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Noventa años de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina

Ángel M. Ginés *

Los orígenes

La Clínica Psiquiátrica universitaria nació hace noventa años; fue hija de la fértil convergencia de la Facultad de Medicina fundada en 1875 y el Manicomio Nacional inaugurado en 1880 y bautizado luego con el nombre del destacado y heroico forjador de la medicina nacional, Teodoro Vilardebó. La Clínica de la Facultad vino a resultar la raíz común de la actividad y el pensamiento psiquiátrico nacional a la que se suma luego, siendo de ese mismo origen, la Sociedad de Psiquiatría en 1923. En esas décadas del entorno del cruce del siglo se construyen los cimientos del Uruguay moderno que incluyen un fuerte impulso a la educación, el cultivo de la cultura y la convivencia democrática. La educación emergerá con el visionario y ejemplar proyecto de la reforma vareliana y la Universidad transitará, asimilando la tradición científica y cultural de Occidente, pero inscripta en el nítido perfil de la universidad latinoamericana, marcada por la Reforma de Córdoba a la que aportó desde sus preludios. En esa atmósfera se gestan personalidades de mentalidad abierta, actividad polifacética y creativa como Elías Regules, que comenzó a realizar tareas docentes de orientación médico legal con los pacientes internados en el Hospital Vilardebó en los años previos a la creación de la Clínica Psiquiátrica. Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi, los primeros profesores que dirigieron la Clínica Psiquiátrica, desplegaron una inteligente y comprometida tarea en la fundación de la psiquiatría universitaria y en su honor la colectividad designó con sus nombres a las Colonias de Alienados de Santa Lucía, que dieron asilo a partir de 1912 a las personas con padecimientos mentales y a otras, que por diversos motivos padecían marcada desocialización. Los recursos terapéuticos efectivos esperarían aún por décadas; tal vez sólo la disposición solidaria de esos maestros epónimos, de sus discípulos, del personal de enfermería y de los funcionarios de esas instituciones aproximaba algún alivio y esperanza a aquella gente.

