DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD
Sistemas Departamentales de Atención
de los doctores
Hugo Villar y Ciro Ferreira
DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD
SISTEMAS DEPARTAMENTALES DE ATENCIÓN.
La descentralización del poder político debe abarcar dos aspectos:
-
por un lado la decisión política de delegar la autoridad, la responsabilidad y la administración de los recursos al nivel departamental;
-
pero también desarrollar una mayor articulación entre el nivel central y el nivel local, de tal modo que el proceso no debilite el poder central, sino que sirva más bien para fortalecer el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
En otras palabras, resulta necesario proceder de modo tal, de fortalecer al mismo tiempo el Sistema Nacional y el Sistema Departamental, respetando sus respectivos niveles de competencias.
Esa transferencia del poder político necesario desde el nivel central, debe realizarse no sólo a través de disposiciones legales y administrativas, sino transfiriendo efectivamente los recursos financieros, económicos, humanos y materiales, necesarios. Sin lo cual no es posible hablar de descentralización.
Asimismo, la descentralización y el desarrollo local constituyen instrumentos idóneos para los procesos de democratización y de mayor participación y justicia social, así como para asegurar accesibilidad y lograr equidad, eficacia y eficiencia en la gestión administrativa.
Dr. Hugo Villar
"Quién visite Tacuarembó percibe que su gente
mantiene viva, guarda orgullo y recrea las tradiciones que dieron
origen a nuestro país. Cada vez cobra más fuerza "la identidad
cultural" reflejada en el quehacer cotidiano, trasciende
fronteras y es germen fermental de la vida de sus Instituciones. La
Salud no escapa a este fenómeno, que se convierte en un factor
dinamizador de su desarrollo".
Y agrega en otro párrafo: "El Proyecto de Fortalecimiento
Hospitalario debe enmarcarse en un proceso de mejora continua de la
calidad de la atención y mejora de la gestión, que involucra a todos
los niveles de atención en un área geográfica definida y
caracterizada por un fuerte sentido de pertenencia, que actúa como
" motor fundamental" para el logro de los objetivos".
Dr. Ciro Ferreira
Comentarios sobre el libro Descentralización en Salud
Dr. Antonio L. Turnes
Palabras introductorias
Un compromiso de afecto fraterno con los autores, ha querido que recayera en mi persona el alto e inmerecido honor de hacer estas palabras introductorias a un libro que estará llamado a iniciar un nuevo tiempo en salud.
I
A través de la historia de la salud en un país joven como el nuestro, puede decirse que todo comenzó en la península de la primera colonización hispánica, en lo que hoy denominamos Ciudad Vieja, alrededores del Puerto de Montevideo. Allí se asentaron los primeros pobladores, se estableció el primer hospital público, desde 1788, luego transformado en el Hospital de Caridad, y a comienzos del siglo XX denominado el Hospital Maciel. En él se formaron, como hospital escuela, decenas de generaciones de médicos, en un ambiente inicialmente organizado por la Hermandad de la Caridad, con sus clásicos pisos de baldosas blancas y negras. Esa es la cuna de nuestra Medicina y de la atención médica en el Uruguay.
Más tarde aparecieron a fines del siglo XVIII, pequeños hospitales en algunas poblaciones del interior, para la atención de las guarniciones militares coloniales. O con los asentamientos y los hechos bélicos, en la segunda mitad del siglo XIX, la instalación de los “hospitales de sangre”, que con la andadura de los años se transformaron en referentes para la atención de los pacientes más graves. Cuando los recursos de la atención de salud eran muy precarios, y los médicos no contaban más que con su pericia clínica, unos pocos instrumentos, escasos elementos diagnósticos y terapéuticos, más para ayudar a morir que para curar.
