PARTE III LA CRISIS DEL SECTOR SALUD 1955 - 1995
2. EL SECTOR SALUD EN EL MODELO AUTORITARIO 1973 - 1984
Durante este período se buscó un reordenamiento del sector salud en función exclusivamente, del reordenamiento del sector de las instituciones de asistencia colectivizada. La intención fue normatizar al subsector del sistema de atención que se consideraba debía ser el de mayor incidencia en términos de población cubierta. Sobre la base que los establecimientos asistenciales del Ministerio debían atender sólo a los "indigentes" -tal como lo disponía su ley orgánica y la Constitución-, se organizó el sistema de cobertura de atención médica en torno a las instituciones de seguridad social -fuertemente centralizado en el Estado-, a través de la afiliación de sus beneficiarios a las IAMCs. Estas entonces atenderían no sólo al sector de población tradicionalmente ususario de sus servicios (la clase media con cierta capacidad de pago), sino también a aquellos grupos de población asalariados cuyos ingresos no eran suficientes para afrontar el costo de un seguro de prepago mensual. En tanto se buscaba consolidar a las IAMCs como el eje del sistema de atención -promoviendo el desarrollo de las instituciones grandes-, también se privilegió el sector privado particular a través de un mecanismo opuesto al que se instrumentó para la medicina colectivizada, es decir a través precisamente de la ausencia de normativas que lo alcanzacen. Pero además, y fundamentalmente, a través de la creación de los institutos de medicina altamente especializada. De esta manera, la medicina privada particular, que se encontraba desde años atrás en un proceso contínuo de retroceso en cuanto a su esfera de acción, encontró una nueva forma organizativa que le permitió crecer nuevamente. Los IMAEs, constituyeron un nuevo ámbito de la medicina privada.
2.1. LA CREACION DE LOS IMAE Y LA REGULACION DE LAS IAMC
Durante los primeros años de la dictadura, existió un interés similar al de los años anteriores en el sentido de implementar un plan nacional de salud . A sólo tres meses de instalado, el Ministerio de Salud Pública del gobierno de facto emitió un decreto (Nº 721/973) por el que se creaba una Comisión de estudio sobre la factibilidad de financiamiento del Sistema Nacional de Salud, que en esos momentos era objeto de un proyecto de ley en estudio. Pero recién en noviembre de 1974, a punto de partida del cónclave gubernamental de Colonia Suiza, se aprueba, mediante decreto un documento que contenía los "fundamentos conceptuales para un Plan Nacional de Salud".
El documento aprobado estaba basado en un concepto de salud que entendía que la misma era un factor de mayor rendimiento del individuo y por ende un factor de desarrollo, paz social y progreso del país. Este concepto, implicaba considerar la salud como un objetivo intermedio, necesario para la prosecución de otros de carácter económico de mayor relevancia.
Tres aspectos se señalaban como trascendentes para la implementación del Plan Nacional de Salud: la práctica de la medicina integral (a la que definía como integrada por medicina asistencial, medicina preventiva y medicina laboral); la coordinación de los diferentes subsectores (público y privado) a través de la adecuación de las normas legales; y la fuerte acción reguladora de la coordinación del sistema por parte del Ministerio de Salud Pública.
El diagnóstico de situación del sistema de atención que se presentaba en el documento, compartía las críticas que se habían realizado durante los años anteriores (carencia de una política de salud, contradictoria disposiciones de las normas legales, duplicación de servicios asistenciales, crecimeinto incontrolable de los costos de atención y de la incidencia de los medicamentos en ellos, antieconómica utilización de los servicios y limitada capacidad operativa del sector). Sin embargo, la propuesta de organización del sistema, en vistas a modificar las carencias señaladas, se fundamentaba en gran medida en el mantenimiento y aún en el fortalecimiento de la tradicional fragmentación del sistema de atención.
El Estado debía asumir un rol fuertemente normatizador y regulador a través del Ministerio de Salud Pública el cual, para estos fines, debía ser reestructurado y reorganizado. Esta función debía incluir entre otros cometidos, la evaluación de la calidad de la asistencia brindada por los distintos efectores y la promoción de la incorporación de tecnología a través de la realización de estudios técnicos que avalaran su necesidad. Especial énfasis se hacía en relación al rol que debía cumplir el Estado como coordinador de acciones en aquellos servicios especialmente costosos y que por esta misma razón, habían sido escasamente desarrollados y mal organizados a nivel de las instituciones de medicina colectivizada. Dentro de éstos se incluían los servicios de atención de urgencia y emergencia y los centros o institutos de medicina altamente especializada. Estos últimos debían ser instalados por el MSP y funcionar en su órbita o integrados a él si se creaban en la esfera privada, debiendo prestar asistencia a toda la población. Su financiamiento sería compartido entre el Estado, el afiliado a las IAMCs y los "pudientes".
El sistema de atención previsto se mantendría integrado por el sector público, el sector privado y el sector de medicina colectivizada (al que discriminaba del privado) cada uno con sus respectivos beneficiarios.
El sector público debía atender gratuitamente sólo al grupo de población que la ley le asignaba (indigentes) y priorizar ésta a través de la regionalización especialmente en el interior donde coordinaría acciones con el sector colectivizado. En la capital se entendía imprescindible la reorganización y fortalecimiento del Servicio de Asistencia Externa de acuerdo a las prioridades que se habían establecido para este tipo de atención.
Respecto a las instituciones de medicina colectivizada, se planteaba la reorganización de las de Montevideo en base a la figura de una "institución tipo" definida en función de un "mínimo redituable" de afiliados y un "máximo controlable" de los mismos. Se sugería fijar el mínimo en 20.000 a 25.000 y el máximo en 80.000 a 100.000. No sucedía lo mismo con respecto a las instituciones del Interior a las que, en contraposición con las de la capital, se las consideraba como efectores a consolidar y desarrollar para asegurar una adecuada asistencia en coordinación con los efectores públicos.
El documento entendía necesario que el sector puramente privado mantuviese su gravitación en el sistema ya que cumplía dos funciones que necesariamente había que mantener. A juicio de los autores constituía un sector competitivo que actuaba como ente testigo de la calidad de la atención y representaba el único sector en el que se mantenía aún el principio de libre elección del médico por el paciente, el cual se valoraba en su función de estímulo para el profesional y no como derecho del paciente.
La medicina preventiva -practicamente reducida a aspectos de saneamiento ambiental e inmunizaciones- se consideraba competencia exclusiva del Estado. Sólo en lo concerniente a la aplicación de vacunas se compartía la responsabilidad con el sector privado.
