Enrique Accorsi, presidente del Colegio Médico de Chile

«Un modelo de salud a estudiar para no imitar» 

El Dr. Enrique Accorsi sostuvo que la política de salud de su país «debe ser estudiada por las asociaciones médicas del continente como un modelo a no imitar». El especialista explicó el sistema de ingreso restringido a las trece facultades de Medicina pero prefirió no compararlo con otros porque dijo que «limitar tiene sus ventajas y desventajas y no limitar también». Recordó que las universidades transandinas tienen setecientos cupos anuales y como contrapartida setecientos egresos. Accorsi es representante del Colegio Médico de Chile en la Asociación Médica Mundial (AMM) y la Confederación Médica Latinoamericana (Confemel).

por Armando Olveira

El Colegio Médico de Chile tiene cincuenta años de fundado, y aproximadamente 15 mil socios activos. Nos organizamos como una corporación de derecho público que legalmente tiene derechos y obligaciones como institución consultora de la salud nacional. El Colegio, con quince oficinas regionales ubicadas a lo largo de todo el país, y aunque no es obligatoria la afiliación, nuclea a más de 90% de médicos chilenos. Esto significa que nos sentimos fieles representantes del sentir de nuestra profesión. Entre 1973 (año del derrocamiento de Salvador Allende) y 1981 mantuvimos las principales prerrogativas, en especial la colegiación profesional era obligatoria para el ejercicio de la medicina. Era imprescindible estar registrado en el Colegio para obtener la matrícula profesional. Fue Pinochet, de puño y letra, quien abolió nuestras principales atribuciones, transformándonos en algo así como un club social. Sin dudas, la dictadura nos sometió a todo tipo de violaciones legales, institucionales y políticas. Esto se reflejó en el accionar del cuerpo y, directamente, en una fuerte pérdida de la autoridad académica, gremial y política, que comenzó a revertirse tras la recuperación democrática en 1988. No obstante, no hemos podido reponernos del todo de tantos problemas pese a que ya van casi dos periodos constitucionales.

¿Cuál es la situación actual?

No es sencilla, porque a pesar de haber transcurrido diez años de democracia, no recuperamos todos los beneficios conseguidos antes de 1981. Los verdaderos mentores de la destrucción del Colegio, los asesores económicos de Pinochet, siguen enquistados en el poder político y presionan en favor de la atomización de nuestro gremio. Sabemos que, en algunos aspectos muy delicados, nos consideran como un sector estratégico frente al que no pueden ceder. Los asesores de Pinochet son los grandes responsables de las políticas neoliberales que hoy afectan al sistema chileno de Salud Pública. Ese es su único objetivo, lo tienen muy claro, y lo cumplen.

Estamos en plena etapa de reuniones con representantes del Poder Legislativo y el Ministerio de Salud para que se restituya la colegiación obligatoria. Pero no es sencillo, porque la reforma constitucional de 1980 (propuesta por Pinochet) introdujo el concepto de «ejercicio libre y sin presiones gremiales», justamente para provocar el alejamiento de los médicos de su Colegio. La recuperación de la colegiación obligatoria no es un tema simple. Estamos en medio de una gran trampa legal, dado que no podemos hacer una reforma constitucional sólo para tratar nuestro tema. Es imposible. Únicamente nos queda un buen acuerdo político con el gobierno para que se haga una interpretación de la Constitución acorde con las necesidades de los médicos, de la salud y, en definitiva, de la población chilenos.

Se necesitan votos parlamentarios...

Pero no es fácil. Debemos tener en cuenta que el Senado tiene ocho representantes fijos de las Fuerzas Armadas y uno vitalicio que es el propio Pinochet. Frei se comprometió a regularizar la situación de los colegios en general, a través de la creación de un Registro Nacional de Profesionales de Chile. Pero aún es muy fuerte la presencia dictatorial en sectores estratégicos de los tres poderes del Estado.

De cualquier modo, el funcionamiento del Colegio es reconocido internacionalmente y tiene una gran autoridad ética en temas de biomedicina...