La Clínica Psiquiátrica histórica

Durante su desarrollo histórico la Clínica universitaria fue sensible, en grado variable, a diversas innovaciones, cuestionamientos y alternativas; así -originada en la atmósfera científica de los notables hallazgos clínicos y psicopatológicos de las escuelas europeas- a mitad del siglo recibe el impacto de la asimilación del psicoanálisis a nuestro medio, que generado en ése ámbito psiquiátrico, desarrolla luego un sólido perfil con una relación de encuentros y desencuentros con la escuela psiquiátrica; así, la marcan también otros acontecimientos: el desarrollo de nuevas y diversas corrientes psicopatológicas y psicoterapéuticas; el desarrollo acelerado de las neurociencias: la neuropsicofarmacología, la neurofisiología, la neuropsicología -todas ellas de excelente desarrollo en nuestra Facultad-; el impacto sobre el quehacer clínico de la epidemiología, la genética y la imagenología en el campo de los trastornos mentales; la incorporación de modelos algorítmicos consensuados y de criterios multiaxiales a los sistemas clasificatorios; los durísimos cuestionamientos a nivel internacional de la «antipsiquiatría», las siempre perentorias demandas de cambios del modelo «asilar» o «manicomial»; los acuerdos internacionales para la reestructuración de los hospitales psiquiátricos; los programas de rehabilitación; el desafío de las nuevas prevalencias vinculados a las condiciones de existencia contemporánea, la violencia, el consumo de sustancias psicoactivas, etc. En estas aguas removidas, contradictorias, con cuestionamientos a veces crispados y seductoras propuestas de alternativa, la Clínica Psiquiátrica -la histórica y la del presente- ni se fragmentó ni tomó por el atajo del desarrollo unilateral. Algunas cualidades destacables parecen explicarlo: la firme relación con la actividad clínica -en la que el paciente y la comunidad constituyen el objetivo prioritario- y una actitud epistemológica abierta, flexible y equilibrada. Daniel L. Murguía y Augusto Soiza Larrosa indicaban con certeza en un trabajo de revisión histórica de 1987: «Debemos señalar que estas posiciones aparentemente opuestas y aun contradictorias no lo son [se referían, para generalizar, a los caminos del pensamiento del Profesor Elio García Austt, 1888-1954, que incursionaba ya por la senda biológica y organicista, ya por la psicológica y psicoanalítica, ya por la social y filosófica]; se trata más bien de posturas que señalan una plasticidad que contrasta con la rigidez del falso cientificismo; tales posiciones son comunes en el pensamiento psiquiátrico uruguayo y más que señalar contradicciones o debilidades conceptuales, constituyen la expresión de una originalidad con base clínica, que acepta postulados diferentes, aplicables cada uno de ellos a la mejor comprensión de las situaciones clínicas singulares. Fue precisamente en Sicco y García Austt que se inició ese movimiento integracionista que siguió hasta el presente el pensamiento de la escuela uruguaya de psiquiatría» (remarcado por mí). Vistas algunas virtudes, veamos algunos defectos. Empeñados en promover cambios en el espacio universitario, y en general en los servicios de salud, la autocrítica resulta indispensable. Algunas limitaciones de nuestra Facultad -y de la medicina nacional- deben ser señaladas: el privilegio otorgado al «momento curativo», con escaso desarrollo de la atención primaria y la rehabilitación; la inexistencia de procedimientos apropiados para la evaluación sistemática de los programas terapéuticos; el desarrollo tardío de la epidemiología; la separación entre la investigación básica y el quehacer clínico, que contrasta con el elevado nivel obtenido por ambos en la Facultad de Medicina. Una dificultad que generó importantes problemas fue el desarrollo separado de la psiquiatría respecto de la medicina; esta separación escindió la propuesta asistencial favoreciendo la marginación y la proyección de prejuicios sobre la psiquiatría, sobre los pacientes y sus familias y ubicó, muchas veces, a los psiquiatras en una suerte de secta opaca para el resto de los médicos, «con jerga incomprensible y con quehacer misterioso», a veces idealizados pero otras veces mirados con desconfianza y escepticismo. Y finalmente, en los últimos tiempos un problema -bien complicado- relacionado con los desafíos impuestos a los sistemas de salud y el sistema educativo por la modalidad del desarrollo económico social, el rápido desarrollo tecnológico y la inflexión de la cultura -con su implicancia en el sistema de valores- del último tercio del siglo. Durante décadas, los sucesivos colectivos docentes de la Clínica Psiquiátrica, encabezados, luego de Antonio Sicco y Elio García Austt, por Fortunato Ramírez, Juan Carlos Rey, Carlos Tobler, Héctor Puppo Touriz y Enrique Probst tuvieron, en general, conciencia de las dificultades y de los problemas a resolver para mejorar la calidad en la asistencia de los pacientes psiquiátricos y en la formación de los recursos humanos. En la medida de las posibilidades universitarias, los aportes y las iniciativas fueron múltiples y reiteradas, muchas veces frustradas en su realización -entre otros motivos- por una insuficiente comprensión de las propuestas aun en la propia Facultad de Medicina. Recién hace algo más de una década, las transformaciones largamente anheladas tomarán notorio impulso.

