En la noche de hoy ha accedido a nuestra invitación, hecho que nos complace y agradecemos, el señor senador Michelini, que es el candidato presidencial del Nuevo Espacio, a quien le damos la palabra.

Equidad, solidaridad e igualdad de oportunidades

Sr. Michelini.- En primer lugar, mi saludo a todos los presentes.

Es muy emocionante para mí estar acá por lo que significa esta sala en esta institución, agremiación de los médicos, centro de sus luchas particularmente con respecto a la ética médica, que estimo muy importante, así como la presencia de personas de tanta jerarquía para el país.

La invitación que nos hicieron comprendía una serie de preguntas. Nos tomamos el grato esfuerzo de ordenar esas preguntas y contestarlas por escrito, de lo cual entrego una copia al señor presidente, como también un programa partidario. Hemos traído copias de estos documentos para que todos puedan tenerlos.

Ustedes conocen más el tema que quien habla. Naturalmente, el Nuevo Espacio ha construido estas respuestas con el aporte de algunos de los asesores que están presentes, que quiero presentar, como la economista Marcia Rama, sobre aspectos numéricos de la evaluación de la salud, el doctor Daniel Alonso, el Dr. Gonzalo Giambruno, y otros compañeros que se irán acercando, ya que por problemas de horario no han podido concurrir en hora.

Como comprenderán el tema de la salud para nosotros es muy caro, porque hace a la igualdad de oportunidades. Nosotros lo ponemos en las primeras palabras. ¿Qué podemos aspirar? ¿A qué salud podemos aspirar? Bueno, a un régimen que sea justo, y por justo entendemos a la igualdad de oportunidades para toda la sociedad, que no se defina desde el arranque, desde el inicio, desde su cuna, qué nivel de asistencia va a tener, cuáles son las probabilidades de vida, para poner un ejemplo -porque uno de los derechos más sagrados que nosotros defendemos es la posibilidad de vivir o no- según el lugar, según la cuna, según el patrimonio que tenga la familia, antes de que ese ser pueda desarrollar o hacer cualquier cosa para valerse por sí mismo, ya que ahí se está definiendo su propio destino y su propia vida.

Y es en ese texto, con esa esencia que nosotros estamos analizando todo el tema de la salud, desde el punto de vista de construir un sistema justo, entendiendo éste por un sistema que permita igualdad de condiciones, igualdad de oportunidades que naturalmente tiene que ser en una salud que le permita dar prosperidad al país. Una población sana naturalmente puede generar prosperidad en la medida que están todas sus condiciones físicas e intelectuales para hacerlo.

Tiene que ser naturalmente solidaria en la medida que esa salud debe comprender a todos y debe atender a todos, y tiene que ser transparente de manera que esta salud conlleve los mecanismos que permitan que cualquier ciudadano sepa cuánto estamos gastando en salud y los recursos que hay, las políticas que se están llevando adelante.

Acaba de entrar el compañero Gustavo Mieres, otra de las personas que nos asesoran.

En estos aspectos nosotros estamos, con estos conceptos, con esa gente, evaluando el tema de la salud, que no es nuevo para el Uruguay. Implica un 10% del gasto del PBI, que no es un gasto menor, y que todos sabemos que ese gasto no llega a todos de la misma forma. Hay una inequidad, hay gente con mayores posibilidades y gente con menores posibilidades, y no hemos logrado hacer un piso que permita, por lo menos en este piso, igualdad de asistencia para todos los ciudadanos del país.

¿Esto es fácil? Por supuesto que no; si fuera fácil ya estaría hecho, y como toda comunidad parte de lo existente, parte de un sistema segmentado, parte de un 12% aproximadamente de gente que no tiene cobertura, en el cual naturalmente, a la hora de desarrollar las políticas de salud hay que tenerla bien en cuenta.

Hay un Montevideo, o lo que nosotros llamamos una región metropolitana; hay un interior que, además, no es uno solo, sino que es diverso, y con niveles de asistencia diversos, y hay un corazón de la salud, como podemos llamar al mutualismo; hay una Salud Pública, y también hay seguros parciales que naturalmente tienen funcionamiento distinto y en algunos casos complejo.

