Una nueva dinámica de trabajo

Desde que asumió en diciembre la responsabilidad académica como grado 5 en el servicio Banco Nacional de Órganos y Tejidos, la profesora Inés Álvarez ha implantado un nuevo método de trabajo basado en el colectivo académico que está dando sus frutos y también alguna polémica.

por Sergio Israel

"El Banco Nacional de Órganos y Tejidos (BNOT) tiene características bastante particulares porque es un servicio mixto que funciona generado por dos autoridades, por un lado la Universidad de la República-Hospital de Clínicas, y por otro, el Ministerio de Salud Pública (MSP). Esta definición de servicio, que aparece como una nueva dinámica en los servicios de salud ha sido para nosotros una forma operativa un poco pionera. El BNOT existe desde noviembre de 1978; se inició con los técnicos del servicio universitario; al comienzo entramos por concurso sin oposición y muchos de nosotros opusimos para convalidar, cosa que no todo el mundo hizo", comenzó a explicar la profesora Álvarez.

La Prof. Dra. Inés Álvarez a la Dra. Milka Bengochea, encargada del Área de Biología Molecular del Laboratorio de Histocompatibilidad

Historiando el funcionamiento del BNOT, la directora señaló que éste "fue creado por decreto en 1977 y desde noviembre de 1978 funciona en el cuarto piso del Hospital de Clínicas. Comenzó con recursos adjudicados por ley al Hospital de Clínicas, luego se llega a una instancia, en el presupuesto de 1996, en la cual el servicio se convirtió en una unidad ejecutora del MSP y se determinan formas de funcionamiento a convenir con la Facultad".

En 1999, por primera vez, la Facultad llama a concurso de grado 5; de esa forma sentó francamente las bases respecto de la importancia y el interés que le adjudica al servicio.

Álvarez explicó que "simultáneamente, el MSP acordó con el decano de la Facultad de Medicina que el grado 5 de la Facultad sea el director de la unidad ejecutora; dando además cumplimiento al Decreto reglamentario vigente, es así que además de la responsabilidad administrativa tiene la responsabilidad académica de llevar adelante la tarea del BNOT en todos sus aspectos".

De diciembre a la fecha se han realizado cambios en la forma de trabajo. Desde la cátedra se han impulsado modificaciones apoyadas por el Consejo de la Facultad de Medicina, de tal manera que el sector de extracción de tejidos, que era casi exclusivamente asistencial, sin ninguna otra implicancia en la carrera docente, pasará a tener más peso académico. "Por ejemplo pasamos -a partir de abril- de la asistencia nocturna de 0 a 6 horas, a un servicio de retén en el cual si se precisa se viene y si no se precisa, esas horas que son 168 mensuales se emplean en estudiar, investigar, tener cursos internos, ateneos clínicos durante el día". En 1998, el promedio de extracciones fue de 1,58 por mes y en 1999, 1,16, lo cual no justificaba la inversión. Ello provocó algunas resistencias.

Una de las prioridades fue el sector de Procuración, donde un médico capacitado en la especialidad a través de un master realizado en España se hizo cargo del sector.

Amnios fresco: por sus efectos analgésicos, habitualmente se lo utiliza como apósito biológico para grandes quemados, sobre todo en niños.

"Le pedimos al doctor Mizraji que se hiciera cargo del sector Procuración para dinamizar la captación de los donantes, especialmente los que están en muerte encefálica; buscando que esos potenciales donantes se convirtieran en donantes reales, que son los que nos permiten disminuir nuestras listas de espera de receptores de órganos", explicó Álvarez. Asimismo, el Registro Nacional de Donantes quedó a cargo de un técnico en registros médicos.

Tomando los gráficos que tiene sobre su escritorio (véase cuadro adjunto), la profesora Álvarez sostiene que "estoy mostrando esto para ver que el sistema una vez operativizado no cae, tiene estos resultados, a modo de ejemplo pasamos de 9 trasplantes renales a 24, comparando el período 12/98 - 05/99 con el de 12/99 - 05/00. Uno a lo que apunta es a mirar para adelante, así que dentro del proceso operativo de cambio, el haber tecnificado y profesionalizado el sector de Procuración tiene sus resultados". Álvarez insiste en destacar que "este servicio es único, nacional, regula en materia de implantes y trasplantes en el país, dando cumplimiento a la ley 14.005 de trasplantes, asimismo normatiza y centraliza el registro nacional de donantes, el que se basa en el consentimiento informado de la donación, procesa los donantes y mantiene una lista única en todo el país de receptores en espera para trasplante de órganos y tejidos".

Eficacia y cristalinidad

La existencia del banco permite tener una lista de receptores en espera única que aporta cristalinidad al sistema. Entre las funciones del banco está lograr la obtención de la voluntad del donante, realizar los estudios de compatibilidad que permitan una mayor sobrevida al paciente y a los órganos trasplantados, designar el órgano, es decir determinar a qué paciente va cada órgano o tejido. Es real que es el equipo trasplantador el que realiza la evaluación última del receptor. En el caso de los trasplantes cardíacos, "el equipo de trasplante tiene media hora para decir si el paciente puede ser trasplantado y luego dos horas para preparar la operación".

En este secuenciador se realizan los estudios de histocompatibilidad

La profesora Álvarez explicó también que "nuestro equipo de Procuración está compuesto por psicólogos y médicos y la aspiración es que en un futuro los médicos tengan la especialidad de intensivistas", ya que esto ayuda "cuando actúan en tratar de mantener en forma vital los órganos que vamos a trasplantar durante el tiempo en el cual se hacen todos los procedimientos de selección y evaluación, y en el cual los equipos clínicos puedan recibir y preparar a los receptores".

