3. A MODO DE RESUMEN (1920 - 1955)

Como puede observarse, las dos etapas consideradas hasta el momento corresponden al período en que las diferentes modalidades institucionales de atención médica se consolidaron en subsectores independientes y escasamente interrelacionados. El sistema de atención establecido, fue un sistema fragmentado de acuerdo a la capacidad de pago del beneficiario y avalado por todos los actores involucrados, aún cuando implicase, como se señalaría insistentemente en la siguiente década, una profunda inequidad.

Las tradicionales dicotomías entre prevención y curación, entre medicina estatal y medicina privada, y entre medicina asistencial y salud pública, señaladas por Sonis (44) como características de los sistemas de atención de la región, fueron también típicas del sistema uruguayo.

El Estado desde el siglo pasado había asumido como uno de sus deberes, el cuidado de la salud de la población y para ello se hizo responsable del desarrollo de las acciones preventivas a través del Consejo Nacional de Higiene. Posteriormente, pero con anterioridad al año 1920 el Estado decidió intervenir en el sector como prestador de servicios (Consejo de la Asistencia Pública) y como normatizador del mismo, función ésta que desarrolló de manera extremadamente laxa.

El sector privado no participó en el sistema como agente promotor de la salud o de prevención de la enfermedad y sólo se dedicó a los aspectos curativos de la atención. En consecuencia sólo fue el Estado el que se encargó de estas acciones. Sin embargo, al interior del propio Estado, la dicotomía preventivo-asistencial se hizo presente de manera muy marcada. Esta separación se evidenció incluso en la forma organizativa de las instituciones estatales vinculadas al tema, y tuvo su correlato también en los programas de estudios a nivel de la Facultad de Medicina. La formación de los médicos durante la mayor parte de estos años, tuvo una clara orientación hacia a la definición de médicos generalistas con una fuerte capacitación en lo asistencial. Por otra parte, la forma en que se instrumentó el Plan de Salud Pública a partir de 1944, es también ilustrativa de lo señalado; se creó una nueva infraestructura en base a los Centros de Salud, con poca relación con los servicios asistenciales.

En definitiva puede decirse, junto con Sonis (45), que en el Uruguay durante todos esos años "...la medicina preventiva [...actuó] a través de programas verticales, a cargo del sector público solamente y con poca o ninguna relación con los servicios en los que se presta(ba) asistencia médica".

Antes de la creación del Ministerio de Salud Pública, y aún mucho después de ello, las autoridades sanitarias del país entendieron su rol normativo principalmente como una función de control y fiscalización de la conducta sanitaria de la población y no como una función reguladora de la actividad de los diferentes efectores del sistema.

Sin embargo, con la sanción de la ley orgánica de Salud Pública, se produjo una lenta modificación en el perfil de la gestión estatal en materia de regulación. Los nuevos cometidos normativos que se le habían asignado al Ministerio, fueron asumidos lentamente por éste. Recién durante la década de 1940 se reglamentaron algunos de éstos, y así por primera vez, timidamente se reguló el funcionamiento del subsector privado. Es preciso destacar que al momento de la sanción de la norma, la presencia de las sociedades mutualistas era de tal magnitud que el Estado hubo de reconocerlas como actores capitales del sistema de atención y optó, en consecuencia, por atribuirles gran parte de la gestión de la atención médica de la población.

Puede considerarse entonces, que el Estado comenzó efectivamente a intervenir en el sistema como regulador y normatizador recién a partir de la década de 1940. Esta actitud, implicó a su vez el establecimiento de interrelaciones formales entre los subsectores público y privado, que hasta ese momento habían permanecido practicamente independientes.

El cambio en la forma institucional de los órganos reguladores del Estado también se vincula con lo anterior. Hasta mediados de los años 20, los Consejos, Nacional de Higiene y de Asistencia Pública, eran entes autónomos integrados mayoritariamente por técnicos y cuyos órganos de gobierno eran colegiados. Durante muchos años, sobre todo en los primeros veinte años del siglo, sus autoridades siguieron en general, las mismas líneas de pensamiento que las de sus colegas al frente de la Facultad de Medicina. La fusión de ambos consejos en el Consejo de Salud Pública estuvo fuertemente impregnada de condicionantes politicas, que se expresaron entre otras cosas, en su modo de integración. Esto significó un cambio en cuanto a que el Consejo pasaba a ser un órgano eminentemente político y abandonaba su carácter principalmente técnico. Con la creación del Ministerio, se consolidó esta tendencia, a lo que se agregó el carácter unipersonal de la autoridad ministerial.

Independientemente de las condiciones políticas coyunturales -vinculadas por ejemplo al gobierno de facto de Terra-, puede visualizarse a partir de entonces, un distanciamiento paulatino y permanente, entre las autoridades sanitarias por un lado, y la corporación médica (integrada en el SMU) y la Facultad de Medicina por otro.