Los profesionales instalados en esos pueblos eran, por entonces, en su totalidad extranjeros (españoles, franceses, italianos, ingleses) o formados en el exterior (como Francisco Soca que tuvo un breve pasaje por Tacuarembó). Nuestra Facultad de Medicina, fundada en 1875, comienza a impartir enseñanza en sus primeras cátedras desde el año siguiente, con profesores extranjeros. El mutualismo, que había surgido en América comenzando en Montevideo, en 1853, con la fundación de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, se fue extendiendo, para diversas colectividades extranjeras o confesionales, también al interior, pero sin infraestructura hospitalaria. Apenas daban consulta y atención de algunos médicos que se avenían a trabajar para ellas, por acto médico. Un acto médico, preciso es decirlo porque se corre el riesgo de confundirlo con sentidos peyorativos que el mal uso le ha atribuido, que encerraba en su esencia el encuentro de una confianza con una conciencia, como lo definió una autoridad de la ética médica de Francia. Las instituciones mutuales cumplían el papel de agrupar a los connacionales, y darles apoyo humano y solidario en caso de necesidad; fuera para acompañarlo en la enfermedad, repatriarlo en caso de discapacidad permanente, o formar parte de su cortejo hasta la tumba.
II
En el primer cuarto del siglo XX, después de la última Guerra Civil de 1904, fueron apareciendo pequeños hospitales sembrados por las principales ciudades del interior; construcciones algunas que todavía se conservan, con sus paredes de ladrillo y sus techos de zinc. Allí se atendían los heridos, algunos partos complejos, y escasa cirugía. La preocupación sanitaria más importante estaba guiada por las enfermedades sociales, particularmente la tuberculosis y la sífilis. Los médicos de entonces procuraban resolver todo lo que se les presentaba. Los casos más graves se derivaban por el Ferrocarril a Montevideo, donde en el viejo Hospital Maciel comenzó a escribirse la historia de la Cirugía de Urgencia, desde 1912. Allí estaban los maestros más avezados, capaces de hacer milagros con los escasos recursos y su mucha habilidad quirúrgica, para salvar vidas, ya fuera a propósito de una peritonitis o de una herida de corazón por arma blanca.
Cuando el desarrollo social y económico se fue extendiendo por el país, y sus poblaciones reclamaron mejor atención y más recursos, fueron radicándose más profesionales y mejorando la incipiente red sanitaria, fundamentalmente pública. Los hospitales públicos fueron pioneros en ese desarrollo, y principales bastiones de la mejor medicina de esos tiempos, con médicos excelentes, que pronto comprendieron la necesidad de ser los mejores en lo suyo. Así surgieron figuras excepcionales en distintos puntos del país. Algunos alcanzaron relieve nacional, llegando a presidir los Congresos de Cirugía, varias décadas más tarde, por su talento y su formidable trabajo realizado en condiciones precarias, como la cirugía de la hidatidosis, de la que fueron maestros en varios centros, o siendo médicos reconocidos y destacados por sus colegas de todo el país, que sin duda deben ser recordados, aunque éste no sea el momento ni el lugar.
Pero la organización sanitaria nacional siguió por muchas décadas siendo regida desde la capital, hacia donde convergían todas las rutas, las vías del ferrocarril, y también los organismos políticos y administrativos que manejaban sutilmente los hilos del país. Así en la economía, en la política, en la educación, como en la salud. Dándole la espalda, en cierta forma, desde la capital, a ese interior pujante y laborioso, que sostenía con su esfuerzo un Estado que se fue haciendo más obeso y distraído.
