Con el Dr. Aníbal Dutra

XII Conferencia Mundial sobre SIDA

por Fernando Beramendi

Antes se hacían cada año; ahora, cada dos años. Las últimas tres fueron en Berlín (1994), Vancouver (1996), y esta en Ginebra. Las siguientes serán en Durban (Sudáfrica) y en el 2002 en Barcelona. Allí se actualizan las investigaciones sobre SIDA. Las temáticas se dividen en investigación básica viral, adelantos en tratamientos antivirales y de infecciones oportunistas y en aspectos psicosociales. Esto sirve para orientar los trabajos presentados hacia un área concreta, como solicitud del Comité Científico.

¿En qué consistió su ponencia?

El trabajo que presentamos era de la Clínica de Enfermedades Infecciosas, y trata la forma de presentación de la histoplasmosis en nuestro país, enfermedad que se da en el SIDA y que se ve mucho en el Río de la Plata, poco frecuente en el resto del mundo, excepto en Estados Unidos. Por eso nos pareció importante llevarlo.

Cuéntenos del Congreso.

Éramos 13.700 participantes de 177 países. Hubo más de cinco mil trabajos en presentación oral y en posters, que versaban sobre aspectos básicos clínicos y psicosociales. El lema de esta era «Uniendo puentes», que trata de vincular los países muy desarrollados en diagnóstico y tratamiento con los subdesarrollados. Hay un Comité Organizador de la Sociedad Mundial de Investigación en SIDA que convino siempre la realización de la Conferencia. El Comité Organizador va cambiando según el lugar, pero hay un grupo de investigadores de todo el mundo que son los que acordaron su celebración. Ya quedó designado el Comité Organizador para Barcelona 2002. Y está funcionando el del 2000.

¿Qué rescata de ese Congreso?

Era la primera vez que participaba en un evento de tal magnitud. Fue interesante ver los nuevos antivirales que hay, nuevos inhibidores de fusión. Los antivirales hacen que disminuya la multiplicación de los virus y actúan en diferentes lugares. Unos bloquean un tipo de enzima y otros bloquean otro tipo. Y ahora hay nuevos inhibidores de las distintas enzimas, o sea que aumentó el número de medicamentos. Se está intentando lograr inhibidores de fusión que tratan de evitar que el virus se adhiera o se fusione a la célula defensora el CD4 y lo destruya. La clave del SIDA está en la aparición de enfermedades oportunistas. Aparecen porque uno se va quedando sin defensas, que habitualmente a una persona con una inmunidad competente no le pasa porque tiene su capacidad para defenderse. Una persona afectada con un deterioro de su defensa responde muy distinto a una gripe que una persona que no está afectada. La aparición de un nuevo tipo de inhibidores de la fusión es muy significativa. Fue importante evaluar lo nuevo. En la conferencia de 1996 los booms fueron los inhibidores de proteasa, que son un tipo de antivirales. Ahora se evaluó cómo actuaron estos inhibidores de proteasa y si se puede erradicar el virus totalmente.

El virus no se erradica por completo. En Uruguay podemos detectar hasta doscientas copias de virus que tiene el individuo. Se puede saber si tiene menos de doscientas copias o 750 mil, que sería lo más trágico. Ahora hay nuevas técnicas que permiten tener hasta cuarenta copias, o sea que se podría manejar un umbral que esté entre cuarenta y doscientas. Es decir, que hay mayor sensibilidad para detectar el virus en cargas más bajas. Se evaluaron esos resultados y se puso en el tapete una pregunta fundamental: ¿el aparato inmune se pude reconstituir después de recibir los antivirales? ¿nuestras defensas se reconstituyen? Hay una reconstitución parcial porque siempre sigue habiendo un nivel de virus.

¿Qué pasa con el tratamiento y el paciente?

Otro asunto que se vio es la importancia de la adherencia al tratamiento. Fue el tema top de la conferencia. Si se los toma adecuadamente, porque pueden ser difíciles de tomar. Hubo una cantidad de presentaciones científicas que trataban el tema adherencia. Para el paciente, un tratamiento que lo habilite a tomar medicamentos dos veces al día y no tres, funcionalmente es mejor; por ejemplo, para los que trabajan. Así el paciente cumple mejor, su carga viral disminuye y sus defensas mejoran.

¿En este tema de la adherencia juegan algún papel los aspectos psicológicos?