Por supuesto que se hacen muchas cosas. Nuestra gente es siempre una referencia técnica y académica en los grandes temas de salud. Desde el punto de vista bioético, hay dos instancias. Una es la estrictamente ético-gremial, por la cual el Colegio puede sancionar a aquellos colegas que incumplan con sus obligaciones. Incluso se puede pedir la expulsión del sancionado de los registros del Ministerio de Salud. La otra es legal. El Colegio puede llegar al patrocinio de una demanda judicial contra un profesional que incurra en faltas graves, en especial en lo concerniente a aspectos vinculados con los derechos humanos. Por supuesto que a ello se suma la expulsión de los registros, si se trata de un asociado.

¿Cómo actuó el Colegio en el caso de los médicos militares?

Fueron juzgados por el Departamento de Ética, pero no hubo muchas expulsiones. No todos los médicos vinculados a los servicios sanitarios de las Fuerzas Armadas violaron los derechos humanos. En total, no fueron más de diez los colegas militarizados que recibieron sanciones éticas. Cabe subrayar que los sancionados han gozado de todas las garantías del debido proceso, e incluso fuimos sumamente celosos en el mantenimiento de este principio de equilibrio. El Colegio pone especial énfasis en la divulgación pública de sus resoluciones éticas, a través de publicaciones en por lo menos tres medios de circulación nacional. Si se trata de una condena por temas de derechos humanos, también enviamos los antecedentes a la Asociación Médica Mundial y la Confederación Médica Latinoamericana. ¿Quedaron conformes con el resultado de esa tarea?

Creo que sirvió. Cuando el caso lo ameritaba, las sanciones fueron ejemplarizantes. Podemos decir con tranquilidad de conciencia que no hay un solo médico chileno que habiendo violado los derechos humanos haya quedado impune.

En Chile se mantiene el régimen de ingreso restringido a la Universidad heredado de la dictadura pinochetista. ¿El Colegio está de acuerdo?

Es una pregunta difícil de responder, porque no merece un argumento lineal. En Chile existe una universidad estatal y trece privadas (la más conocida es la Católica) que se dedican a la enseñanza de la medicina. En total hay setecientos cupos anuales para ingresar a la carrera. Los estudiantes deben cumplir dos requisitos básicos: un alto promedio en cuatro años de Secundaria y una prueba de aptitud académica muy exigente. Aquel que no tenga el puntaje adecuado no puede estudiar medicina.

¿Lo considera bueno?

Sé adónde apunta la pregunta. En Uruguay es distinto, porque no existen limitaciones para el ingreso. Un concepto muy respetable por cierto, pero que, paralelamente, provoca una mortalidad académica muy alta. Me han dicho que no se reciben más de doscientos jóvenes por año, de un total de dos mil que ingresan. Esto representa una pérdida de 90% de recursos humanos potenciales y de recursos económicos, además de una pérdida de tiempo para docentes, estudiantes y el sistema universitario en general. En Chile se opta por un ingreso restringido, es verdad, pero es casi nula la mortalidad académica. Parece antipático a simple vista, pero también tiene sus virtudes.

Quienes defienden el ingreso irrestricto señalan que la limitación también se basa en concepciones económicas. El hijo de un médico, o de cualquier hogar de clase media alta, tiene una gran ventaja sobre el hijo de un obrero.

Es cierto, pero también la tiene en el curso de la propia carrera. No obstante hay que reconocer los defectos de nuestro modelo. Es válido lo de la desigualdad. En la teoría, todos los estudiantes chilenos tienen las mismas oportunidades. La única variable debería ser la capacidad del postulante, aunque sabemos que no siempre es así. El Colegio se opone a que la principal limitación para el ingreso a Medicina sea económica. Y para ello tiene organismos de apoyo para los jóvenes que lo necesitan a nivel monetario o laboral.

¿Es cara la carrera de medicina?