III
Cuando se reflexiona sobre el camino recorrido, surge claramente el desarrollo alcanzado a lo largo del siglo XX y lo que corre del XXI por las organizaciones de salud públicas y privadas de todo el territorio nacional. Su papel han jugado los profesionales de la salud, y fundamentalmente las organizaciones médicas. En agosto de 1920 surge el Sindicato Médico del Uruguay, que ya en 1921 recibía de Joaquín de Salterain, un oftalmólogo que era de hecho un salubrista, una propuesta para la creación de un Ministerio de Salud Pública. En los años siguientes hasta 1935, se crean las organizaciones profesionales en los diferentes Departamentos, los Sindicatos Médicos locales, organismos autónomos, que bregaron por mejorar la salud y defender la ética. En junio de 1935 se funda el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay, la primera experiencia de la profesión médica organizada, para brindar servicios de atención de salud a la población trabajadora, bajo la forma de una cooperativa de producción sanitaria. Realidad que sería recogida, luego de bregar desde la Primera Convención Médica Nacional, realizada en 1939, en el Decreto-Ley Nro. 10.384 del 13 de febrero de 1943, que reguló por primera vez, y respondiendo al reclamo de la Convención, al Mutualismo (designación indefinida hasta entonces bajo cuya manta se cubrían toda clase de empresas para explotar a los ciudadanos y a los profesionales). Dicha norma fue sustituida por el Decreto-Ley Nro. 15.181 del 21 de agosto de 1981. Tal vez deba subrayarse el desarrollo incesante del subsector privado, desde fines de los ´50, por el surgimiento de los primeros seguros parciales de enfermedad, que conmovió a los médicos del interior, y les condujo a organizarse en forma colectiva, experiencia que sería fundamental para vertebrar la consolidación de todo el sistema de salud nacional. Esos movimientos culminarían, primero en la integración de la Federación de Asociaciones Médicas del Interior (FAMI) a mediados de los ´50 y más tarde, en 1966 con la fundación de la Federación Médica del Interior, que articularía definitivamente a todas las instituciones privadas de salud sembradas a lo largo y ancho del país. Sus aportes permanentes y fundamentales para echar raíces profundas en infraestructura de gran valor y llevar mejores servicios de salud a sus poblaciones se hicieron patentes para mejorar el subsector privado y beneficiar simultáneamente al subsector público. Tarea que hicieron con denuedo y responsabilidad; sin claudicaciones a pesar del escaso reconocimiento centralista. Y es más reiterado e incesante, entonces, el reclamo de la descentralización que en buena ley se ha peleado y ganado cada rincón del país, con el tesón de sus hombres y mujeres que luchan valientemente para mejorar de forma continua y radicar recursos profesionalmente valiosos en cada comarca. Hoy no sólo hay radicados excelentes profesionales de todas las disciplinas, centros de diagnóstico y tratamiento de la mayor complejidad, personal de enfermería altamente calificado, tecnólogos de las más diversas ramas, que permiten emprender con seguridad las tareas de mayor complejidad.
IV
La percepción y las exigencias de la población, también son hoy muy otras. Cada comunidad reclama, con justicia y claridad, tener la posibilidad de resolver en la cercanía sus principales problemas, para lo que se han ido preparando en un proceso de acumulación de fuerzas firme, responsable e irreversible. No obstante, la mentalidad centralista montevideana, sigue siendo un freno al desarrollo de esa potencialidad multicéntrica, porque la burocracia y los intereses hegemónicos, no han sabido ni querido reconocer la magnitud de ese crecimiento, más allá de los discursos de ocasión. Y aunque no quiera reconocerse, pasaron 100 años desde que terminó la última Guerra Civil, con la muerte de Aparicio Saravia, herido en la batalla de Masoller, cuando todo ese proceso de crecimiento y desarrollo apenas se iniciaba.
Las necesidades de la atención de salud de nuestro tiempo, exigen que los problemas de nuestra gente puedan resolverse en el hábitat del paciente, cercano a sus afectos. La formidable radicación de recursos profesionales, humanos y tecnológicos, acumulados en este largo proceso de crecimiento y distribuidos en todo el territorio, permiten que se puedan realizar, desde hace muchos años, la mayor parte de las acciones de salud, con calidad, sin tener que desplazar pacientes ni familiares a la capital. Lo cual supone evitar sufrimientos innecesarios, gastos irrecuperables, y posiblemente un retardo fatal en el tratamiento o en el proceso de recuperación de la enfermedad.
Hasta en el plano político se ha logrado separar por la última reforma constitucional realizada en 1996, las elecciones nacionales de las municipales, habilitando de esta forma una libertad mayor para el elector, que significa reconocer la madurez de las circunstancias para consagrar ese viejo reclamo del interior, que arrastraba los intereses locales, siempre postergados por los cargos nacionales. Hecho aún hoy discutido y no comprendido por muchos actores, a diestra y siniestra.