El tercer componente del concepto de medicina integral, manejado en el decreto, lo constituía la medicina laboral. Una franca orientación economicista de la misma, hacía que se la privilegiara como herramienta eficaz para aumentar la relación entre activos y pasivos en la economía del país. Desde esta óptica, la medicina laboral era necesaria para generar condiciones de trabajo adecuadas que en definitiva aumentaran la vida productiva del trabajador y evitara de esa manera su retiro a los 60 años.
Pese a que se trataba de una norma de carácter programático -que por otra parte, incurría en errores conceptuales y terminológicos-, contenía, en referencia a algunos temas en particular, un nivel de detalle de la solución a implementar, que dejaba claramente en evidencia la firme voluntad de su implementación. Tal es el caso de los institutos de medicina altamente especializada, que si bien recién fueron legislados en 1979, se lo hizo sobre la base de los fundamentos explicitados en este decreto. Otro tanto puede decirse respecto a la regulación de las IAMCs a través de exigencias administrativo- contables con especial énfasis en la determinación de un mínimo de afiliados o socios.
El 23 de mayo de 1979 se promulgó la ley Nº 14.897 por la que se facultó al Poder Ejecutivo a instalar y poner en funcionamiento Institutos de Medicina Altamente Especializada, de diagnóstico y tratamiento, (IMAE) subordinados al Ministerio de Salud Pública.
Estos institutos que podrían ser tanto públicos como privados, integrarían un sistema, subordinado el Ministerio de Salud Pública, al que tendría acceso toda la población. Si bien la norma dejaba en libertad a los institutos y servicios privados para integrar el sistema, establecía mecanismos tendientes no sólo a promover su creación sino además a incluirlos en su totalidad en el sistema público.
La ley facilitaba la instalación y funcionamiento de servicios especializados a través de la creación de un Fondo Nacional de Recursos que aseguraba el pago de la atención de los pacientes que requiriesen ese nivel de atención médica. La integración de este fondo se hacía en cierta medida, en relación a la capacidad de pago de los beneficiarios. Asi, se preveían tres fuentes de recursos: los aportes del Estado que subsidiaban la atención de los usuarios del sector público (lo que incluía a los beneficiarios de los servicios de atención de Entes Autónomos y Servicios Descentralizados), los aportes de las IAMC para la subvención de la atención de sus afiliados (que se trasladó a los propios usuarios a través del pago de una sobrecuota) , y los aportes de los particulares que quisieran contratar un seguro de atención de estos institutos.
La ley contenía además otra disposición que indirectamente promovía la creación de estos servicios y que se refería al mecanismo de fijación de los precios de las intervenciones realizadas por los IMAEs. Estos, si bien estarían controlados por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Economía y Finanzas, serían fijados por los propios institutos.
La administración del Fondo se confiaba a una Comisión Administradora integrada por los Ministros de Salud Pública y de Economía y Finanzas o sus representantes, un representante de los propios IMAEs y un representante de los servicios de sanidad de los Ministerios de Defensa Nacional e Interior.
En agosto de 1981 se sancionó la ley Nº 15.181 que dispuso nuevas normas para el funcionamiento de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva. La nueva ley derogó el decreto-ley 10.384 a casi cuarenta años de su sanción. Evidentemente, y en forma independiente de los contenidos de la nueva disposición legal, la reformulación de las normas regulatorias de las instituciones de medicina colectivizada se hacía imperiosa. En el transcurso de todos esos años, no sólo habían cambiado las condicionantes externas al sistema de atención, sino que también éste se había variado habiendose hecho cada vez más complejo. A los cambios socioeconómicos y políticos que había sufrido el país se sumaban aspectos propios del sistema de atención y de las instituciones privadas en particular. El propio concepto de atención médica era diferente al vigente en 1943; existían servicios de mucho mayor complejidad; la incorporación de tecnología cara era una constante; el costo de la atención era mucho más alto; la complejidad de las organizaciones asistenciales era mucho mayor; la financiación de las IAMCs reconocía otras fuentes; en fin, había cambiado el perfil epidemiológico del país.
De manera más prolija, la ley recogía los principios enunciados en el año 1974. De esta manera, disponía que la asistencia médica de la población se brindara a través de las tres formas historicamente desarrolladas en el país: la atención privada particular (entendida como la atención brindada por profesionales de manera individual, en equipo o en instituciones por medio del régimen de libre contratación), de forma privada colectiva (entendida como la asistencia brindada por las IAMCs a sus socios o afiliados) y de forma pública (entendida como aquella que es brindada por personas jurídicas públicas).
Se modificaba la clasificación de las instituciones privadas de asistencia y su correspondiente definición, en un intento por regular los tipos institucionales posibles en lugar de adecuar, como se hizo en 1943, la clasificación a los diferentes modos organizacionales establecidos. Los tres literales previstos fueron: (A) Asociaciones Asistenciales, que comprendían aquellas instituciones "que inspiradas en principios de mutualismo y mediante seguros mutuos otorguen a sus asociados asistencia médica y cuyo patrimonio esté afectado exclusivamente a ese fin"; (B) Cooperativas de Profesionales entendidas como "las que proporcionan asistencia médica a sus afiliados y socios y en las que el capital social haya sido aportado por los profesionales que trabajan en ellas"; (C) Servicios de Asistencia que eran aquellos "creados y financiados por empresas privadas o de economía mixta para prestar sin fines de lucro, atención médica al personal de dichas empresas y eventualmente a los familiares de aquel".
Se establecían las obligaciones de las instituciones, las competencias del MSP y los derechos de los socios o afiliados.
A diferencia de la ley de 1943, el decreto-ley de 1981, en sus artículos 8,9 y 10, estableció algunos elementos de acreditación de las instituciones previstas en los literales A y B y que serían posteriormente objeto de reglamentación. Las IAMCs debían contar con un número mínimo de afiliados y un mínimo de equipamiento y de recursos de infraestructura que incluyera capacidad de hospitalización. Asi mismo se disponía que las Instituciones debían crear fondos de inversiones y que su dirección estuviese a cargo de un Director Técnico Médico. Por su parte se atribuían al Ministerio competencias inspectivas, de fiscalización y de control en todo lo atinente a aspectos administrativos, contables y técnicos, pudiendo además disponer investigaciones, aplicar multas y proponer al Poder Ejecutivo la intervención de las instituciones. Los socios o afiliados a las instituciones de los literales A y B, tendrían derecho, por el pago de la cuota y de las tasas moderadoras (tickets), a la denominada "asistencia básica completa e igualiltaria" a la que definía como compuesta por las clínicas básicas (medicina, cirugía, ginecología y pediatría) y sus especialidades complementarias. Las instituciones del literal C debían agregar a lo anterior, la atención médica sanitaria y laboral para prevenir los riesgos propios de su actividad.
Un aspecto interesante es la disposición contenida en el artículo 18, que obligaba a los servicios públicos a brindar la misma asistencia que la exigida para los servicios del literal C y bajo las mismas pautas técnicas que el Ministerio dictara para el sector privado.