Es muy cara. Todas las universidades chilenas son pagas, inclusive la estatal. El costo de un estudiante de medicina asciende a un millón de pesos chilenos (4.500 dólares) al año. Es cierto que hay becas-préstamo del Estado, por las cuales, una vez que se recibe, el profesional debe devolver este crédito universitario. En ese sentido, la desigualdad económica tuvo su gran furor en plena dictadura. Por entonces, había grandes limitaciones para que pudieran estudiar hijos de obreros o empleadas domésticas. Eso cambió con el retorno democrático y en ello tuvimos mucho que ver. Hoy día, el Colegio Médico de Chile trabaja en la creación de un sistema mediante el cual sea mayor el acceso al crédito universitario por parte de todos los sectores de la población. No es justo que un joven inteligente y con vocación quede fuera de la carrera por motivos económicos.

¿Cómo es el modelo chileno de salud?

En los papeles hay un solo sistema de salud, pero en los hechos son dos que actúan paralelamente. El estatal atiende a 85% de la población y el privado a no más de 15%. El sistema privado nació durante la dictadura y cuenta con un subsidio estatal directo que lo hace muy eficiente, del Primer Mundo, diría. Para los empresarios privados de la salud, se trata solamente de un negocio muy rentable que se realiza a través del pago de seguros. Para contratarlo se debe pagar una prima muy alta, que se aumenta o rebaja según su utilización. Al mejor estilo de una póliza automotriz; por ejemplo, quien más se enferma, más paga.

¿Cómo se paga ese servicio?

Una parte es obligatoria. A todo trabajador chileno se le quita 7% de su salario para aportar al Fondo Nacional de Salud, un organismo estatal que entiende en el tema. De cien pesos, siete van al rubro salud: al Estado o a un seguro privado. Es algo similar a lo que ocurre en Estados Unidos. De allá vino la idea. Pero ese 7% no alcanza para cubrir la totalidad de los servicios privados. Para ello debe abonar lo que en Chile llamamos Copago. Ahí surgen las diferencias entre los que tienen y los que no tienen. La cobertura que recibe un cliente de Copago es muy superior a la del que no acepta abonar ese plus. Para comprender la relación, diremos que el 7% obligatorio cubre menos de la tercera parte de los servicios privados de consulta, sin incluir hospitalización ni medicina altamente especializada. Una familia promedio paga cinco mil pesos chilenos por persona (250 dólares) de Copago, sólo para tener derecho a una atención medianamente buena de consultorio o ambulatoria. En los hechos, un usuario que las empresas consideran calificado puede llegar a pagar no menos de 300 mil pesos por una prestación privada. Una cama en un sanatorio privado puede costar de 80 mil a 250 mil pesos por día. Con ello estamos diciendo que lo que se cotiza en un año sin Copago no cubre ni siquiera un día de cama.

¿Qué hace un usuario de clase media baja?

La mayoría aporta al sistema privado, pero debe atenderse en la salud estatal. Hay un fuerte subsidio colectivo de un sistema privado, que 80% de la población no puede utilizar por la imposibilidad de aceptar el Copago. Otro ejemplo: para atenderse en una clínica privada, el cliente (hay que llamarlo así) debe dejar un cheque como garantía. La inmensa mayoría de los chilenos no tienen chequera, por ello, ni cerca pasan de las puertas de las clínicas.

¿Puede hacer algo el Colegio? ¿Qué otras soluciones se plantean?

Desde el punto de vista legal, corremos con la desventaja de que el sistema privado está constitucionalizado desde 1980 y plenamente impuesto el concepto neoliberal de mercado de la salud. El Colegio tiene como objetivo fortalecer el sistema público de salud basado en la solidaridad y con ese fin aporta ideas y profesionales. En los hechos es una lucha desigual, pero de a poco se van ganando pequeñas batallas. El sistema privado se basa en la capacidad económica individual y se asemeja a lo que se hace en Estados Unidos, Francia y Gran Bretaña. Pero la realidad chilena no es la de los países del Primer Mundo. Ellos lograron rebajar costos y hacer más fácil el acceso de las capas medias a sus grandes clínicas e institutos altamente especializados. La privatización de la salud no es solamente un problema chileno. En Estados Unidos hay 45 millones de personas que no tienen acceso a una atención mínima. La India, Sudáfrica y Australia son países no centrales considerados campeones de la salud privada. Chile lo es en América Latina, sin dudas. Es indiscutible que este modelo es el que se impone en toda América Latina y, lamentablemente, Chile hizo punta a través de la peor dictadura del continente. A los médicos chilenos no se nos escapa que vivimos en un país dependiente, que recibe órdenes de organismos multilaterales.