Para cambiar esa mentalidad, ahora en el plano concreto de la salud, o para contribuir a comprender mejor esa realidad diversa de cada región, respetando la diversidad y las peculiaridades de su entorno y las necesidades de su población, es necesario conjugar en los hechos la tan largamente declamada “centralización normativa con descentralización ejecutiva”. Con un Ministerio de Salud que asuma su papel rector de regulación, normatización y control, permitiendo el libre crecimiento y desarrollo de las estructuras y funciones locales, dentro de un plan nacional de salud, y su expresión financiera el presupuesto nacional de gastos y recursos, que se sanciona cada cinco años, para obtener los mejores resultados.
V
Este libro, que bajo la dirección del Dr. Hugo Villar se realiza con el propósito de afianzar esa descentralización tanto tiempo esperada y reclamada, recoge diversas experiencias. Las del propio autor, que inició la era de los administradores uruguayos de servicios de salud, conduciendo desde 1960, por décadas, el Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”, al frente de un equipo de avanzada, que fue en su tiempo modelo de organización en el concierto americano, por la excelencia de sus clínicas y la altura de sus resultados. Allí se iniciaron las principales tecnologías de su tiempo, la cirugía cardíaca a cielo abierto, el primer trasplante renal, el primer centro de tratamiento intensivo del país, entre muchas realizaciones memorables. En él se desarrollaron a lo largo de dos décadas los mejores recursos humanos en salud, no sólo nacionales, sino también extranjeros, ya que muchos becarios vinieron a él atraídos por la luz que irradiaba ese centro ejemplar. Allí surgió la Enfermería profesional del mejor nivel, que con los años comenzaría a integrarse a todas las estructuras públicas y privadas en todo el país. En ese lugar nació la Perinatología como disciplina, consecuencia de las investigaciones del primitivo Servicio de Fisiología Obstétrica, luego integrado como Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS), bajo la conducción de Roberto Caldeyro-Barcia, una figura de trascendencia mundial, que contribuyó a cambiar los ejes de la actividad obstétrica.
Más tarde, durante los años de su exilio, entre 1973 y 1984, vivió en diversas geografías, en América y en Europa, y palpó directamente, lo que eran las autonomías locales y su traducción en la organización de los servicios de salud, en los más disímiles entornos culturales. Allí asesoró a través de la OPS/OMS a diversos gobiernos con ánimos de cambiar sistemas obsoletos, y en algunos de ellos dirigió servicios descentralizados. En todos esos nuevos destinos, era ya realidad la aplicación de modernas estrategias dedicadas a desarrollar sistemas de salud, con fuerte énfasis en la atención del primer nivel.
El libro recoge colaboraciones de apreciados colegas uruguayos que desde hace décadas viven en el exterior cercano, como el Dr. Jaime Bech Nappi, Profesor Titular de Salud Colectiva de la ciudad de Río Grande (en el Estado de Río Grande do Sul) y traducen también su experiencia de una comunidad sanitaria autosuficiente, en un país continente, como Brasil, con un Sistema Único de Salud, instaurado desde la Constitución Federal de 1988, que da relevancia al nivel local (municipal) en el sistema de atención, luego de definir que “la salud es un derecho del ciudadano y un deber del Estado”.