Conciente de la importancia de las modificaciones que se introducían y de su efecto en el sector, se preveía la fusión entre instituciones, la transformación del tipo institucional y la reforma de estatutos de las mismas.
Sin embargo el verdadero impacto de la ley se verificó en marzo de 1983 en ocasión que el Ministerio emitiera una batería de decretos reglamentarios de la ley Nº 15.181. De manera muy explícita, los decretos establecen los criterios mínimos organizativos y de gestión, asi como de calidad de los servicios de atención, y el tipo y número de los recursos indispensables con que deben contar las IAMCs.
El decreto 86/983 determinó las características de las prestaciones de atención médica que las asociaciones de asistencia y las cooperativas de profesionales debían cumplir. Se definió que las instituciones de los tipos A y B estaban obligadas a brindar atención integral a sus beneficiarios dentro de los límites del departamento en que se encontrara la institución (a excepción de la atención de emergencia). Las acciones de prevención comprenderían las inmunizaciones y los controles periódicos prenatal, del niño y del adulto. Las acciones de recuperación de salud, basadas en el concepto de atención progresiva, comprenderían la atención ambulatoria en consultorio, domicilio y hospitalización y los recursos terapéuticos y de diagnóstico que implicaran.
Pese a que se definió la atención integral como aquella a la que tendrían derecho los usuarios de las instituciones A y B, las acciones de promoción y rehabilitación de salud quedaban fuera de las prestaciones a que estaban obligadas las IAMCs. De igual manera se establecían prestaciones a las que no tendrían derecho los socios o afiliados a través del pago de la cuota. Estas eran todas las referidas a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (cubiertas a través de los seguros de este tipo del Banco de Seguros del Estado), todas aquellas que brindaran los IMAEs, los tratamientos psicoanalíticos o similares, la internación psiquiátrica mayor de 30 días y los procedimientos terapéuticos o diagnósticos de alto costo y baja frecuencia de aplicación o de eficacia no comprobada. Estas últimas serían determinadas por la Dirección General de la Salud del MSP.
Si bien existían instituciones que al momento de la entrada en vigencia del decreto, brindaban esta cobertura de atención a sus usuarios, sin duda en muchos casos significaba una exigencia de recursos e infraestructura con la que no contaban.
El decreto 87/983, se refirió a los requisitos esenciales que debían reunir las instituciones de asistencia médica colectiva para poder funcionar como tales. Estos requisitos hicieron hincapié en el número de afiliados o socios, y en la dotación de médicos con que debían contar las instituciones. El criterio asumido respecto al primer requisito fue el de 20.000 afiliados como mínimo en los departamentos que contaran con más de una institución o la condición de única institución en el departamento, en las que no importaba el número de socios. Se establecieron plazos máximos de funcionamiento de las instituciones de menos de 20.000 socios (diferentes según se tratara de instituciones del interior o de la capital y de acuerdo al número de socios al momento del decreto), vencidos los cuales se procedería a su liquidación. Asi mismo se dispusieron mecanismos para la fusión interinstitucional o la absorción de instituciones. Respecto al segundo requisito, se dispuso que las IAMCs debían ajustarse a un número máximo de médicos por cada mil afiliados que establecería el MSP.
Esta norma fue de las más controvertidas. Se buscó racionalizar el número de instituciones a través de la fijación administrativa de un número mínimo de afiliados. Si bien alcanzar ese objetivo parecía lógico, el mecanismo elegido no parece el más adecuado por cuanto no contemplaba las situaciones concretas de cada institución en cuanto a su eficiencia en relación al perfil de salud de sus beneficiarios. La trascendencia de la disposición hizo que los plazos para su entrada en vigencia se pospusieran en más de una oportunidad.
Por el decreto 88/983, se reglamentó el artículo 14 de la ley con el objetivo de racionalizar las inversiones en bienes y equipos en el subsector privado de la salud para evitar duplicaciones y subutilizaciones de la infraestructura instalada. Este decreto alcanzó a todo el sector privado y no solo a las IAMCs. Dispuso que los proyectos de inversiones debían ser autorizados por el MSP siempre que se justificase su necesidad -de acuerdo a las prioridades sanitarias definidas por el MSP-, y se determinase su viabilidad tanto técnica como financiera, teniendo en cuenta que la producción de los servicios incluídos en el proyecto no superara la demanda de atención de los mismos. El principio rector del decreto era la racionalización de la incorporación de tecnología en el sector privado de la salud. No obstante, los hechos posteriores demostrarían la ineficacia de la norma -o la falta de rigor en la aplicación de la misma-.
La disposición de la ley 15.181 referente a los recursos de infraestructura y equipamiento y capacidad de hospitalización de las IAMCs, se reglamentó en el decreto 89/983. Este dispuso la clasificación de las instituciones existentes por niveles de desarrollo. Estos niveles se establecerían en función del número y calificación de sus recursos humanos, de la infraestructura instalada en relación a su planta física, del equipamineto adquirido, de la capacidad de hospitalización con que contaran, del nivel organizativo alcanzado y de la calidad de la atención médica brindada. El decreto señalaba la aspiración a que todas las IAMCs alcancen el máximo nivel de desarrollo posible, al que definía en base a las características de los recursos humanos, de la infraestructura y de la organización pero no en función de la calidad de la atención.
Los derechos asistenciales de los socios o afiliados a las IAMCs se reglamentaron a través del decreto 90/983. La ley 15.181 había hecho referencia a que la cobertura de la atención médica, sería establecida por el Estado a través de organismos públicos y privados. Si bien se reconocía a texto expreso que la atención médica era un componente esencial de la seguridad social, se le cometía al Estado la función de "establecer la cobertura" pero no de "asegurar" la misma. Sin embargo en contrapartida, en los considerandos del decreto, se reconocía la necesidad de reglamentar el derecho de toda persona a afiliarse a una IAMC.
El decreto, en sus artículos 1 y 2, estableció que los afiliados o socios de las IAMCs con más de un año de antigüedad gozarían de todos los derechos sin limitación alguna. Se estableció como requisito indispensable para el ingreso de afiliados, el exámen médico previo a cargo del solicitante. El plazo de adquisición de los derechos quedaba supeditada al resultado del mismo. En caso que existiesen patologías previas al ingreso se establecía un plazo variable de 12 a 24 meses en el curso del cual adquiriría todos los derechos. Sin embargo la atención de urgencia o emergencia quedaba asegurado desde el ingreso del paciente a la institución.
