denomina ateneos a la agrupación de personas interesadas en discutir sobre alguna rama del arte o el conocimiento. En medicina los ateneos clínicos son una práctica habitual donde se busca generar conocimiento a través del intercambio entre profesionales médicos de la misma o distintas especialidades, para resolver situaciones complejas y especialmente como herramienta clave en el Desarrollo Profesional Médico Continuo.

El ateneo está por comenzar. El caso clínico a resolver es muy complejo. El equipo asistencial recopiló toda la información disponible para debatir con la mayor objetividad posible, incluyendo una exhaustiva revisión bibliográfica. El residente ha preparado una detallada presentación en Power Point describiendo con detalle la historia clínica. Están concentrados en el caso a estudio los Internistas, intensivistas, infectólogos, cirujanos, anestesiólogos (se podría nombrar decenas de especialidades), profesores invitados especialmente por su vasta experiencia y ocasionalmente referentes internacionales participan por vía remota. Todos escuchan atentamente forjando en sus mentes la conducta que creen más beneficiosa para el caso en particular. Se argumenta con pasión por radicales tratamientos invasivos o por opciones más conservadoras.  Los más jóvenes aprenden del conocimiento de los más experientes. Los mayores se estimulan con la voracidad para aprender de los jóvenes.

Finalmente, con el aporte de todos, se decide la conducta a proponer al paciente y su familia. La decisión final siempre es del Jefe del Servicio, responsable último por todo un equipo. El tratamiento se propone, pero es el paciente quien dispone. Es su decisión, sobre su cuerpo y su vida. 

Esto ocurre a diario en la medicina en el mundo. Películas y series lo reflejan a veces con asombrosa exactitud. Allí podemos ver que esa dinámica es un proceso de aprendizaje permanente donde se confrontan conocimientos, experiencia, también egos y jerarquías. En medicina las palabras ganar o perder entonces se vuelven relativas y pierden su significado literal. ¿Quién gana? ¿Quién pierde cuando se alivia, se cura o se salva una vida? Cuando el objetivo perseguido, en definitiva, trasciende a cada uno de los presentes.

Con la irrupción de la pandemia por COVID-19 esa dinámica de discusión en ateneo, tan habitual en la medicina, parece haberse trasladado a toda la sociedad.

Desde el 13 marzo, día en que se comunicaron oficialmente los primeros cuatro casos positivos en nuestro país, hemos vivido en ateneo permanente, amplificado por redes y medios de comunicación, sometidos a un bombardeo continuo de información muchas veces de dudosa calidad por la ausencia de la validación científica imprescindible. Conferencias de prensa, opiniones de todo tipo, conclusiones alarmistas o triunfalistas analizadas según la camiseta política. Este novedoso plato está condimentado con una inaudita violencia en redes donde las opiniones parecen buscar más la desacreditación o la exposición de intenciones espúreas a puntos de vista disímiles, que realizar un aporte al bien común.

Todo esto con el agravante de que tenemos muy poca, casi nula, experiencia en pandemias; de hecho, ninguna experiencia en COVID-19. Y las referencias bibliográficas confiables son escasas a pesar de ser muy numerosas. Los exigentes criterios para publicar un trabajo por parte de las principales revistas científicas referentes en medicina se han flexibilizado, sin olvidar la enorme presión de la industria por insumos, fármacos y patentes que agregan confusión y suspicacia. Además, Uruguay presenta la particularidad que la pandemia desembarcó en medio de la transición de un cambio de gobierno. Así pues, nos movemos en un mar de incertidumbre y vamos aprendiendo sobre la marcha.

En este multitudinario ateneo donde participamos millones de personas, nuestra paciente es la sociedad uruguaya: expuesta a la transmisibilidad y letalidad del SARS- COV2. Obviamente, con sectores mucho más vulnerables que otros. Nos proponemos como objetivo final de la discusión consensuar un algoritmo de tratamiento para llegar al final del proceso patológico con la menor morbilidad y mortalidad posible por COVID-19. Y con el menor daño colateral que uno de los pilares del tratamiento inevitablemente lleva: el altísimo impacto socio-económico del aislamiento físico en sus distintas variantes. 

Es lógico que ante este escenario de incertidumbre mundial se planteen opciones, que pueden ser o no acertadas; que pueden ser revisadas y modificadas; que no den resultado y requieran nuevamente cambiarse o intensificarse.

El resultado final, cercano o lejano al objetivo propuesto, es difícil de prever porque depende de muchas variables, difíciles de cuantificar, y que son distintas para cada país.