En relación a la obtención de voluntades, la directora del BNOT dijo que "estamos cambiando la forma operativa, no importa tanto el número de preguntas sino la calidad, el número de expresiones positivas y la edad de los donantes. Se trata de profesionalizar la Procuración y para ello hemos hecho dos cursos de promotores de donación; además se están estudiando cambios en la legislación". La profesora adelantó que no es partidaria del donante tácito en el cual se considera donante a todo aquel que no haya expresado su opinión contraria en forma expresa. La profesora Álvarez dijo que la experiencia española, con grandes éxitos, siempre se enfrenta al problema de tener que solicitar el consentimiento de los familiares, a pesar de tener un donante presunto.

En cuando a las listas únicas de receptores, la profesora señaló que "hay pacientes que están ingresados en el laboratorio, pero solamente aquellos que hayamos podido chequear que no hagan un rechazo hiperagudo son los que corren, todos en el mismo pie de igualdad; el orden es la compatibilidad, potencialmente todos pueden ser receptores, pero se utiliza el criterio de que a mayor compatibilidad mucho mayor posibilidad de sobrevida del injerto y del paciente y por lo tanto ese es el receptor que lo recibe".

"Los resultados en trasplantes renales y cardíacos son muy buenos. El Programa de Trasplante Renal Cadavérico se inició en 1982 con la creación del Fondo Nacional de Recursos, y el de Trasplante Cardíaco en noviembre de 1996. Estos trasplantados corren maratones, han ganado premios en competencias, en la olimpíada mundial de trasplantados, la calidad de vida del trasplantado es muy buena", opinó.

Aunque advirtió que con los actuales avances de la medicina terminar con la demanda de órganos para trasplante resulta imposible, sostuvo que "tenemos que lograr abatir y estabilizar la demanda".

Para ello es necesario que mejore aún más el sector de Procuración. Las medidas que se están tomando pasan por "cursos para la gente que interroga, para que esté capacitada para responder las preguntas que la gente hace". También se está tramitando un 0800 para que los interesados puedan formular las preguntas en forma directa. Una tarea que la dirección considera fundamental es organizar cursillos dentro de los grupos de salud donde se generan los potenciales donantes (CTI, emergencias, etcétera) "para tratar de explicar que cuando existe un paciente con muerte encefálica no es que se haya perdido un paciente sino que existe una nueva entidad gnosológica que se llama donante, que va a generar vida".

El Laboratorio de Histocompatibilidad está trabajando en forma conjunta con los equipos clínicos y los pacientes para solucionar las necesidades de los receptores de médula ósea que no tienen donante compatible en la familia.

En el ámbito del SMU se creó una comisión integrada por los doctores Antonio Turnes, Inés Álvarez, Milka Bengochea para procesar el tema con los médicos legisladores.

La educación de los médicos, personal de la salud y población

"Cuando hice la carrera no aprendí cómo encarar la donación de órganos y tejidos porque no existía, es algo que todos tenemos que ir aprendiendo". El proyecto de la cátedra es distribuir en tres niveles de la formación de los médicos aspectos relacionados con los trasplantes de órganos y tejidos. Para ello existe un acuerdo primario con el Departamento de Educación Médica y la Escuela de Posgrado de la Facultad de Medicina para que los estudiantes de pregrado y posgrado tengan el tema en sus currículum. Álvarez resaltó que "es importante hacerlo desde distintos ángulos y ver desde el punto de vista psicológico y sociológico la donación y los trasplantes. También en los distintos cursos de la Escuela de Graduados".

También destacó que actualmente se dan cursos en la Facultad de Derecho y que esa práctica hay que extenderla a otras disciplinas. La directora del banco dijo que su servicio realiza extensión universitaria en forma continua y destacó que últimamente se han realizado contactos con la Intendencia Municipal de Montevideo para lograr que se pueda tratar el tema en los Centros Comunales Zonales, y aspira llevar la propuesta a otras administraciones departamentales. "La donación es un problema de todos, todos estamos en el mismo pie de igualdad, hoy somos donantes, pero mañana podemos ser receptores, parece un eslogan pero es la realidad".

La profesora dijo que hoy "cuando a alguien le preguntan si es donante, algunos dirán que no, pero si la pregunta es ¿eres receptor? dirán que sí". Las causas para esta actitud pueden estar en el miedo, pero en la mayoría de los casos es por desinformación.

La posición de la cátedra es que se continúe con el consentimiento informado positivo, buscando ampliar los lugares de consulta y separar en un formulario cuando se trate de donaciones para trasplantes o con otros fines científicos.

El banco está trabajando con el criterio de promover la expresión de voluntad en los lugares que no sean agresivos y poco a poco expandir los niveles donde se hable el tema y se recojan las voluntades positivas. Como ejemplo citó que "hemos presentado una carta al CODICEN manifestando la voluntad de poder dar charlas y seminarios a los docentes de primaria y secundaria sobre este tema, porque son los difusores naturales. Primariamente fue bien recibido pero todas estas cosas llevan su proceso". El objetivo es que "para los uruguayos sea un tema de todos, manejable, socializar el problema y que cada uno luego tenga la capacidad y la voluntad de decidir pero habiéndolo pensado".