Se contempló expresamente algunas situaciones. El exámen médico previo, se exceptuó en los casos de afiliación a través de los organismos de seguridad social, y se dispuso que éstos ingresaran con todos los derechos. Asimismo se estableció que ninguna IAMC podría rechazar la afiliación de embarazadas. En estos casos dentro del primer año de afiliación, la nueva afiliada tendría derecho a la atención de urgencia y emergencia y al control de su embarazo. Con carácter general y obligatorio se disponía la afiliación prenatal. Esta consistía en el pago de tres cuotas mensuales con anterioridad al nacimiento. De esta manera el recién nacido adquiría la totalidad de los derechos y la cobertura de atención de los tres primeros meses de vida.
El decreto 90/983 fue otra disposición de alto impacto en las IAMCs. Las condiciones de ingreso de los nuevos usuarios se modificaban sustancialmente. Se eliminaban las limitaciones de ingreso por edad avanzada, o por patologías preexistentes asi como la derivada de la situación de embarazo. Esto suponía varios hechos. Desde el punto de vista del usuario, la norma aseguraba su derecho -si tenía capacidad de pago- de afiliación a una IAMC al eliminar las limitaciones y al obligar a las mimas a otorgarle todos los derechos. A su vez las disposiciones aseguraban la libre elección de la institución por el usuario lo que facilitaba el movimiento de afiliados de una institución a otra, y exponía a unas a la disminución de su número de socios -con lo que ello implicaba- y a otras a un incremento del mismo. Desde el punto de vista de las IAMCs, implicaba además, asumir el ingreso de usuarios "costosos".
Otro aspecto regulado por el decreto se refirió al padrón de afiliados de las IAMCs, el cual debía permanecer abierto pudiendo cerrarse sólo por razones fundadas y con autorización del MSP.
También en esta fecha se reguló, por el decreto 91/983, la coordinación entre unidades de cuidados especiales y las IAMCs. Estas unidades al momento de la sanción del decreto, existían en algunas instituciones y no en todas ellas. Por este motivo y basándose en el concepto manejado en la ley 15.181 en cuanto a que las acciones de recuperación de salud debían basarse en el criterio de atención progresiva, y que éstas debían ser proporcionadas por todas las IAMCs a sus usuarios, se dispuso que las mismas debían asegurar con servicios propios o contratados esta cobertura. Se delimitaron las competencias del personal médico de estas unidades y del médico tratante que dispusiera el ingreso a las unidades de cuidados especiales.
El decreto 92/983 fijó normas para la consolidación de las deudas de las IAMCs con el sistema de seguridad social y con el Fondo Nacional de Viviendas, estableciendo plazos y facilidades de pago de las mismas.
En el entendido que la información constituye un elemento trascendente para la toma de decisiones para el sector salud, se estableció por el decreto 93/983 la obligatoriedad para las IAMCs de suministrar la información contable y técnico-asistencial -con carácter de declaración jurada- que el Ministerio determinase. Expresión de esta misma idea había sido poco antes, la creación a nivel del Ministerio de Salud Pública del Sistema Nacional de Información (SINADI).
El último de estos nueve decretos, el 94/983, hizo referencia al régimen de fijación de precios de cuotas y tasas moderadoras de las IAMCs. En los considerandos del decreto se aludía a la necesidad de otorgar un mayor grado de liberalización en los mecanismos de fijación de precios, no obstante lo cual debían fijarse criterios que evitaran la discriminación entre la diferentes categorías de socios. Es así que se fijó un monto máximo de la cuota promedio por encima de la cual la cuota máxima por categoría no podría exceder el 7%. En relación a los tickets moderadores se fijaron sus montos máximos y se dispuso la derogación del convenio entre la Dirección General de la Seguridad Social y las IAMCs por el cual la primera aportaba una sobrecuota que exoneraba a los afiliados por DISSE del pago de los tickets moderadores. Esto supuso de alguna manera una medida de limitación del acceso de los beneficiarios de DISSE a la atención de las IAMCs a las que estaban afiliados. El pago del ticket por un consulta urgente alcanzaba valores equivalentes al 40% del valor de la cuota.
Algunas de las disposiciones incluídas en los decretos reglamentarios, merecieron aclaraciones o normas complementarias posteriores.
En mayo de 1983, la Dirección General de la Salud del Ministerio elaboró el listado de procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se excluirían de las prestaciones a brindar por las IAMCs. Por otra parte, en junio del mismo año, el Ministerio de Salud Pública a través de cinco resoluciones precisó los alcances de algunas de las disposiciones contenidas en los decretos del mes de marzo. Por la primera de ellas se determinó los alcances de los conceptos de pensión y derechos operatorios en los sanatorios privados a efectos de facilitar la facturación por venta de servicios de este tipo entre las instituciones. En la misma fecha, se precisaron con mayor detalle los derechos a que daba lugar la afiliación prenatal. La tercer resolución, referida al decreto 86/983 estableció los mecanismos que debían observarse para proceder a la fusión de instituciones. Tambien se emitió una resolución en la que se precisó el alcance de la obligación a que quedaban sometidas las IAMCs en relación a la atención de emergencia y urgencia de sus usuarios. Finalmente la última de las resoluciones estableció plazos (algunos de ellos inmediatos) para la entrada en vigencia de las nuevas obligaciones que en materia de recuperación de salud, se habían establecido en el decreto 86/983 (internación psiquiátrica menor de treinta días, controles periódicos del adulto, prevención y tratamiento de caries y cobertura de emergencia fuera del departamento sede).
En agosto de 1983, una nueva resolución del Ministerio determinó los requisistos que deberían cumplir las sedes secundarias de las IAMCs, determinanado con mayor precisión los alcances que en este sentido tenían los decretos 86/983 y 87/983. En enero de 1984, el Ministerio insistió en el tema de la atención de urgencia y emergencia, a través de una resolución que estableció nuevamente las obligaciones de las IAMCs en estas situaciones.
La atención médica de emergencia con unidades móviles -que había surgido en 1979 con la creación del primero de estos servicios- tuvo un importante desarrollo en esos años. Este hecho motivó que el Ministerio decidiese normatizar algunos sus aspectos. En el año 1983 se sancionó el primer decreto (Nº 198/983) referido a las unidades de emergencia móviles. El decreto se sustenta en los cometidos del Ministerio de Salud Pública en cuanto a la planificación y el control de la asistencia médica. No obstante, la norma sólo determina requisitos de planta física, equipamiento y recursos de las sedes de estos servicios asi como las características y equipamineto necesarios de las unidades móviles. Si bien se especifican las condiciones en que debe prestarse la atención de emergencia en unidades móviles, no se establecen normas respecto a las área de competencia específica de las empresas que brindan este servicio.