Y por una feliz circunstancia, suma el aporte fundamental de un grupo que trabaja en salud con entusiasmo, creatividad e imaginación, como el de Tacuarembó, liderado por el Dr. Ciro Ferreira, que fundamentalmente en los últimos cinco años viene marcando rumbos en la organización y desarrollo de un hospital público que ha articulado con inteligencia y decisión sus propios recursos con los de las instituciones locales privadas y con los municipales, con la presencia de la comunidad organizada jugando un activo papel de catalizador y estímulo crítico, concitando el interés, el reconocimiento y la admiración de propios y ajenos. Con reconocimientos de Organismos y Agencias internacionales, americanos y europeos – como la OPS/OMS - que han contribuido con entusiasmo al desarrollo de ese sueño hecho realidad. Porque supo conjugar, a 400 kilómetros de Montevideo, recogiendo viejas tradiciones de las tierras del Batoví, una atención médica de la mejor calidad para su población, tanto en el centro hospitalario, como en la periferia. En esa multitud de pequeños centros poblados que tiene el departamento territorialmente más extenso de la República, donde se ha podido implantar un modelo de atención primaria de salud, junto a un servicio hospitalario público fortalecido, por la permanente incorporación de disciplinas que lo tornan autónomo a la vez que vanguardista, y con posibilidades de ser referente para gran parte del norte de nuestro país, en la difícil tarea de articular esos niveles. Es una experiencia nuestra, rica y concreta, valiosa e inspiradora de otras diversas. Como lo dice Ciro Ferreira: “No es un modelo replicable, es perfectible, es parte de la “hoja de ruta” que seguimos, y que hace posible intercambiar experiencias con otras valiosas y exitosas del país, a fin de conformar un Sistema Nacional de Salud.”
VI
Pero sobre todo, permite conocer una realidad, y reflexionar sobre las posibilidades de recorrer, en el futuro cercano, en muchos otros lugares, donde ya existen o se irán generando experiencias particulares de similar valor, ese mismo camino, para integrar la gran cadena de los servicios de salud, con rostro humano y cercano a la gente. Respetando la diversidad de cada comarca, sus necesidades, sus peculiaridades y matices culturales que le dan identidad singular, integrando sus recursos locales, siempre valiosos, y que no requieren más que darles la libertad que bien se han ganado, para alcanzar la plenitud de sus resultados. Apoyando a los demás centros cercanos o alejados, para ayudarlos a crecer y complementarlos en lo necesario, coordinando e integrando recursos humanos, materiales y financieros. Aprendiendo a administrar sus propios presupuestos y a brindar cada vez más y mejores servicios de salud, mediante la inteligente articulación de toda la capacidad organizativa existente en cada lugar, para lo cual necesitan la voluntad política de hacerlo posible, la adjudicación de los recursos necesarios, y la confianza en que lo van a lograr. En fin, adoptando una nueva filosofía para mejorar seriamente nuestros servicios de salud, en la marcha hacia un Sistema Nacional de Salud.
Dice Villar, acerca de la falsa oposición entre prevención y curación: “En nuestro país y en otros países de América Latina causó mucho daño el desarrollo durante la década de los años 40 y 50 de los llamados por entonces “Centros de Salud”, según un Proyecto del Servicio Cooperativo Interamericano. Se impulsó la imagen de que estos deberían ser centros preventivos, y se desarrolló entonces el falso concepto de que allí se realizaría prevención y en los hospitales curación. Podríamos decir que esta falsa oposición todavía prevalece en amplios sectores profesionales, especialmente al nivel médico; y ha dificultado la aplicación en ambos niveles, de un verdadero concepto de atención integral. La denominada “medicina preventiva”, contribuyó a desarrollar esa falsa oposición. En una concepción avanzada de la atención a la salud, la prevención no es ni podría ser patrimonio de determinados especialistas, sino que debe ser una orientación incorporada naturalmente al trabajo de todos los profesionales de la salud en todos los niveles de complejidad; precisamente porque la prevención tiene diferentes niveles y objetivos: en el sano, se procura evitar la enfermedad; en el enfermo, detener el avance del proceso patológico y prevenir secuelas; en los casos de enfermedades avanzadas, evitar complicaciones o por lo menos sufrimientos controlables”.