Las transformaciones del presente

En el estimulante clima de la apertura democrática, un movimiento en salud mental de amplia participación echaba a andar. En 1986 logró plasmar sus utopías originarias en el Programa Nacional de Salud Mental aprobado por el Ministerio de Salud Pública. La Facultad de Medicina tuvo un rol destacado y ofrece diversas innovaciones. Se creó el Área de Salud Mental; a la psiquiatría y la psiquiatría infantil, vino a sumarse la neuropsicología y la psicología médica. Se creó, además, el Departamento de Docencia en la Comunidad con un consistente perfil en salud mental. En estas condiciones, la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina ha transitado transformaciones profundas que constituyen los cambios de mayor densidad y rapidez desde sus orígenes. La modificación radical de la enseñanza de psiquiatría en el pregrado, la creación de las Residencias Médicas Hospitalarias en Psiquiatría que promovió el avance en la calidad de la formación de especialistas, la descentralización del servicio y su apertura a una amplia interacción y cooperación con instituciones asistenciales y científicas, la permanente actividad para promover las acciones enunciadas en el Programa Nacional de Salud Mental, el desarrollo de las psicoterapias y los abordajes psicosociales, el énfasis en promover la investigación y la incorporación de metodología científica a todas las funciones de la Clínica Psiquiátrica, el empleo en profundidad de los procedimientos democráticos que resultó una condición principal en la generación de propuestas e innovaciones. Es fácil imaginar la cantidad de errores y decisiones desacertadas que se han generado en un proceso tan rico y complejo de cambios, pero éste es un precio inevitable, si se admiten los riegos y los protagonistas no se consideran infalibles. Estos cambios no parecen encaminarse a una situación estable sino a un estado de transformaciones permanentes. Este movimiento impone, desde luego, soluciones de continuidad en relación con nuestra Clínica histórica y, hacia el futuro, la perspectiva altamente probable -aun a corto plazo- de nuevas discontinuidades con relación al estado actual. Debe destacarse, sin embargo, que existen nítidos cauces de continuidad entre la Clínica histórica y las transformaciones del presente. Para quienes nos formamos en psiquiatría en condiciones muy diferentes estos cambios pueden provocar sentimientos de inseguridad con relación a nuestro rol. Y en los más jóvenes fantasmas que tendrán que identificar y procesar con creatividad, teniendo presente que cuando se transitan transformaciones profundas, ellos en buena medida quedarán huérfanos, porque no hay texto ni autoridad magistral nacional o extranjera que pueda señalar el camino para lo que serán nuevos rumbos. Se espera de nosotros, jóvenes y veteranos, que apuntalemos los cambios con aportes inteligentes y, sobre todo, con una actitud ponderada, retirando del fuego de las emociones -que sin falta se enciende cuando los cambios no son meras cosméticas-, los leños innecesarios. Las aspiraciones del Programa Nacional de Salud Mental tuvieron en los años sucesivos una trayectoria complicada con progresos e involuciones, momentos de amplia participación y de franco estrechamiento. Con toda claridad hoy se pueden comprobar avances notorios respecto de 1986, que son importantes cimientos para progresar en la construcción del nuevo modelo en atención psiquiátrica y en salud mental. A los efectos de emprender los lineamientos del Programa, la Comisión Mixta Ministerio de Salud Pública-Facultad de Medicina había concebido en 1987 tres direcciones principales de trabajo cuyos desarrollos debían estar ampliamente interconectados. La primera dirección de trabajo reconoce la Atención Primaria en Salud, proclamada por OMS en Alma Ata, como la estrategia principal en salud. Se realizaron acciones de promoción, prevención y asistencia primaria con puntos de apoyo en los Centros de Salud del Ministerio de Salud Pública, de la Intendencia Municipal de Montevideo, en centros comunitarios y de enseñanza. Las tareas fueron conducidas, en la Facultad de Medicina, por el Equipo de Docencia en la Comunidad -que incluye el perfil de Salud Mental-; estas actividades tenían escasos antecedentes en nuestro medio y permitieron recoger una rica experiencia. El Programa Nacional de Salud Mental, el Ministerio de Salud Pública y la Facultad de Medicina la reconocen como estrategia cardinal y, cuando aun estamos en el comienzo de su desarrollo, debe destacarse el programa universitario APEX, el despliegue por ASSE de un firme programa a través de los Centros de Salud y algunas decisiones de la Facultad tendientes a consolidar el Departamento de Docencia en la Comunidad. La segunda dirección de trabajo incluye la creación y el desarrollo de Unidades de Salud Mental en los hospitales generales. Estas unidades comenzaron a funcionar en 1989 y actualmente operan en todos los hospitales públicos de Montevideo. Asisten las consultas de los servicios de emergencia, las interconsultas de las salas de internación y de policlínicas generales y operan una policlínica especializada. Han mostrado buena capacidad de iniciativa destacándose cada una de ellas con perfiles propios; así, en el Hospital Maciel la unidad opera una sala de internación, que además de su valor funcional tiene la trascendencia de haber sido la primera en ingresar pacientes psiquiátricos a una sala especializada en un hospital general de Montevideo; la del Hospital Pasteur se ha destacado por su interacción con los demás servicios del hospital, los cursos de emergencia para diversos técnicos de la salud y el ensayo de internación de pacientes psiquiátricos en salas generales; en el Hospital de Clínicas la innovación más destacada ha sido la consolidación, por primera vez en nuestro medio, de un Programa de Psicoterapias y Abordajes Psicosociales en el sector público. La tercera dirección de trabajo apunta al desarrollo de nuevos modelos de asistencia de las personas que padecen psicosis y otros trastornos mentales invalidantes y a la reestructura del Hospital Psiquiátrico y de las Colonias de Alienados. Este sector supuso durante un siglo el problema más importante de salud mental del Uruguay, y, lo que es peor, devino insoluble, inaceptable y doloroso, fuente permanente de malestar para los pacientes, sus familiares, la comunidad y el personal de salud mental. Sobre esa realidad de fondo se comprueban, en los últimos años, importantes avances.