A modo de ejemplo:

  • Compromiso del gobierno con la salud de la población. Jerarquización de los objetivos sanitarios. Capacidad de liderazgo.
  • Respuesta de la sociedad ante las medidas propuestas de higiene y distanciamiento social.
  • Celeridad e intensidad en aplicar las medidas de cuarentena.
  • Estructura del sistema de salud. Acceso de la población a las prestaciones en salud.
  • Disponibilidad de recursos humanos y su compromiso con la causa.
  • Disponibilidad de insumos de bioprotección
  • Disponibilidad de test y política de testeo definida.
  • Confiabilidad en la información para la toma de decisiones políticas.

Sobran en el mundo ejemplos donde cada uno de estos ítems fueron aplicados en distinto momento y con distinta intensidad. Gobiernos que subestimaron con soberbia el impacto de la pandemia, como Brasil o EEUU. Sistemas de salud que desnudan sus enormes carencias vinculada a la feroz mercantilización, particularmente los que tienen un fuerte peso de la medicina privada (nuevamente EEUU, con mas de 30 millones de personas sin cobertura médica) en desmedro de la inversión pública, lejos de ese 6% de PBI recomendado por la OMS para asegurar derechos básicos (como ocurre en muchos países de América Latina y el Caribe). Decisiones políticas de implementar cuarentena tomadas a destiempo que se pagaron con miles de vidas, como en Italia o España. 

Merece un capítulo aparte la confiabilidad de los datos, con los cuales se construye una suerte de ranking mundial sobre muertes y contagios. Solo podríamos compararnos si asumimos que la disponibilidad de realizar test es similar y que la política de testeos fuera comparable. O si, al menos, tuviéramos la certeza de que todos los muertos por COVID-19 son exactamente los declarados, pero lamentablemente sabemos que muchos pacientes no se diagnostican y ocurren muertes sin asistencia ni diagnóstico. Mientras tanto otros países como Bélgica seguramente sobreestiman las muertes (donde toda muerte en un Residencial es considerada por COVID-19 aún sin test confirmatorio y las muertes en residenciales en Bélgica son el 54%).

Pero concentrémonos en nuestro país: en lo que ha ocurrido y sobre todo en lo que puede ocurrir, en este prolongado y permanente ateneo de discusión.

Nuestra paciente, la sociedad, está bajo una amenaza real, y cual ocurre en un cuerpo individual, de la interacción de la amenaza, su sistema inmunitario, las intervenciones terapéuticas sugeridas, como se comuniquen a paciente y familia, qué decisiones se tomen en conjunto: será el resultado final. Y aquí vale recordar, una vez mas, que la medicina es una ciencia de intención, no de resultado. Que el mandato ético de no apartarnos de la lex artis debe ser nuestra guía, brindando nuestro mejor esfuerzo, conocimiento y recursos en un estrecho vínculo médico-paciente o en este caso “medicina-sociedad”. Además, en un contexto tan grave que el involucramiento del Gobierno central es inevitable, pues es el responsable último de la toma de pesadas decisiones.

Y nuestra paciente es el objeto de estudio y discusión de este ateneo permanente en el que todos hemos opinado. El Gobierno Nacional, El Ministerio de Salud, sus equipo de asesores de elevadísimo nivel académico. También el cuerpo médico nacional a través del Sindicato Médico, las Sociedades Científicas, las Cátedras de la Facultad de Medicina, los Comité de Crisis, gremios, y un largo etcétera. Toda la sociedad está involucrada y opina, en todo su derecho. Las redes explotan, los temas relacionados al COVID-19 son tendencia día a día y los medios de comunicación han sido monopolizados por la pandemia.

Es así que el SMU trasladó en su momento su visión de la pandemia ajustada a nuestra sociedad. Para ello, presentó un plan estratégico que revisamos a diario, intentando aportar e interactuando con toda la institucionalidad desde el gobierno hasta los sindicatos y gremios, con una amplia gama de acciones: aportando desde la educación médica continua, así como a participar en planes de seguridad para ollas populares.

En el comienzo del ateneo popular, propusimos un tratamiento en base a cinco puntos:

Cuarentena general obligatoria como medida central para frenar la diseminación del virus en la sociedad y ralentizar la curva casos positivos/tiempo, en el marco de la Ley Orgánica de Salud Pública (ley 9.202 del 12/01/1934), por un período breve de tiempo manteniendo condiciones y sectores esenciales de la economía en funcionamiento, intentando evitar así el colapso del sistema de salud.