Sí, porque la adherencia se ve desde un principio, desde que se le plantean al paciente las opciones de tratamiento y se le dice que debe asumir que necesita tratarse y que hay efectos secundarios. (Dan vómitos al principio, que luego se van tolerando mejor.) El paciente debe saber que no se trata de tomar una pastillita sino muchos comprimidos por día, y eso puede tener consecuencias. Yo les digo: «Tú evalualo y lo conversamos la semana que viene». En lo personal siempre la indicación de tratamiento me lleva más o menos dos o tres consultas. Le señalo: «Tenemos que empezar, para la próxima me trae sus dudas», y ante esto hay respuestas distintas. Si la persona no está convencida no va a cumplir adecuadamente el tratamiento, y si está tomando mal la dosis puede dar origen a un virus resistente. Las personas que son adictas a drogas, en la actualidad no cumplen con las condiciones por su conducta de tomar la medicación. Implica hablar con el paciente y explicarle que se toma bien o no se toma, porque uno es responsable de que se genere un virus resistente. Saber a quién debe uno tratar y cuándo es importante. Por supuesto que hay gente que no acepta la medicación y que se trata con medicinas de alternativa y prefiere esperar.

¿Qué pasa con la brecha que hay entre los países desarrollados y los subdesarrollados y cómo se ubica Uruguay?

Las diferencias son brutales. Por ejemplo: en una charla se habló de resistencias y de cómo respondían los pacientes a la medicación... Había trabajos de presentación oral de los distintos países. Uno era de África. El trabajo era hecho con pacientes africanos, pero la medicación no era aportada por África. Se extraía sangre y la medicación y la sangre iban al Reino Unido. El disertante dijo: «Esto es posible gracias al hospital [...] de Londres». Y eso indica la diferencia. Uno ve que las diferencias para llegar a un diagnóstico son distintas en cada país. En Uruguay tenemos determinación de carga viral que llega a doscientos y en Estados Unidos llega a cuarenta. Y nuestros dos parámetros más importantes son la población linfocitaria y la carga viral. Hay países que no tienen ninguna de estas dos cosas, y hablo de América Latina. Nosotros en diagnóstico estamos bastante bien en el ámbito mutual y de Salud Pública, y en tratamiento nuestro país es privilegiado. Porque uno ve trabajos de Argentina de un excelentísimo nivel, brasileños y chilenos de un muy buen nivel. Pero los argentinos se refieren a la ciudad de Buenos Aires, de General Paz para afuera es otra realidad. En Argentina la situación varía mucho. Eso se refleja también en la epidemiología. En Uruguay, a través del Plan SIDA hay una notificación obligatoria y está determinado el número de VIH, el de SIDA y el de muertes. Brasil estima el número de VIH, no tiene cifras precisas, como para el SIDA. Y en Argentina tienen datos precisos del SIDA pero no del VIH. En alguna medida es lógico porque aquí no hay distancias muy largas, y se estableció una red de vigilancia que funciona muy bien.

¿El Triple Plan se usa mayoritariamente en todo el mundo?

El Triple Plan empezó a aplicarse luego de Vancouver y dejó de lado la biterapia. Se admite triterapia, que es el Triple Plan, y ahora se aplican la cuarta y la quinta terapias. En Uruguay la situación de diagnóstico y tratamiento antiviral es privilegiada.

¿Qué pasa con el auge de la medicina de alternativa?

El tema de fondo es que este es un campo que despierta inquietudes psicosociales muy fuertes, siendo un terreno particularmente propicio. Se demostró que la terapia antiviral ha sido la más efectiva. Pero no se puede negar este tipo de cosas. Lo que se debe hacer es adecuar a cada paciente qué es lo mejor, pero si el paciente opta por una medicina de alternativa no se le prohíbe. La situación por la que pasa un paciente es muy personal. Lo que uno le pide es que no abandone la medicación, porque lo que está mundialmente aceptado es la medicación.

¿Quiénes participaron de aquí?

Un grupo importante de médicos de varios organismos. Entre ellos de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas y del Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas, doctores de la policlínica de VIH del Hospital Pereira Rossell, la Dra. Margarita Serra, directora del Plan SIDA, el subjefe, infectólogos, médicos generales, y miembros de organizaciones no gubernamentales, como por ejemplo Asepo.

¿Cómo está la situación en Uruguay en cuanto al enfoque interdisciplinario vinculado a los aspectos psicosociales que usted menciona?

En el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas actuamos en conjunto con psicólogos y asistentes sociales, también para trabajar con la familia. En CASMU funciona así también. Existe mucha coordinación entre los médicos, por ejemplo, porque hay parejas que se tratan en centros asistenciales distintos.

Se maneja que en Uruguay no se informan las cifras reales, que no se divulga coherentemente...

El Programa pone énfasis en que el número de notificados de VIH es un número X pero que con base en los estudios centinelas hay más infectados, y que no están diagnosticados. Hacerse o no el examen es una decisión individual. Está establecido por ley que cuando se solicita un VIH a un paciente se debe tener el consentimiento del mismo. Incluso en accidentes laborales, si un personal de salud se pincha y se quiere saber cuál es la serología de la persona que se pinchó se le debe pedir el consentimiento. Eso significa que hay un grupo que no se ha estudiado.