Todo esto da un escenario, con respecto al tema de la salud, para aquellos que manejamos el sentido de equidad, de solidaridad, de igualdad de oportunidades en el cual no podemos desconocer de lo que partimos. La sociedad uruguaya invierte mucho en salud y tenemos lo que tenemos.

Con la comunidad como centro

Entonces, a partir de ahí ¿cómo construimos un sistema, un régimen que permita llegar a estos valores que nosotros estamos trasladando? Nosotros ponemos como una ficha en el tablero y decimos: todo sistema que se vaya a crear, todo aquello que vamos a propender, todo aquello que vamos a estimular, tiene que estar dado por la valorización del ciudadano, las necesidades del usuario, y ese ciudadano, ese usuario, es al que tenemos que atender, el enfermo y el sano. La suma de esos ciudadanos son la comunidad, y por lo tanto la comunidad es el centro de nuestros desvelos: construir un sistema en el cual ese ciudadano, que es en definitiva el que paga, además, vía impuestos, vía DISSE, vía impuestos parciales de todo tipo, y ese ciudadano y esa comunidad es la que paga los servicios y a los cuales hay que atender, y está naturalmente en el centro de nuestra propuesta.

Por lo tanto, nosotros, frente a estas instancias, y mirando relativamente lejos, pensamos en qué período. Quizá en diez años, quizá en dos períodos de gobierno, deberíamos ir a una visión de salud, a una prestación de salud distinta o diferente al que tenemos, y ahí sí modificando cosas, y hay que hacerlo en la medida en que la sociedad uruguaya las quiera pagar y las pueda llevar adelante.

En alguna parte del documento, eso querría leerlo, me parece bien importante, se dice:

«El desafío actual es rediseñar un sistema de salud capaz de profundizar los valores positivos presentes en varios de sus componentes y extenderlos al resto. La crítica situación económica de las IAMC, el creciente aumento del gasto, las deficiencias de los servicios públicos, entre otros factores, vuelven necesarios y convenientes algunos ajustes. El principio básico debe ser el reconocimiento universal del derecho a la salud»... -para nosotros sustancial; esto es agregado mío de ahora- «Este derecho debe efectivizarse a través de distintas modalidades de aseguramiento público y privado, garantizando el Estado la atención de la población no asegurada. Los cambios deben estar orientados a asegurar el derecho a la salud a toda la población, a mejorar la equidad de las prestaciones, la eficiencia de la gestión, la efectividad de los servicios y la satisfacción de las necesidades de salud de la población».

Un mercado menos segmentado

Nos parece sustancial, y esto hace a los efectos de lo que nosotros decimos: bueno, en el correr de los años, en el correr de la próxima Administración, nosotros tenemos que avanzar ¿en qué dirección? Primero: que este mercado que está segmentado hoy, esté menos segmentado, y las mutualistas tienen problemas, tienen muchos problemas y no podemos desconocerlos, y algunos de los problemas son porque hemos intentado arreglar las cosas en forma parcial, poniéndoles curitas, para hacer alusión a algún motivo de lo que nos convoca, y si no tenemos una visión global y una perspectiva de hacia dónde vamos, seguiremos en el mismo mecanismo, donde para financiarlas terminamos poniéndole un impuesto a los enfermos, con los copagos, y en definitiva aquel que está enfermo paga más, y entonces esa solidaridad bien entendida ya no es tan solidaria, aunque sigue siéndolo, por supuesto, en la medida en que aquel enfermo debe cargar, en ese momento sí, con costos mayores y más importantes.

Y cuando nosotros decimos que esa segmentación no sea tan segmentada es porque nosotros quisiéramos que las energías y el esfuerzo del Ministerio de Salud Pública estuviera dedicado a los sectores de riesgo. Todo aquello que sea formal, estoy hablando de empleados públicos, de los jubilados, en lo cual nosotros personalmente, el Nuevo Espacio ha empujado leyes, ha dado pasos, todo lo que sea la familia de los trabajadores que están en el sistema formal, vayan incorporándose al sistema de lo que era antiguamente DISSE. ¿Por qué? Porque nosotros creemos que la eficiencia y la eficacia de las mutualistas, teniendo incluso hoy problema, son, primero, mejores que Salud Pública; segundo, porque si tienen un universo mayor ciertos problemas que tienen hoy no los van a tener; tercero, porque entre las mutualistas hay un régimen de competencia, e incluso en el interior, porque se amplían, entre comillas, los mercados, si se pudiera llamar así, también se van a desarrollar competencias y eso va en beneficio del ciudadano, como a nosotros nos gusta llamar.