La prevalencia histórica

En la investigación epidemiológica histórica, iniciada hace más de un lustro por la Clínica Psiquiátrica, la primera concentración significativa de enfermos mentales se completa en 1879 en el Asilo de Dementes, con 348 personas, con una tasa de asilados de 6 o/ooo habitantes. El Hospital Vilardebó, previsto en 1880 para setecientas camas, supera en una década las mil personas (casi 12 o/ooo) y en 1910, alberga 1.500 personas (14 o/ooo). A partir de 1912, por la creciente demanda de asilo, se abren las Colonias de Alienados, en el Departamento de San José, que sumadas al Hospital Vilardebó ven elevar el número de asilados hasta cerca de cinco mil personas a mitad del siglo, con tasa próxima a 19 o/ooo. Hacia la década de los setenta se observa una disminución sostenida de asilados hasta 1.500 personas en 1997 (4,8 o/ooo). La velocidad de descenso de la población asilar se ha acelerado en los últimos cinco años a un ritmo de 6% anual. En la actualidad la tasa de asilo ha regresado a los niveles de la época de arranque del «modelo asilar», pero además existe una redistribución a nivel nacional del sistema de internación y una modificación funcional de la internación psiquiátrica. En efecto, se han consolidado servicios de internación en los diversos departamentos del país que aportan más de doscientas camas, distribuidas en pequeñas unidades, en salas especializadas y salas generales de los hospitales departamentales, con hospitalización breve o corta (con promedios de entre siete y veinte días). En la actualidad funcionan 320 camas de internación corta, distribuidas por todo el país, 40% en Montevideo (más de un centenar en el Hospital Vilardebó y ocho camas en el Hospital Maciel) y 60% en los demás departamentos, es decir, en armonía con la distribución de la población. Persisten 1.300 pacientes asilares, casi todos ellos concentrados en las Colonias de Alienados a 70 km de Montevideo. Una reducción tan significativa de la tasa de asilo mental, es un hecho ampliamente saludable que ubica a nuestro país en buenas condiciones para transitar nuevos caminos. Se ha criticado con energía el «modelo asilar»; casi siempre con pasión, menos veces con inteligencia transformadora y comprometida. En nuestro país la tendencia estadística anuncia su fin en un plazo relativamente corto. Pero, la desaparición del sistema asilar no resuelve los problemas de la asistencia de las personas con trastornos mentales graves -aunque termine con lo que denominamos sobrealienación- sino que nos coloca ante el desafío de concebir, diseñar y realizar un servicio con firmes bases solidarias, humanistas, científico-técnicas y que nuestra población pueda sostener. Aun no hemos accedido a este nuevo modelo; estamos asistiendo a su construcción. En el ocaso del «modelo asilar» se ha generado una nueva situación heterogénea y contradictoria en la que se mezclan claridades y oscuridades. Un nuevo paradigma ha comenzado a desplegarse: la hospitalización pautada, de la mayor brevedad posible e intensiva; la asistencia en la comunidad (en centros de salud y en asistencia domiciliaria en crisis); la educación del paciente y de su familia en el manejo de los trastornos mentales específicos (psicoeducación); los espacios psicoterapéuticos grupales y personales; la extensión de los programas de rehabilitación; la participación activa de los usuarios y la formación de grupos de autoayuda; el énfasis en los derechos humanos y en las pautas bioéticas; la discriminación clara entre las necesidades de hospitalización y las de asilo o albergue; el diseño de los planes terapéuticos como «ensayo clínico» y su evaluación sistemática; la integración amplia y la redistribución del poder en los equipos de salud; el mejoramiento en la calidad de los contratos del personal de salud y los nuevos modelos organizativos. La Clínica Psiquiátrica universitaria es un componente más en el conjunto, pero, está jugando un importante rol en la construcción del nuevo modelo asistencial, en la formación de recursos humanos y en la incorporación de metodología apropiada. En conflicto con nosotros mismos, por superar una modalidad docente asistencial de «rutina implícita» para construir un programa con objetivos precisos, diseño explícito, evaluación sistemática y controles de calidad. Un proyecto así supone una amplia cooperación con las unidades ejecutoras del Ministerio de Salud Pública, con otros organismos estatales de salud y con las Instituciones de Asistencia Médica Colectivizada. La segunda gran deuda histórica de la psiquiatría, y en general de la salud mental, en la asistencia a la población ha sido la incapacidad de incorporar recursos psicoterapéuticos a los servicios públicos y a las Instituciones de Asistencia Médica Colectivizada. Las psicoterapias de diversa orientación, comenzando por las que emanaron del psicoanálisis, han tenido un importante desarrollo en el Uruguay; la calidad y seriedad de sus actividades les permitieron obtener merecido prestigio. Pero su inserción se desarrolló exclusivamente en los sectores socioeconómicos en condiciones de acceder mediante el pago personal de servicios a la asistencia o la formación técnica. Por otra parte las diversas escuelas se constituyeron como campos incomunicados y muchas veces confrontados. Por iniciativa de la Clínica Psiquiátrica, a partir de 1986, se ha producido un notable avance en las psicoterapias abiertas a la comunidad. Convergen en este programa diversas orientaciones (psicoanálisis, psicodrama, terapia de la conducta, terapia familiar sistémica, vincular psicoanalítica, psicosomática, terapia corporal) que emplean técnicas individuales, grupales, familiares. Constituyen el primer programa de psicoterapias y enfoques psicosociales -consolidado en nuestro medio- en los servicios públicos de salud. El programa tiene valor estratégico ya que, junto a los desarrollos comunitarios y a los procedimientos de fundamento neurobiológico, aseguran una amplia gama de procedimientos apropiados para impedir la persistencia de acciones terapéuticas unilaterales. Hemos visto hasta ahora algunas transformaciones dirigidas a mejorar el desempeño de la psiquiatría en el campo de lo que fue la prevalencia histórica de los problemas de salud mental en el Uruguay. Los trastornos mentales mayores, las caracteropatías graves, el alcoholismo, los trastornos deficitarios (demencia y retraso mental) constituyeron muchas veces, ante la impotencia de nuestras respuestas, importante motivo de marginación y desocialización sin retorno; como consecuencia, el destino final de varias decenas de miles de uruguayos fue el asilo mental. Seguramente muchos más padecieron sin el auxilio de la psicoterapia.