El cuerpo de normas dictadas en referencia a las IAMCs entre 1981 y 1983, presenta las carencias características de las disposiciones elaboradas dentro de un contexto autoritario. La ausencia de consulta a los actores del sistema, el afán reorganizador en base a medidas principalmente administrativas y la falta de previsión del impacto de las mismas, son algunas de las objeciones generales que puede hacersele a la ley 15.181 y su reglamentación. Las dificultades observadas en el cumplimiento de la misma en los años que siguieron a su sanción son consecuencia de estos mismos elementos. Sin embargo, en contrapartida hay que anotar que la situación de las IAMCs ameritaban desde largo tiempo atrás el establecmiento de requisitos básicos y de un régimen mínimo de organización y de dotación de recursos. En ese sentido, la ley cubrió un vacío importante y actuó en cierta medida, como factor de mejoramiento de la calidad de la atención.
2.2. LA UNIFICACION DE LOS SEGUROS DE ENFERMEDAD
La seguridad social fue tema de especial preocupación del gobierno de facto. Su expresión más acabada, -el acto institucional Nº 9- introdujo cambios en la organización de las instituciones de seguridad social, y en consecuencia también en aquellas vinculadas a las atención de salud. Estos cambios, consolidados en el decreto constitucional mencionado, reconocen no obstante un proceso que se inició a poco de instalado el régimen.
El gobierno rapidamente enfocó su atención en los seguros parciales de enfermedad. En setiembre de ese año, el decreto 736/973 dispuso la intervención de los mismos. La medida se inscribió obviamente dentro del contexto general de medidas de este carácter que el gobierno adoptó por entonces especialmente en los temas concernientes al movimiento de trabajadores. La argumentación formal del decreto hacía hincapié en los "desequilibrios presupuestales y administrativos" de los seguros, al tiempo que hacía alusión a la necesidad de una "eficiente coordinación entre los distintos regímenes de seguros de enferemedad...". Todo esto, -independientemente de las cuestiones ideológicas de fondo que constituían los motivos reales de la norma-, desde un punto de vista meramente descriptivo no dejaba de ser cierto.
El decreto creaba una Comisión Interventora de los Seguros de Enfermedad integrada por tres miembros que lo hacían a título personal y no como representantes de organismos involucrados en el tema. Los cometidos de la Comisión serían, administrar los seguros, brindar las prestaciones, asegurar la coordinación entre los mismos tendiendo a su nivelación presupuestal y disponer de su patrimonio. Se creaba además una Comisión Paritaria con carácter asesor, integrada por seis miembros (tres delegados patronales y tres delegados obreros) designados por el Poder Ejecutivo.
Dos años más tarde en julio de 1975 se sancionó la ley 14.407 por la que se creó la Administración de Seguros Sociales por Enfermedad (ASSE) como servicio descentralizado.
La creación de ASSE, significó la disolución definitiva de los seguros parciales. El texto expresamente otorgó a ASSE la sucesión de los seguros y dispuso el traspaso de su patrimonio al nuevo organismo. Al mismo tiempo determinó que los trabajadores de las ramas de actividad comprendidas en los antiguos seguros quedarían dentro del nuevo regimen y que ASSE podría ampliar los alcances del mismo a otros sectores de actividad.
Los cometidos del nuevo organismo serían asegurar la asistencia médica de los beneficiarios a través de las instituciones de asistencia públicas y privadas, por intermedio del MSP y subsidiar economicamente al afiliado por el período de invalidez o enfermedad. ASSE tendría un directorio de tres miembros designados por el Presidente de la República en acuerdo con el Consejo de Ministros.
El régimen de seguros de enfermedad que se creaba a través de esta ley comprendía prestaciones asistenciales y económicas. Respecto a las primeras, se disponía que las mismas comprendieran la asistencia médica y quirúrgica y la dispensación de la medicación correpondiente. El asegurado podría afiliar a su núcleo familiar siempre que abonara las cuotas correspondientes, las cuales en contrapartida no ppodrían ser superiores a la cuota que abonara el asegurado.
El subsidio económico por incapacidad temporal, correspondería al 60% del salario o jornal y se abonaría a partir del cuarto día de la ausencia laboral. En comparación a lo que habían dispuesto en su momento los seguros parciales, estas disposiciones significaban una prestación menor tanto en el monto del subsidio como en el período durantel el cual se aplicaba. Sin embargo, al igual que en los seguros parciales se preveía que en caso de accidentes de trabajo, ASSE se haría cargo de la diferencia entre el subsidio y el aporte del seguro del BSE. De igual forma, se preveía también un subsidio por fallecimniento.
El financiamiento previsto incluía un aporte patronal calculado sobre el total de las remuneraciones otorgadas a los trabajadores que no excedería del 5% de las mismas; un aporte obrero calculado sobre el total de sus remuneraciones que no podría exceder el 3% de las mismas; y un aporte estatal.
La ley preveía además la existencia de cajas de auxilio o seguros convencionales de enfermedad de los trabajadores de una empresas o de grupos de empresas.
Con la sanción de la ley 14.407, la administración de los seguros por enfermedad quedaba exclusivamente en manos del Estado eliminándose de su gestión tanto al sector de los trabajadores como al sector patronal. Esta "estatización" de los seguros de enfermedad implicaba para el propio Estado un nuevo rol en el sector salud como administrador de recursos y comprador de servicios de atención del sector privado.
En 1979, con la sanción del Acto Institucional Nº 9, las diferentes instituciones de seguridad social quedaron exclusivamente en la órbita del Estado. Para los autores de esta norma, la seguridad social no podía ser bien administrada si no lo era en el ámbito de contralor del poder central. Por esta razón sus organismos debían estar dentro de la administración central. Esto suponía y así se dsipuso en el texto, la eliminación del Banco de Previsión Social. Se unificaron entonces todos los servicios en una única institución y entre ellas, naturalmente, las vinculadas a la atención de la salud. Se creó la Dirección General de la Seguridad Social (DGSS) como organismo desconcentrado del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, encargado de administrar el sistema de seguridad social. Como unidades administrativas de esta Dirección se crearon, entre otras, la Dirección de Asignaciones Familiares (DAFA) en sustitución del Consejo Central de Asignaciones Familiares y la Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) en sustitución de la Administración de Seguros Sociales por Enfermedad. La primera se encargaría de las prestaciones relativas a "maternidad, infancia y familia" y a la segunda las vinculadas a la "pérdida de la integridad sicosomática del trabajador". Los patrimonios del Consejo Central de Asignaciones Familiares y de ASSE pasaban a integrar los de las nuevas Direcciones.
Es de señalar que a pesar del intento unificador, se mantuvo la tradicional separación de los sistemas de seguridad social vinculados a maternidad e infancia por un lado y a enfermedad por el otro.