Los países que lo implementaron en forma tardía reportan hoy peores resultados en contagios y muerte. El Reino Unido es un ejemplo. Suecia, que aplicó una política mas laxa al respecto, cuenta a día de hoy más de 26320 casos y 3225 muertes.

Esta enérgica medida, no exenta de efectos colaterales, permitiría lo que en aquel momento en el país recién se estaba implementando:

  • adaptación del SNIS, particularmente ASSE (en ese momento en plena transición de autoridades) con readecuación de la asistencia para asistir adecuadamente a los pacientes portadores de COVID-19
  • redistribución del personal asistencial priorizando la asistencia a pacientes COVID -19
  • mejora la disponibilidad de equipos de bioprotección,
  • y ampliar la capacidad de testeo, en ese momento de aproximadamente 200 casos diarios.

Esta propuesta inicial estuvo en línea con todas las acciones que llevó adelante el gobierno. Respecto a la cuarentena, se optó por el exhorto al aislamiento social voluntario, en el contexto de fuertes y acertadas medidas que restringieron la circulación, contaron con el apoyo de la población y sin dudas fueron los pilares de la ralentización de la curva de contagios que en ese momento se buscaba.

El cierre de establecimientos educativos, shoppings, restricciones en el transporte, aislamiento de personas de mas de 65 años o con comorbilidades, fueron parte del menú con el que el país dio respuesta. Por tanto, el objetivo perseguido se logró y podemos decir con orgullo que todos los pacientes que requirieron hospitalización fueron asistidos con total dignidad: en nuestro país no hay muertes por falta de asistencia y la mortalidad de 5,5/millón de habitantes, es hasta el momento la más baja del continente. 

Pero la historia continúa. Y el ateneo continúa. Posteriormente hemos discutido sobre la capacidad de testeo y la soberanía asociada a la inversión en investigación científica. Sobre tapabocas y guantes. Sobre protocolos únicos y unificación de criterios. Sobre los Establecimientos de Larga Estadía para Personas Mayores (ELEPEM), sus condiciones y cómo resuelve la sociedad los temas vinculados al adulto mayor. Sobre asentamientos y Hospitales Públicos. Sobre la población con patología siquiátrica, cárceles y adolescentes.

También sobre una salida programada, progresiva y paulatina de la cuarentena, con una estricta planificación y asociada a una agresiva política de testeo. Y finalmente sobre el reintegro a la actividad asistencial presencial en policlínicas y el comienzo de cirugías programadas y estudios imagenológicos hoy diferidos.

Es momento de entender que todo esto es un proceso vertiginoso, dinámico, de largo aliento, en el cual todos intentamos aportar, con riesgo a equivocarnos. Para quienes trabajamos en la salud no existe satisfacción mayor que salvar una vida. Esto generalmente no ocurre por un gesto heroico puntual, sino por ser parte de una cadena de acciones en las que cada uno aporta al resultado final. Desde la prevención al diagnóstico precoz pasando por la estadía hospitalaria a la rehabilitación, trabajando en equipo con enfermería, no une ese sentimiento.

Está en la naturaleza de nuestra profesión que cada decisión, en cada momento, esté sujeta a discusión, sea revisada o corregida. Por tanto, nos resulta al menos chocante cuando se intenta atribuir intencionalidad política partidaria a cada una de las acciones, vertido a través de opiniones en redes o editoriales, sin ningún fundamento.

Finalmente, creo que tal vez es momento de pensar que nuestro país tiene fortalezas de las cuales definitivamente debemos enorgullecernos. Que todo lo que leemos de la prensa internacional sobre nosotros no es inventado. Que la tradición democrática, la solidez institucional, los bajos índices de corrupción, la alfabetización, la cultura, las políticas sociales que resguardan derechos, o nuestro sistema de salud que asegura que cada individuo tendrá asistencia digna sin importar su condición social o su capacidad de pago: estas son las bases sobre las que se ha armonizado la respuesta del país, y sin dudas tiene un contexto histórico que las explican.

Ojalá logremos sostener este nivel de compromiso y mantener los resultados que hoy nos enorgullecen. Pero llega el invierno, la diseminación a los sectores vulnerables está ocurriendo, Brasil, Argentina y Chile incrementan los casos rápidamente, y es posible que lo peor aún no haya llegado. Pero nos encontrará resistiendo de pie.

lunes 18 de mayo de 2020