La asistencia curativa fue el rasgo predominante del sistema de atención de todos esos años. La organización del mismo, esbozada en años anteriores, se fundamentó principalmente en un fuerte desarrollo de las instituciones hospitalarias y sanatoriales de ambos sectores (público y privado).

El proceso de institucionalización de la medicina en los hospitales y sanatorios, iniciado muchos años antes, se consolidó plenamente en el transcurso de estos años. El alto número de estas instituciones y las elevadas sumas destinadas a su funcionamiento, son signos inequívocos de la importancia atribuída a la atención hospitalaria. Este fenómeno reconoce múltiples causas. El perfil organicista que la medicina tenía -vinculada en gran medida a la epidemiología de las enfermedades trasmisibles prevalentes-, implicó una actitud eminentemente curativa que encontró en el hospital el ámbito más adecuado para su desarrollo. El empleo creciente de sofisticada tecnología y la especialización del recurso humano derivada del avance de los conocimientos, llevó a concentrar en los hospitales "...todos los recursos de que disponía la medicina, absorbiendo paulatinamente casi todos los insumos que se iban desarrollando.." (45) en el convencimiento de que de esta manera se podrían dominar todas las enfermedades.

El Estado desarrolló una fuerte acción dirigida a los sectores de población carentes de recursos económicos. Estas fueron llevadas adelante fundamentalmente por los establecmientos asistenciales del Ministerio, pero con una participación creciente de otros órganos estatales. Sanidad Militar, Sanidad Policial, los servicios médicos del Ministerio de Instrucción Pública, los servicios médicos del Banco de Seguros del Estado, y a partir de 1953, la Facultad de Medicina a través del Hospital de Clínicas, se constituyeron en efectores de importancia.

Por su parte, el subsector privado representado principalmente por las instituciones mutuales de asistencia tuvo un vigoroso desarrollo. Estas instituciones, que fueron inicialmente una respuesta de los sectores medios de la población a su necesidad de acceso a la asistencia médica, crecieron de manera independiente del Estado, hasta convertirse en efectores fundamentales del sistema de atención. Tambien en forma independiente del Estado, el gremio médico se dió su propia organización de atención médica, con el fin de ofrecer sus servicios, lo cual constituyó un factor dinamizador del sector. Fundamentadas en diferentes criterios -las mutualistas en tanto cooperativas de consumo se basaban en la demanda de atención de sus socios y el CASMU como cooperativa de producción buscaba generar una oferta de servicios de atención que la población necesitaba-, ambos tipos de institución compartieron el mismo sistema de financiamiento a através de sistemas de prepago.

El sistema de atención a mediados de la década de 1950, era un sistema fragmentado. Esta fragmentación -presente desde principios de siglo- estaba intimamente relacionada con la estratificación social por niveles económicos. En consecuencia, también lo estaba en relación con la diferente capacidad de pago de esos mismos estratos. La medicina privada a nivel de consultorios y sanatorios particulares atendía la demanda de los sectores altos de la sociedad y se financiaba a través del pago por acto médico del precio establecido por el profesional. Las instituciones de asistencia colectiva se encargaban de la atención de las clases medias a través de un sistema que ha sido calificado como de seguro voluntario de prepago. Por último, las instituciones del Estado atendían a los sectores de menores recursos de la sociedad. Esta atención era subencionada por el Estado a través de asignaciones presupuestales cuyo financiamiento provenía de la tributación fiscal de la sociedad en su conjunto.

Si se tienen en cuenta diferentes artículos aparecidos en esos años en el órgano de prensa del SMU, referidos a la calidad de la atención que se brindaba en la mayoría de las mutualistas y en los establecimientos del MSP, cabría concluir que la misma era altamente deficitaria.

En forma concomitante, en varias ocasiones a lo largo de esos años, la Facultad de Medicina y el cuerpo médico (principalmente a través del SMU) abordaron el tema de la denominada superpoblación médica y de estudiantes. Hay que recordar que ya a mediados de los años veinte se habían planteado estos problemas, que habían girado en torno a los mismos aspectos: la superpoblación de médicos propiciaba su "proletarización" y por ende se generaban condiciones de trabajo que impedían el adecuado cumplimiento de los cometidos de la profesión, y el número superabundante de estudiantes comprometía la calidad de la formación de los futuros médicos.

Un aspecto trascendente de este período, es el vinculado a la modificación que se verifica en el perfil epidemiológico del país. Al proceso de envejecimiento de la población, que se venía produciendo desde principios de siglo, se sumó la predominancia paulatina de las enfermedades crónicas a partir de los primeros años de los cincuenta. El período comprendido entre los años 1940 y 1950 puede considerarse el punto de partida de la transición epidemiológica.