Desarrollando esa falsa oposición entre el primer nivel de atención y la atención hospitalaria, un mal de moda, afirma: “En el primer nivel de atención, al igual que en los otros niveles, el aspecto fundamental es atender y resolver los problemas de salud de la gente; lo primordial es asistir bien, previniendo; es la forma de ganar la confianza de la población. Si las personas no pueden resolver sus problemas en el policlínico o Centro de Primer Nivel, si éste no se organiza teniendo en cuenta los horarios de trabajo de la gente, si no trabaja personal con buena formación, si no cuenta con recursos básicos complementarios de diagnóstico y tratamiento, las personas seguirán recurriendo a los servicios de urgencia o consultorios de los hospitales; y los estudiantes de medicina seguirán reproduciendo ese modelo de atención, al margen de declaraciones y buenos propósitos.”
VII
Para desvirtuar algunos errores tomados por verdades reveladas con harta frecuencia, señala que:
“En algunos sectores se ha pensado que el énfasis en la atención primaria como estrategia fundamental para la transformación de los Sistemas e Salud, excluye los niveles de atención del segundo y tercer nivel. Se ha concluido equivocadamente, que existe una contradicción entre las tecnologías simples y las más complejas; y a menudo se confunde tecnología apropiada con tecnología simplificada. Es indispensable rectificar ese malentendido. En su verdadero significado, los distintos niveles de complejidad forman la unidad indivisible de un Sistema bien equilibrado. La falta de comprensión de esa integridad, es un factor que ha llevado con frecuencia a un extraordinario deterioro de la red hospitalaria. Hay un principio fundamental de planificación, que plantea la necesidad de asegurar el desarrollo armónico y proporcional de un Sistema. Ningún Sistema puede funcionar con eficacia, si alguno de los subsistemas o elementos que lo integran, no alcanzan un desarrollo armónico en relación con los demás subsistemas o elementos; y a su vez cada uno de ellos en proporción a las demandas y necesidades que el Sistema debe satisfacer.”
Enfatiza en un punto clave para el éxito o el fracaso de los procesos de cambio del sistema de salud:
“En el caso de un Sistema de Salud, cada uno de sus componentes tiene determinadas funciones a cumplir; cada nivel de atención desempeña un determinado papel, que debe ser coordinado y complementado por los otros niveles. En Uruguay y en la mayoría de los países de América Latina, el primer nivel de atención ha tenido un escaso desarrollo, debido a insuficiencia y baja calidad de los recursos asignados, deficiencias de organización y formas de administración inadecuadas. No hay duda que como ya hemos señalado, ese nivel debe ser fortalecido, mejor organizado, jerarquizar su papel asistencial, su importancia para la formación de recursos humanos, para desarrollar programas de investigación y aplicar métodos científicos de administración. Pero el trabajo en el primer nivel de atención necesita del apoyo complementario y coordinado del segundo y del tercer nivel de atención. De lo contrario, la capacidad resolutiva de los problemas en el primer nivel queda sumamente limitada, la referencia a los otros niveles aumenta innecesariamente, y los propios usuarios terminan por concurrir directamente a los hospitales, dotados habitualmente de mayores recursos”.