Como ya se mencionara la ley de creación de ASSE habilitaba a ésta a extender sus beneficios a trabajadores que no estuviesen comprendidos en los seguros de enfermedad creados con anterioridad al año 1973. Sin embargo recién en diciembre de 1984 en las postrimerías del régimen militar, se sancionó el decreto 546/984 que incorporó al sistema de seguros por enfermedad a los trabajadores de otros sectores de actividad. Se dispuso que los trabajadores rurales, los del servicio doméstico y los empleados de las industrias aún no comprendidas en el sistema asi como los empleados del comercio, estuvieran habilitados para afiliarse a la DISSE. Esto supuso la posibilidad de ingreso al sistema de atención a través de las IAMCs de alrededor de 130.000 trabajadores
2.3. EL DETERIORO DEL SECTOR PUBLICO
El subsector público durante los años correspondientes a la dictadura mantuvo inalterada su organización. Sin embargo se asistió en esos años a un proceso mediante el cual el Estado redistribuyó los recursos económicos destinados a sus efectores sanitarios. Así fue que durante los años comprendidos entre 1974 y 1982, al tiempo que se asignaban cada vez menos recursos al MSP -que llegó a significar una reducción del 33% de su presupuesto-, se aumentó once veces los recursos destinados a Sanidad Policial y 19 veces los destinados a Sanidad Militar. En el primer caso gran parte de ese aumento de recursos se explican por la construcción del Hospital Policial entre los años 1977 y 1982. Este hecho implicó para el Ministerio atender a una masa de usuarios creciente en números absolutos, con una cantidad de recursos cada vez menores. La calidad de la atención que el Ministerio brindaba entonces, se resintió de manera ostensible. Por su parte, el hospital universitario durante el período 1974 - 1982 no vió disminuída su asignación presupuestal (61) Sin embargo, tampoco contó con más recursos para hacer frente a una creciente demanda y a las exigencias de equipamiento y de mantenimiento de infraestructura.
De todas formas el Ministerio de Salud Pública, en el sistema de atención seguía siendo el componente más importante. Por entonces, la organización asistencial del mismo basicamente se estructuraba en torno a un Hospital Departamental -de mayor o menor complejidad según los casos- del que dependían centros auxiliares y policlínicas. A su vez se intentaba que cada capital departamental tuviese una unidad preventivo-asistencial integrada por el Hospital y un Centro de Salud Departamental. Intimamente vinculadas en los hechos, ambas instituciones se hallaban en realidad desvinculadas formalmente en virtud de su diferente dependencia jerarquica dentro del Ministerio.
Los Centros de Salud -originalmente creados como unidades de promoción y prevención en las que no se realizaban acciones curativas-, fueron paulatinamente integrando equipos de salud que incluyeron en su seno médicos de las especialidades básicas para la atención de patologías de bajo riesgo. En 1982 los Centros comenzaron a perfilarse como los efectores del primer nivel de atención en ocasión que el Ministerio de Salud Públlica esbozara un sistema de atención primaria en Montevideo, para lo cual incorporó a su Servicio de Asistencia Externa -encargado de la atención ambulatoria a domicilio- a los Centros y Subcentros de Salud que hasta ese momento estaban en la órbita del Departamento de Centros de Salud. Esta medida desde el punto de vista administrativo condicionó la desaparición de este departamento por lo cual los Centros de Salud del Interior quedaron en relación de dependencia con el Hospital Departamental. Pese a que la medida pretendía fortalecer la atención primaria, se constituyó en realidad en un elemento que jugó a favor del perfil asistencialista que venían redefiniendo los centros desde unos años atrás.
Para 1984 los establecimientos asistenciales dependientes del Ministerio lo constituían 48 hospitales generales, 11 hospitales especializados, 111 policlínicas, 16 centros de salud y 25 subcentros de salud. (62) De éstos, dos de los cuatro hospitales generales de mayor complejidad, los 11 hospitales especializados y 6 centros de salud se encontraban en la capital.
Con estos servicios, el Ministerio en conjunto con el Hospital de Clínicas atendía la demanda de 24,3% de la población del país, lo cual sumado al 7,1% que representaba la población asistida por sanidad militar y el 3,4% que constituían los beneficiarios de la sanidad policial hacían un total de 34,8% de la población atendida por efectores públicos.(63). No obstante, en esa misma oportunidad se calculó que 19,9% de la población carecía de cobertura formal. Puede considerarse este porcentaje como usuarios potenciales del Ministerio, con lo que el porcentaje de población que cubbría el MSP en 1982 ascendía a 44,2%.
2.4. EL SUBSECTOR PRIVADO - EL CRECIMIENTO DE LOS SEGUROS PARCIALES
Sin duda la evolución del subsector privado se vió profundamente afectado por las disposiciones de la ley 15.181 y su reglamentación. Hasta la fecha de su promulgación el sector de las instituciones de asistencia médica colectivizada mantuvo las características anotadas en el período anterior. La crisis economico-financiera de la mayoría de ellas se mantuvo incambiada hasta los inicios de la década de los años ochenta. El atraso en el pago de las retribuciones personales de los técnicos, la imposibilidad de incorporar tecnología y las serias dificultades en la compra de medicamentos son algunas de las características críticas del funcionamiento de la mayoría de las IAMCs.
La creación de la Administración de Seguros Sociales por Enfermedad (ASSE) en 1975 operó como un factor en cierta medida "financiador" de las IAMCs (64), que no llegó a constituir un elemento contundente contra la crítica situación de la medicina colectivizada. A un cierto mejoramiento del déficit financiero del sector en los primeros años de los ochenta se sumaron los efectos del decreto 546/984 que habilitó la entrada de miles de usuarios al sistema de atención de las IAMCs y casi concomitantemente, la liberalización de sus cuotas. Estos hechos posibilitaron un mejor funcionamiento de las instituciones durante por lo menos dos o tres años.
Sin embargo fue la ley 15.181 la norma que tuvo más trascendencia en el sector. Pese a que en su reglamentación se dictó un decreto por el que se financió a largo plazo las deudas de las IAMCs, fueron las normas que hicieron referencia a los requisitos básicos de las mismas -dentro de las cuales se destaca la fijación del tope mínimo de afiliados-, y las que establecieron los derechos asistenciales de los afiliados asi como los mecanismos de control en aspectos administrativos y contables, las que incidieron de manera más fuerte sobre las instituciones de medicina colectivizada. Uno de los efectos de estas normas fue, como se verá más adelante, una disminución del número de instituciones, que se produjo fundamentalmente, a expensas de las más pequeñas. Sin embargo, al margen de la prohibición concreta de seguir funcionando con menos de 20.000 afiliados -en el caso de Montevideo-, con anterioridad al año 1983 venía registrándose un proceso de concentración de los beneficiarios del sistema de asistencia colectivizada en las instituciones grandes, que fue concomitante a la paulatina disminución del número de instituciones. En este sentido, y desde el punto de vista de la organización del sistema de atención, los efectos de la ley 15.181 parecen haber sido más la catalización de un lento proceso que por causas muy diversas ya se estaba produciendo al momento de su sanción, que la única causa de la misma.