La prevalencia de fin de siglo

Los cambios que se han producido despiertan fundadas esperanzas en mejorar la calidad en el existir de muchísimas personas. Pero ni tiempo hay para un respiro de alivio. La prevalencia de fin de siglo nos desafía agregando nuevos problemas. El nuevo perfil de la demanda masiva a los servicios de asistencia y la inadecuación de las respuestas. A falta, por ahora, de estudios nacionales suficientes debo emplear los de Inglaterra y País de Gales: los trastornos mentales constituyen la tercera causa de internación, la primera causa de consulta al médico general para las mujeres y la primera causa de pérdida de días laborales para los hombres. Más elocuentes, aun, son los estudios realizados sobre las consultas al Servicio de Salud de Canadá: 50% de la consulta puede resolverse con una buena anamnesis, esta cifra se eleva a 80% si se realiza el examen físico; los estudios complementarios y especializados son necesarios en 20% del volumen global de la consulta. Pero, como los estudiantes de medicina y los médicos son entrenados exclusivamente con ese último grupo de pacientes, no poseen las habilidades para resolver en forma apropiada la amplia mayoría de la demanda de asistencia; se incluyen allí las molestias y quejas corporales, los problemas emocionales y del estado de ánimo, en general entrelazados a problemáticas existenciales o estrés psicosocial. Algunos datos indirectos de la situación en el Uruguay son los siguientes: prevalencia de vida en el consumo de sedantes, 40%, con un máximo de consumo entre 40 y 69 años y significativo predominio femenino de dos a uno; nuestro país se ubica en cuarto lugar en relación con su población, en la venta de psicofármacos en una lista que encabeza España. Se observan, pues, problemas en la habilidad vincular del médico y en su competencia para manejarse con los problemas emocionales, del estado de ánimo y psicosociales de los pacientes, en un periodo de incremento muy fuerte de este tipo de padecimientos. Alta prescripción de psicofármacos, «medicina alternativa», expansión de propuestas folklóricas son otros de los tantos síntomas de las dificultades que tenemos los médicos para responder con propiedad a las características actuales de la demanda de las personas y las comunidades. Por eso la prioridad concedida por la Clínica Psiquiátrica a la formación de los estudiantes de medicina y a los médicos en la formación continua, con énfasis en la incorporación de herramientas básicas de encuentro, semiología y clínica, con aportes de conocimientos operativos, que resultan imprescindibles en la actividad médica; estos instrumentos, ampliamente desarrollados por la psiquiatría y otras vertientes de la salud mental, componen el quehacer con los trastornos mentales, pero forman parte inseparable de la calidad del médico que sólo la psiquiatría y otros campos de la salud mental están en condiciones de proveerle. De especial preocupación en la prevalencia de fin de siglo resultan los problemas de la violencia y sus consecuencias, el consumo de sustancias psicoactivas y las nuevas modalidades de padecimientos en la vida cotidiana (las modificaciones de la personalidad en la cultura contemporánea, con fuerte desarrollo del egocentrismo y devaluación de los vínculos solidarios). En el Uruguay estos fenómenos se han establecido con relativo retraso y menor intensidad que en otros países, pero desde hace más de una década se han instalado en forma endémica. Estos problemas merecerían una extensa consideración para desarrollarlos con la seriedad que merecen, por lo que me limitaré a señalar que constituyen para la sociedad uruguaya una preocupante amenaza; para los médicos, los psiquiatras y otros técnicos en salud suponen cooperar en nuevos campos donde los paradigmas clínicos y terapéuticos habituales resultan notoriamente insuficientes.