¿Cuánto invierte el gobierno chileno en salud?

Hay un control de costos y una baja en la inversión. Mientras que en los países del Primer Mundo, que los chilenos tanto imitamos, se utiliza 16% del PBI, nosotros no superamos el 7%.

¿Privatizar la salud significó una rebaja de gastos para el Estado?

No, para nada... El sistema privado es mucho más caro que el público. La única explicación es que la dictadura de Pinochet desmanteló el sistema público e impuso una verdadera campaña contra el antiguo régimen solidario. Hay que conocer lo que ocurre en el mundo para ver que no es lo que se hace en Chile. Hay un marketing de la salud privada chilena que presiona sobre la población hasta convencerla de que es lo máximo, pero la realidad dice otra cosa. Los seguros hoy se han transformado en un verdadero monstruo de mil cabezas controlados por las AFP (fondos previsionales). Son los dueños de todo el sistema y contra ellos es la lucha. Es muy difícil para un organización intermedia como el Colegio, debilitada por la dictadura, hacer frente a grandes multinacionales que funcionan como emporios inversores.

¿Podemos decir que la Salud Pública conforma un sistema de segunda categoría?

Si lo vemos desde el punto de vista del concepto que tiene la población, de su presupuesto o del salario de sus técnicos y funcionarios, no hay dudas de que es así. Pero desde el punto de vista funcional no es así. En Chile, los índices biomédicos están dados por los resultados del sistema público: 74 años de esperanza de vida, 10 por mil de mortalidad infantil, 97% de acceso a partos profesionales. En Estados Unidos y Europa, la expectativa de vida es de 78 años, la mortalidad infantil de siete por mil y el acceso a partos de 99,9%. La Salud Pública chilena no es la mejor, pero tampoco de segunda. En algunos aspectos las administraciones democráticas han ido mejorando las limitaciones presupuestales. Pinochet no destinaba más de 0,8% del PBI a Salud Pública dentro de un global de 2,5%. Aylwin pasó a 1,8%, cifra que Frei mantiene desde que asumió la presidencia. No es suficiente, por supuesto, pero se puede notar un cierto avance.

La recuperación es lenta y dificultosa. ¿Podrán alcanzar un nivel por lo menos aceptable?

Se recibió al sistema público destruido por la dictadura, en estado catastrófico. Pero, de a poco, se pudo colocar tecnología de punta, a pesar de percibir solamente 1,8% de un total de 7% del PBI para la salud en general. No hay que ser matemático para comprender que el sistema privado se lleva más recursos que el público (5,2%). Si lo decimos en términos de dinero, los chilenos aportan promedialmente 300 dólares por año para la salud privada, que atiende a 15% de la población, y 100 dólares para la salud pública, que recibe a 85%. Esta cifra se enmarca dentro de un global que demuestra que 20% de la población se reparte 45% del PBI. La gran preocupación del Colegio es recuperar la equidad perdida durante la dictadura. Reconocemos que ya no es posible volver a los niveles anteriores a 1973, pero por lo menos intentamos acercarnos a algo más justo.

¿Cuánto gana un médico chileno?

También aquí hay dos mundos paralelos, que jamás se tocan. Un buen técnico, con veinte años de profesión, en rubros tan significativos como emergencia o cirugías, en el sistema público puede llegar a ganar como tope no más de tres mil dólares. En el privado no tiene tope, es muy difícil que un médico joven de cierto nivel se quede en los hospitales. Siempre buscará una clínica privada donde no recibirá menos de 200 mil dólares al año.