De todas maneras, es importante ver la evolución de la asistencia colectivizada antes de la entrada en vigencia de la nueva normativa.
El total de las IAMCs del país al año 1981 era 81, lo que en comparación a las existentes en 1970, significó una reducción de 31 instituciones. En el caso de Montevideo, el número de IAMCs en 1981 era 34, es decir 19 menos que once años antes. En el interior la situación fue algo parecida. De un total de 58 en 1970, se había pasado a 47 en 1981. Pero el hecho más significativo fue el cambio operado según el tipo de institución. Del total de las 31 instituciones desaparecidas, 20 eran mutualistas en tanto sólo diez correspondían a los otros incisos de la clasificación del decreto ley del año 1943, equiparables a las cooperativas definidas en la ley 15.181. En Montevideo la reducción del número de mutualistas fue practicamente igual al de cooperativas - 9 y 11 respectivamente-. Sin embargo en el interior, la disminución fue exclusivamente a expensas del número de mutualistas que de un total de 36 en 1970 pasó a un total de tan sólo 15, registrándose en contrapartida un aumento considerable del número de cooperativas, de 22 a 32. Esto se explica por la tradicional debilidad del mutualismo en el interior que nunca llegó a constituir un sector de peso en el sistema de atención de este sector del país. En contraposición, la década de los años setenta constituyó el período de crecimiento y consolidación de las cooperativas médicas nucleadas en la Federación Médica del Interior (FEMI).
Todos estos cambios que se produjeron en tan sólo once años y que afectaron sobre todo a instituciones pequeñas, se acompañaron -de manera contrastante- de un aumento del número de beneficiarios del sistema de atención de las instituciones de prepago. De una cobertura estimada en 30% de la población total del país en 1970, se alcanzó un 41,2% en 1982. Esto se debió tanto a un importante crecimiento de las IAMCs en el interior del país como en Montevideo. El porcentaje de población cubierta por el sector mutual en 1982 en Montevideo llegaba a 70,8%, es decir poco más de 10 puntos porcentuales más que once años antes. En el interior, el porcentaje de población cubierta por las IAMCs tuvo un aumento también importante pasando de 7% en 1970 a 18,2% en 1982.
Durante todo este período las características del sector de las IAMCs se mantuvieron incambiadas. Las prestaciones asistenciales siguieron adoleciendo de las mismas carencias, aunque algunas de las anotadas años atrás comenzaron a revertirse. La atención geriátrica y psiquiátrica mantuvo sus falencias. La cobertura de asistencia de urgencia y emergencia siguió siendo deficitaria al igual que las acciones de prevención primaria y de rehabilitación. La creación del Fondo Nacional de Recursos en 1979, implicó para las IAMCs en ciertos aspectos, la resolución de un problema de larga data como lo era la atención de patologías que requerían de alta tecnología. A su vez el afiliado a las IAMCs vió asegurado su acceso a estos servicios aunque éstos no perteneciesen a su institución. La calidad de la atención que se brindaba mantuvo diferencias importantes según la institución considerada. Algunas IAMCs, en aras de su permanencia en el sistema, apeló a la reducción de sus costos en detrimento de la calidad de la atención. Sólo pocas instituciones pudieron hacer esto, -o estaban en condiciones de hacerlo-, sin afectar la calidad del servicio. (65)
A finales de la década de los años sesenta y principios de los ochenta hicieron irrupción en el sector privado, nuevos efectores. Unos aparecieron como consecuencia de los "espacios vacíos" dejados por las IAMCs en su cobertura de atención (servicios de emergencia con unidades móviles); otros lo hicieron a expensas de la caída del poder adquisitivo de la población que determinó que algunos sectores no pudiese hacer frente al monto de la cuota mensual de las IAMCs (Seguros Parciales); otros fueron respuesta a los déficits de cobertura de atención de sectores de población de escasos recursos (servicios de salud populares privados) y otros aparecieron motivados por la creación del Fondo Nacional de Recursos (IMAEs).
Si bien los servicios de emergencia con unidades móviles (SEUM) son también seguros parciales de atención, tienen características propias -vinculadas tanto al tipo de servicio que prestan, como a las condicionantes de su aparición y posterior desarrollo- que merecen ser considerados aparte. El primero de estos servicios fue creado en 1979 (Unidad Coronaria Móvil). En 1981 existían ya otros dos (Servicio de Emergencia Médico Movil y Unidad Cardiorespiratoria). Al inicio fueron seguros parciales de prepago que unicamente daban cobertura ante situaciones de emergencia y urgencia en el área de las afecciones cardiovasculares. Rapidamente se modificó el tipo de cobertura y se extendió a cualquier situación de emergencia o urgencia. Producto en parte del desarrollo tecnológico a nivel de la industria de aparatos de uso médico, los SEUM constituyeron una oferta de servicios de atención nueva que hasta ese momento no era ofrecida por ningún otro componente del sistema. A su vez, ningún otro seguro parcial tuvo un desarrollo tan importante como el que se registró en los SEUM. Algunas de sus características, -como la rápida respuesta a la demanda de atención del usuario-, y el área de acción en la que actuaban -situaciones de riesgo vital-, explican en parte ese fenómeno. La alta consideración social de estos dos aspectos incidió para que la demanda de la población fuese elevada, lo que posibilitó el crecimiento de estos servicios. Por otra parte las IAMCs no intentaron competir con los SEUM a los cuales "cedieron" el área de atención de emergencia móvil.
La mayoría de los afiliados a los SEUM en el comienzo de sus actividades, eran afiliados de las IAMCs que contrataban este seguro como complementario. Incluso muchos de los que se desafiliaron al sistema mutual permanecieron afiliados a estos seguros de manera tal, -al igual que algunos usuarios de los servicios públicos que tambien ingresaron al sistema de atención con unidades móviles-, de asegurarse la cobertura de emergencia y el traslado a los hospitales. Sin duda la irrupción de estos servicios impactó en todo el sistema por cuanto significó una modificación sustancial en el área de la atención de emergencia y urgencia que hizo entre otras cosas, que las unidades de emergencia fijas, de hospitales y sanatorios, aumentaron su demanda de atención.
En 1984, las empresas de unidades móviles contaban con no menos de 200.000 afiliados.