En la búsqueda de los nuevos rumbos

En esta situación donde se suman antiguas deudas con desafíos inéditos y complejos, resulta obvio que nos sintamos, muchas veces, confundidos y perdidos. Conviene, pues, con inteligencia transformadora, encontrar nuevas sendas. Imaginar y concebir objetivos apropiados y viables. En mi opinión, esto supone tener claridad política respecto de que nuestra brújula debe apuntar a las problemáticas de salud-enfermedad de las personas, sus familias y la comunidad; que la planificación estratégica es un instrumento indispensable para la construcción de los programas, la movilización de los recursos y la formación de los recursos humanos; que es menester una consideración especial por la diversidad epistemológica convergente en psiquiatría (y en medicina) porque en nuestro campo se constituye una red compleja de conocimientos, teorías, valores y procedimientos que entrecruzan desde la biología molecular y el ecosistema hasta la filosofía, la ética y la religión -situación que impide cualquier autosuficiencia e impone una amplia articulación con todos los instrumentos de la cultura-, también impone conocer qué se asimila del universo y qué es indispensable investigar y crear; énfasis en obtener autofinanciamiento sin afectar el carácter definidamente público del servicio docente asistencial; finalmente, pero con la mayor fuerza, incorporar metodología científica apropiada en todas las actividades. Para el avance del Programa Nacional de Salud Mental, la calidad y el compromiso de los recursos humanos resulta tan decisivo como la participación de la comunidad. Para realizar el Proyecto de Desarrollo de la Clínica Psiquiátrica la construcción de un cuerpo docente de alta calidad es una condición indispensable. Los contratos de los técnicos y funcionarios no aseguran que ellos puedan emplear su capacidad creativa, exclusiva o principalmente, en estas instituciones; esto resulta un obstáculo de primera importancia para el Programa Nacional de Salud Mental y para el Programa de Desarrollo de la Clínica universitaria, por lo que es imprescindible encontrar vías de avance en la calidad de los contratos.

La Clínica Psiquiátrica universitaria y su compromiso radical con la población

La inflexión de la cultura en el último tercio del siglo plantea difíciles desafíos a la propuesta universitaria. La expansión cuantitativa de estudiantes, la diversificación de las actividades y las restricciones presupuestales han sido identificadas por UNESCO como tres tendencias principales de la educación superior en todo el mundo. La demanda rápidamente creciente y la multiplicación de opciones privadas, estimuladas por el tipo de desarrollo económico predominante, obliga a reflexionar en profundidad sobre la pertinencia de la universidad pública tal cual nació y se desarrolló en nuestro país. En el cauce reformista de la universidad latinoamericana, aparece hoy fuertemente cuestionada desde el entorno y en su propio seno. A mi manera de ver, la propuesta universitaria debe tener como referente central el compromiso radical con la sociedad y los aportes que pudiera realizar a los cambios que permitan elevar las condiciones y la calidad de existencia del conjunto de la población. Cultivando a fondo la libertad de cátedra y la autonomía institucional. La autonomía referida a cualquier factor de sesgo sectorial: estatal, partidario, profesional, corporativo, empresarial, etcétera; con cualquier sector debe establecer la mayor interacción de que sea capaz, pero, la calidad universitaria debe incluir sin claudicaciones la capacidad crítica y autocrítica, ingredientes propios de su creatividad y pertinencia. El empleo permanente y a fondo de los procedimientos democráticos, teniendo confianza en que la capacidad creativa colectiva y personal puede emerger en plenitud si se ejercita sin limitaciones y con audacia la educación y la autoeducación en democracia, que las normas posibilitan pero que por sí mismas no aseguran.