Es realmente esclarecedor en cuanto a la regionalización de servicios y procedimientos, a punto de analizar diversas experiencias que se han protagonizado en Tacuarembó, con la regionalización del Centro de Neurocirugía. “Experiencias similares de regionalización de servicios, tecnología y procedimientos de alta complejidad, a la realizada con la regionalización del Centro de Neurocirugía de Tacuarembó se podrían desarrollar en nuestro país, con la instalación de Centros de Trauma, Oncología, Transplantes, etc., para algunos de los cuales existen propuestas concretas desde hace varios años, y otras en proceso e elaboración. Cuando hablamos de “Centros”, significamos con ello la conveniencia de centralizar determinadas actividades que por razones de interés nacional y por razones de economía de escala, no deben duplicarse. Uno de los factores que encarecen la atención de la salud, es precisamente la innecesaria multiplicación de servicios y procedimientos de alto costo, que no se corresponde con las necesidades de la población. No sería razonable en consecuencia, la duplicación de centros de una misma disciplina en una misma Región. Además de un derroche innecesario de recursos y por lo tanto de un gasto injustificado, esa situación determinaría una disminución de la demanda en cada Centro, limitaría la experiencia de los profesionales, significaría un tiempo ocioso de personal de todas las categorías, y en definitiva una solución que va en contra de los principios de un proceso de descentralización que debe ser programado de acuerdo a las necesidades y a las posibilidades del país y no de acuerdo a intereses de grupos. Resulta mucho más beneficioso para todos, sumar y no dividir.” Y en torno al Centro regional de Neurocirugía, analiza la importancia de las vías de comunicación. “Seeling y colaboradores, citados por el equipo de neurocirujanos de Tacuarembó, demostraron la importancia de acortar el tiempo de evacuación, en los casos de pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda (HSDA). Se ha comprobado que el pronóstico varía en porcentajes fundamentales, según el período dentro del cual se realiza la intervención quirúrgica del traumatizado, luego de producido el accidente. Si es operado dentro de las 4 horas, la mortalidad es del 30%, con un 65% de buen pronóstico funcional. Si es operado después de las 4 horas, la mortalidad sube al 90%, con menos de un 10% de buen pronóstico funcional. Quiere decir que lo que denominamos el tiempo máximo de respuesta útil, que es en este caso de 4 horas, condiciona la distancia-tiempo máxima aceptable”. Lo cual se concluye, en otro análisis técnico más detallado, que debe existir un centro de neurocirugía en un radio de 300 km. En la experiencia concreta desarrollada desde setiembre de 2001 en Tacuarembó, se da cobertura a una población de 350.000 habitantes, de los departamentos de Artigas, Salto, Paysandú, Río Negro, Rivera, Cerro Largo y Tacuarembó, cuyos pacientes confluyen a ese centro que optimiza la eficacia y eficiencia de su trabajo, con 1480 pacientes ingresados, 560 intervenciones quirúrgicas y atención de urgencia, emergencia coordinación y policlínica. Allí se resuelven con apoyo de un CTI calificado en el manejo de pacientes neuroquirúrgicos, la mayor parte de las situaciones clínicas, de urgencia o de coordinación, con un equipo de diagnóstico y tratamiento que complementa recursos y equipamientos del subsector público y del subsector privado, en una experiencia ampliamente exitosa, con parámetros de control de calidad similares a los mejores centros del país.
De la misma forma se ha desarrollado desde 2004 en el Hospital de Tacuarembó el Banco de Leche Materna (CRECER), luego que desde 1995 tuviera su implantación un Programa de Promoción, Protección y Apoyo a la Lactancia Materna. Con él se da satisfacción a las necesidades de los lactantes prematuros de todo el norte del País.
VIII
Las transformaciones de todo orden que se han dado en el país en los últimos lustros, no son bien comprendidas, con lamentable frecuencia, en el campo de los servicios de salud, donde pareciera que todo debería confluir en el emblemático edificio ministerial de 18 de Julio y Juan Antonio Rodríguez. Es necesario emprender un nuevo camino, que muchos han iniciado ya en diversos puntos del suelo patrio, desde hace tanto tiempo, en silencio, pero con determinación, firmeza y claridad de objetivos. Articulado en el esfuerzo con todos los demás integrantes de la red de establecimientos de salud de todo el país, dándole la igualdad de oportunidades, para que muestren todo lo que son capaces de realizar.
Es imposible dejar de mencionar que han existido estudios previos sobre descentralización en salud, realizados por institutos prestigiosos de nuestro medio, y también por autores nuestros. Tal vez con un enfoque más teórico y sin la ratificación en el campo natural de las dificultades cotidianas.