A partir de la década de 1960 los seguros parciales habían comenzado a operar en el sistema, fundamentalmente como seguros quirúrgicos destinados a un sector de población de altos recursos. Posteriormente se agregaron otros seguros parciales que contemplaban prestaciones de atención médica más amplias pero cuyo destinatario fue el mismo. Sin embargo, el perfil de los seguros parciales de atención que comenzaron a aparecer en los primeros años de los 80 fue bien diferente. Estuvieron desde su inicio, dirigidos a un sector de población específico. Este grupo de población, de magnitud creciente, se caracterizaba por tener una capacidad de pago insuficiente para hacer frente a la cuota mutual de las IAMCs y no estar incluído en los beneficios de la seguridad social, y por tanto estaba integrado por muchos usuarios de Salud Pública. Los seguros parciales se organizaron pues, como seguros de prepago de afiliación voluntaria claramente seleccionadores del riesgo a cubrir. En general ofrecían atención médica centradas en acciones curativas de bajo costo a nivel ambulatorio.
Los Institutos de Medicina Altamente Especializada comenzaron su actividad no bien se sancionó la ley de creación del Fondo Nacional de Recursos. El sistema de financiamiento planteado -de fácil instrumentación-, la carencia de estos servicios y su necesidad al momento de la creación del Fondo-aún cuando atendiesen patologías de baja prevalencia-, y las ventajas que suponía para todos los involucrados su puesta en marcha, fueron factores que aseguraban el buen funcionamiento del sistema propuesto.
El sistema de los IMAE, desarrollado principalmente en el sector privado, estaba destinado a dar cobertura de atención médica especializada a todos los habitantes del país. Las áreas que abarcaron los IMAEs practicamente desde su inicio fueron: hemodinamia, cirugía cardíaca, colocación de marcapasos, diálisis y transplantes renales y cirugía de reemplazo osteoarticular. Algunas IAMCs instalaron IMAEs propios, pero la mayoría de los que utilizaron su infraestructura fueron instalados por convenio, por grupos de médicos o grupos de inversionistas ajenos al sector salud. Otros IMAEs (sobre todo los centros de nefrología) se instalaron en locales propios. Como ejemplo del rápido desarrollo de los IMAEs cabe consignar que al año 1985, trece eran los centros de hemodiálisis en funcionamiento (doce de ellos en la capital).(66)
La implementación del Fondo Nacional de Recursos contribuyó de manera importante al proceso de incorporación de tecnología médica que a partir de esos años se registró sobre todo en el sector privado.
2.5. LA INTERVENCION DE LA FACULTAD DE MEDICINA
La intervención de la Universidad de la República en 1973, por el gobierno militar implicó un brusco cese de los cambios formulados en 1968 y que aún se encontraban en proceso de instrumentación. Las nuevas autoridades de la Facultad de Medicina dieron marcha atrás con las innovaciones introducidas y pusieron en práctica -de forma unilateral obviamente-, un plan de estudios compartimentado por materias. Sin entrar en la descripción de lo que significó la intervención para el conjunto de la Universidad en cuanto al tipo de formación profesional, cabe precisar solamente que el plan instaurado en la Facultad de Medicina se caracterizó entre otras cosas por una vuelta a la concepción organicista del proceso salud-enfermedad. Se alimentó de esta forma y de manera significativa el modelo de atención predominante, excesivamente asistencialista y tendiente a la especialización. Si bien desde el punto de vista curricular el plan mantuvo un modelo orientado a la formación de un médico generalista, la eliminación del régimen de practicantado interno obligatorio y aún del practicantando opcional por concurso y la creación del régimen de residencias médicas hospitalarias de posgrado, constituyeron elementos tendientes al fomento de la especialización.
Otro hecho trascendente fue la instauración de la limitación del ingreso a través de la fijación de un cupo máximo de ingresos a los que se accedía por medio de exámen. Esta medida, -implementada en 1975 y vigente hasta 1984- tuvo por objetivo regular el mercado de trabajo de la medicina, a través de la disminución del número de médicos bajo el supuesto de la existencia de superpoblación médica. No obstante, el número de médicos en actividad continuó creciendo a lo largo de todo este período. En 1973, como ya se dijo, existían 4.099 médicos. En el año último año de la intervención, en 1984, los médicos activos residentes en el país, ascendían a 7.667 (67). Es decir, 87% más que 1973. Esto significaba una relación de aproximadamente 27 médicos por cada 10.000 habitantes o 370 habitantes por médico.
El desarrollo de las unidades de emergencia móviles, de los Institutos de Medicina Altamente Especializada y la incorporación creciente de alta tecnología en el sector privado que dió lugar a la aparición de centros de diagnóstico y tratamiento también especializado, generaron una demanda de recursos humanos especificamente capacitados. Todos estos hechos se agregaron como nuevos estímulos a la tendencia a la especialización médica ya registrada.
2.6. EL CENSO DE 1985 Y LOS INDICADORES DE SALUD
El censo realizado en 1985 ratificó nuevamente las características, cada vez más agudizadas, de la población del país: escaso crecimiento, concentración urbana y capitalina y envejecimiento.
La tasa anual media de crecimiento entre los censos de 1975 y 1985 se ubicó en 5,57 observándose tasas practicamente iguales para Montevideo y el Interior. (5,63 y 5,53 respectivamente).
De los 2.955.241 habitantes, 87,3% vivía en áreas urbanas. La distribución porcentual entre Montevideo e Interior seguía siendo la observada en el censo anterior 44,4% en Montevideo (1.311.976) y 55,6% en el resto del país (1.643.265).(68)
La distribución por edades mostraba que sólo 26,7% de la población era menor de 14 años, en tanto los mayores de 64 años alcanzaban 11.2%.
El saldo migratorio del período intercensal fue negativo. Si bien el flujo emigratorio descendió a partir del pico registrado en 1974, se estima el número de emigrantes en los años comprendidos entre los dos censos en 100.000.
La esperanza de vida al nacer siguió aumentando y alcanzó el valor de 71,6 años (68,4 para los hombres y 74,9 para las mujeres).
Las principales causas de muerte registradas en el año 1985 fueron las ya clásicas de los años anteriores. Puede advertirse incluso una estabilización en el peso relativo de las dos principales causas. Las enfermedades del aparato circulatorio mantuvieron el primer lugar con 40,2% del total de defunciones y los tumores malignos representaron la segunda causa de muerte con 22,6%. Lo interesante fue que los accidentes y efectos adversos se ubicaron en tercer lugar con 4,1% del total, por delante de las enfermedades infeccciosas y parasitarias y ciertas afecciones perinatales que representaron el 2,4% cada una de ellas.(69)
La mortalidad infantil en el período comprendido entre 1975 y 1984 muestra un descenso importante. De un valor de 48.6 por mil en el primer año, alcanza 30,1 por mil en el segundo. Este descenso de 18,5 puntos se verificó a través de un descenso constante a lo largo de todo el período. El componente posneonatal se mantuvo por debajo del componente neonatal. Las tasas registradas en 1984 fueron 12,3 por mil y 17,8 por mil respectivamente.(70) A su vez también continuó descendiendo el peso relativo de las enfermedades infecciosas como causa de defunción.
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