Trasplantes de órganos: ser neutral es imposible

Corazón latiente

por Ana Marta Martínez

Alrededor de 18% de los pacientes dializados están en lista de espera, es decir prontos para recibir un trasplante renal, estudiados e informados, y luego hay más de 30% de pacientes en diálisis que están siendo estudiados. Los restantes son los que no pueden o no quieren. Esto se explica porque hay una proporción considerable de pacientes en diálisis mayor de sesenta años, que hasta hace poco para nosotros no eran trasplantables. Ahora existe un programa adecuado para ellos. Sin embargo, en nuestro país y por ahora no hay más trasplantes porque no hay donantes.

¿Es determinante el consentimiento presumido que existe en otros países para aumentar la disponibilidad de donantes cadavéricos?

Yo diría que no. En los países donde se presume el consentimiento, se le pregunta a la familia y se respeta la decisión. Cuando no hay familiar que reclame el cadáver, igual que en nuestra ley se autoriza a presumir el consentimiento, pero esto representa un porcentaje bajísimo. El mayor escollo, que es multifactorial, tiene que ver con el aviso. Sucede que muchas veces los médicos no avisan y también ocurre que a mí como ciudadano me pregunten si quiero donar y diga que no, o a mí, familiar de alguien que murió, me pregunten y diga que no. Desde que apareció este asunto de los trasplantes de órganos todos estamos inevitablemente involucrados. En otros actos estamos involucrados al asignar los recursos económicos o de personal. La sociedad está involucrada en diversos aspectos. Muchas de esas decisiones las delegamos. El tema de asignación y administración de recursos lo delegamos en los políticos y autoridades del Estado de alguna manera a través del voto. Pero la decisión de donar nos cayó encima inevitablemente. Todos estamos expuestos, lo queramos o no, y el decir sí o no es un problema ético muy grande porque a veces se piensa que decir sí o no es neutro, que decir no es neutro.

¿A nivel médico la decisión de sí o no se refiere al aviso de la muerte cerebral?

Claro, cuando un médico deja de avisar, está muy involucrado porque de alguna manera impide que uno, dos o tres pacientes tengan más cantidad o calidad de vida. Todavía a nivel médico hay un desafío o temor al cual están sometidos los intensivistas y la sociedad tiene que comprenderlo porque lucha desesperadamente por el paciente y cuando este muere es vivido como un fracaso no sólo por el médico sino por el conjunto del equipo. Ese fracaso lleva a bajar todas las medidas de reanimación. El gran desafío del intensivista es convertir ese fracaso, recobrar fuerzas, porque lo requiere ese corazón latiente, retomar una serie de cuidados, hacer el aviso, ser invadido por el Banco de Órganos y por el equipo de trasplante, de alguna manera ser relegado por esa avalancha en aras del tratamiento de uno o más pacientes que él personalmente no conoce. En primer lugar, la acción de omitir un aviso no es neutra, tiene una implicancia ética enorme. En segundo lugar, mi tarea de trasplantar es fácil, es lo que quiero hacer y conozco a mi paciente. Para el intensivista y el cirujano significa un proceso de elaboración descomunal porque se suma al fracaso la necesidad de hacer acciones dirigidas a no se sabe quién. Esto tiene que ser comprendido por los demás agentes vinculados al trasplante dado que es lo que permite instrumentar acciones más o menos eficaces como se han hecho en otros países destinadas a sensibilizar y detectar el mayor número posible de donantes.

¿El incentivo económico para los avisos era éticamente inadmisible?

En principio se pensó que una medida buena para incentivar el aviso podía ser una remuneración económica a los médicos, pero luego, como vimos en el simposio Equidad, Salud y Derechos Humanos, se observó lo contraproducente que podía ser pagar a los médicos cuando avisan de una muerte cerebral. Tanto en Francia como en nuestro país hay una compartimentación para constatar la muerte, en la que se requiere la participación de dos profesionales distintos. Esto es lo que asegura a todo el mundo que de estar en una situación de agravio cerebral se luchará por su vida hasta el final.

¿La no existencia de un mayor número de donantes cadavéricos sería el cuello de botella?

Si, los pacientes en lista de espera son alrededor de 340, así que es totalmente excepcional, lo ha sido en estos casi veinte años de programa, que aparezca un riñón para el cual no tengas receptor. Ha sucedido en alguna oportunidad y se han mandado a Buenos Aires. Esto puede ocurrir por el grado de parecido o de compatibilidad de las células (HLA), que es lo que se estudia en los pacientes de la lista de espera. El porcentaje de donantes vivos corresponde a 20% del total de trasplantes. Estos tienen una dinámica más rápida, en tres o cuatro meses se completa el estudio y se realiza el trasplante. En nuestro país la ley permite ser donante solamente por consanguineidad hasta segundo grado, esto es, padres, hijos, abuelos, nietos y hermanos, o por afinidad (matrimonio), es decir esposa y familia hacia arriba.

¿Cuáles son los aspectos determinantes para seleccionar un donante vivo?