Tampoco debe olvidarse que un político visionario, que mucho contribuyó a repensar el país, en un tiempo tal vez demasiado preocupado por otras cuestiones, planteó con fuerza el concepto de descentralización, desde las responsabilidades de gobierno, sin llegar a plasmarlo en realidad. Fue Wilson Ferreira Aldunate, que cuando ejerció el Ministerio de Ganadería y Agricultura, en la década del ´60 hizo énfasis en este concepto, aplicado a la administración de la cosa pública. Paralelamente estimuló el desarrollo de los estudios de la CIDE, que encabezados por el Cr. Enrique Iglesias, entonces joven y entusiasta promotor del desarrollo nacional (luego Secretario Ejecutivo de la CEPAL – la Comisión Económica para América Latina, con sede en Santiago, Chile, fundada por el economista argentino Raúl Prebisch- y hoy Presidente del Banco Interamericano de Desarrollo, el BID), nucleó a otros talentos, como el también joven Cr. Danilo Astori, que hoy están instalados en el escenario político conduciendo la economía, y desde hace muchos años aportando desde el Parlamento, con críticas y propuestas en sentido constructivo, hacia un nuevo modelo de país.
Estos frutos de hoy no habrían podido recogerse, sin aquella siembra lejana en la vida de un hombre, pero cercana en la historia de un país. Todas esas herramientas han ido burilando una piedra bruta, para transformarla en otra más acabada, pero siempre imperfecta, con la posibilidad de que con el trabajo de todos pueda ser más pulida cada día, para cumplir su gran destino de servir a la sociedad. Reconocerlo es necesario, porque cada cual hizo su aporte, y sería de un narcisismo intolerante negar o dejar de mencionar esas contribuciones que han marcado etapas previas para la construcción que ahora se inicia.
IX
Hugo Villar, Ciro Ferreira y todos los colaboradores en esta obra, que viene en el momento oportuno, luego de haber escrito el primero “La Salud, una política de Estado” en el año 2003, ponen de manifiesto su experiencia y compromiso; su pasión por el trabajo y la visión de los puntos críticos del sistema para producir los cambios. La conjunción de un administrador de salud con amplia experiencia nacional e internacional, junto al pragmatismo de un cirujano y también administrador con la responsabilidad de conducir un cambio fundamental en su comarca. Vale recordar, porque es emblemático y ajustado, el lema que durante décadas acompañó al Maestro Pablo Purriel en su Clínica Semiológica: “Geometría y Pasión”. Este trabajo es el enfoque sistémico de las grandes líneas que habría que seguir para hacer realidad esa pasión por alcanzar el mejor nivel de salud, con la optimización del uso de todos los recursos y herramientas. Cuando no hay más tiempo que perder. Y cualquier dilación inadvertida, puede producir o profundizar graves daños.
Es una revisión pormenorizada de la hoja de ruta que aseguraría un tránsito hacia el nuevo modelo, asegurando canales de participación, para darle una solución eficaz y reflexiva a los problemas concretos. No es una receta infalible y dogmática de lo que hay que hacer. Pero constituye una referencia indispensable para no cometer groseros errores, que por inadvertencia, ignorancia u otras causas, puedan retrasar la concreción de estos tan postergados cambios, perjudicando a los ciudadanos, y particularmente a los más postergados.
Resulta de particular ayuda para administradores de salud, líderes comunitarios, representantes políticos y autoridades de todos los niveles: nacionales, departamentales y locales. Particularmente para quienes deben tomar decisiones en el diseño de estructuras de organización flexibles, con la asignación racional de recursos, evitando el derroche y los apetitos personales, siempre acechando para llevar su tajada.
Bienvenida sea esta obra que ilumina un camino de cambios en salud, en un momento especial para producirlos, saliendo de una larga anestesia, respetando la diversidad de las experiencias y lugares, la que sin duda contribuirá de manera muy eficaz a hacer más rápido ese tránsito hacia un nuevo modelo de organización, que sea capaz de articular eficiencia, eficacia, y economía. Un modelo que no debe ser pura teoría, de tinta y papel, sino encarnado en la ciencia y la conciencia, en la razón y el corazón de mujeres y hombres que cada día luchan por mejorar su comarca, integrados en cuerpo y alma con un mejor proyecto nacional. Es hora de que pasemos de las palabras a los hechos. Levantando las columnas que sostendrán esa futura realidad. La descentralización, como el movimiento, también se demuestra andando.
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