Si se tienen varios posibles donantes, una de las cosas que influye mucho en la evolución del trasplantado es el grado de parecido en el HLA, pero no siempre el más parecido es el mejor donante porque puede tener una enfermedad o simplemente no estar dispuesto. A veces hay aspectos psicológicos o de momentos de la vida para que un donante que no siendo el mejor respecto al HLA se convierta en el mejor por ser el más convencido, el que expresa una seguridad mayor. Quizá en el largo plazo hay una probabilidad mayor de que el riñón no esté funcionando, eso se sabe, aunque no siempre se le puede transmitir al receptor. Además estamos hablando de probabilidad un poco mayor, no del todo o nada, entonces si elijo al menos compatible estoy perdiendo un poco de expectativas de resultados, pero a veces esos resultados hay que contraponerlos a los resultados en otros aspectos como sacarle el riñón a este o aquel. Por eso es que el HLA juega un papel importante pero no es el único.

¿Cuántos trasplantes se han hecho en Uruguay hasta el momento?

Hasta ahora en nuestro país se han hecho 435 trasplantes de riñón. El año en que se hicieron más fue 1996, 51, y en el que corre se han realizado 23. El 80% de los trasplantes en nuestro país han sido con donantes cadavéricos. Respecto a la región, Uruguay y Cuba son los que han mantenido los programas de trasplantes cadavéricos más desarrollados, porque la proporción de trasplantes ha sido predominantemente cadavérica y el número por millón de habitante ha sido el más alto. Uruguay tiene también un número muy alto de pacientes dializados por millón de habitantes. En números absolutos hay más de seiscientos. Esto no tiene tanta relación con la cifra de enfermos reales, sino con un sistema de asistencia que cubre una proporción distinta de la población. En cuanto a los otros tipos de trasplante, puedo decirte que se hicieron tres de hígado en dos pacientes y cinco trasplantes cardiacos. Son mucho más complejos en el perioperatorio, la propia cirugía y los días siguientes. Los resultados en estos tipos de trasplante rápidamente han mejorado, pero lo mismo se puede apreciar en otros países, donde se dispone de grandes números.

¿Resulta más económico el paciente trasplantado que el dializado?

En números globales a partir del tercer año el paciente trasplantado es más económico que el dializado. Sin embargo, también hay muchos pacientes que rechazan y deben volver a diálisis. En ningún país el trasplante fue la solución económica para los costos de los tratamientos de diálisis. Este es un problema serio a nivel mundial, porque insume una cantidad alta en cifras absolutas y una proporción del gasto también alta. Este es uno de los argumentos que utilizamos para dinamizar los programas de trasplante, pero sin confundir a las autoridades haciéndoles creer que los programas de trasplante solucionarán el problema global. Porque hay muchos pacientes que no son trasplantables y muchos que no quieren serlo ya que tienen una buena rehabilitación a través de la diálisis. Considero que en nuestro país hay una información moderadamente buena a los pacientes.

¿Es beneficioso que para efectuar los trasplantes se especialice un solo equipo?

Esto se ha denominado efecto centro. Se demostró que los equipos médicos necesitan un mínimo de actividad para hacer los trasplantes eficientemente, por una cuestión simple de entrenamiento. Pero también es cierto que si hacen demasiados la curva de eficiencia disminuye, por lo cual se trata de asegurar un mínimo. En algunos países se propicia que los centros donde se realizan los trasplantes sean pocos y muchos los de obtención de donantes. No es el caso de nuestro país, aquí no ha habido ninguna razón. Se hacen en el Instituto de Nefrología y en el Hospital de Clínicas y algunos participamos de los dos. La remuneración proviene del Fondo Nacional de Recursos (FNR), que nació con tres actos: la cirugía cardiaca, la cirugía de cadera y el tratamiento de la insuficiencia renal crónica (trasplante y diálisis).

¿Para la selección del donante vivo y el manejo de los aspectos emocionales, el equipo médico cuenta con la participación de un psiquiatra o de un psicoterapeuta?

Tendría que ser precisa la concurrencia de un asistente social y de un psiquiatra, aunque buena parte de estas cosas tiene que saberlas el clínico. Hay una corriente que señala que el rol del psiquiatra en los equipos no es entre el paciente y el clínico sino en el apoyo al clínico y sin contacto con el paciente. Nosotros hoy no tenemos un psiquiatra en el equipo pero suscribimos esta última teoría. En nuestro trabajo está muy presente la evaluación de los roles y los tratamos de analizar y por eso en lo personal debemos ser de los más convencidos. Pero los pacientes con frecuencia salen desalentados o deprimidos, al mostrarles una realidad que incluye aspectos negativos porque también suele haber un pensamiento mágico: yo me trasplanto y me curo. Nadie se cura, no hay cura, no hay una vuelta a la normalidad completa. Se transforma una enfermedad en otra pero continúa habiendo controles médicos, medicación de por vida que es administrada para disminuir las posibilidades de rechazo que tiene efectos colaterales muy frecuentes como mayor exposición a las infecciones, a ciertas enfermedades vasculares y tipos de cáncer.