Y porque además todo lo que signifique beneficios a la formalidad del trabajo ayuda a seguir formalizando al trabajador y al empleo, pues naturalmente hay una diferencia bien importante en formalizar y no formalizar, y por lo tanto que sea un deseo, una aspiración de cualquier trabajador siempre estar formalizando, porque los beneficios que se dan son notoriamente bien importantes, entre ellos la salud o el acceso a la salud.

De esa, digamos, menos segmentación del mercado, vuelvo a repetir, porque Salud Pública se dedique a lo que son los sectores de riesgo. Hasta pudiéramos decir que, llegado el momento, el país no tuviera más sectores de riesgo, que estuvieran todos los sectores de la población formalizados y no hubiera segmentación, y el MSP estuviera dedicado a las políticas de salud, a orientar las estrategias de la salud, a normatizar y a controlar, porque muchas veces sabemos que Salud Pública no tiene autoridad para controlar porque ella misma no presta bien esa salud. O sea que no puede inspeccionar y criticar lo que ella presta todavía con peor servicio que lo que hacen las mutualistas.

Mutualismo: prevención y evaluaciones

Como contrapartida, yo creo que las mutualistas en su oportunidad tendrán que dar lo que nosotros llamamos un cambio de mentalidad. Las mutualistas tienen que convertirse en las mutualistas amigas de la gente. Si bien hay algunos indicios ahora, creo que todavía no se ha tomado la total conciencia de que esta prevención no es sólo una política de Estado que tiene que hacerse a través del MSP, sino que la prevención las mutualistas también tendrán que hacerla y habrá que buscar estímulos de otro tipo, incluso los económicos, para que esta prevención se haga, y no como ahora, que consultar a un médico en una mutualista o en muchas de ellas lleva largas esperas y la gente termina consultando cuando ya no tiene más remedio, cuando ya no le cabe otra posibilidad.

Sé que hay indicios, hasta un relacionamiento telefónico en algunas mutualistas, que marca lo que van a ser los próximos modos de mirar a ese ciudadano, a ese usuario de la salud, desde otra óptica, que las patologías que tenga las detecten mucho antes porque hay un seguimiento de esos ciudadanos, de esos usuarios, una marcación muy, pero muy cercana. Y esto me parece fundamental, todos los temas que podamos conversar y las dificultades que puedan tener en su oportunidad las mutualistas, y en contrapropuesta de lo que el Nuevo Espacio plantea, que es todo el sistema formal, lo vayan abarcando las mutualistas en el correr de los próximos cinco años o de los próximos diez años, como objetivo, y habrá que ver las cuentas, la financiación que se exige y demás, y en eso habrá que tener mucha precaución y mucho cuidado. Tiene que haber una contrapartida del sistema mutual, del sistema de la asistencia, de pensar en ese ciudadano, de hacerle un seguimiento personalizado y que haga la diferencia entre una mutualista y otra, y ahí en parte está la competencia, y con su propio servicio personalizado, esa facilidad de acceso al tema de la salud.

Para eso habrá que tener también evaluaciones, lo proponemos, que elevarían la calidad de prestación que esté haciendo cada mutualista y cada centro de asistencia. Nosotros ponemos, y leo también, algunos de los tramos importantes de lo que nos parece para nosotros más a destacar del documento, que es con respecto a, diría, esta parte de los derechos de los pacientes y demás:

«Atacar la segmentación no es una tarea sencilla. La unificación del sistema de salud probablemente será una tarea de largo aliento. Pero requiere fijar una orientación estratégica y comenzar a dar los primeros pasos. El objetivo final es un sistema de salud con un sistema de funcionamiento unificado, con un marco normativo común (canasta de prestaciones, garantía de calidad, derechos de los pacientes, etc.), con un Ministerio de Salud Pública capaz de orientar y regular adecuadamente al sistema, con efectores múltiples (públicos y privados) que ofrezcan una canasta de servicios homogénea y de calidad, de forma que todos los ciudadanos tengan garantizada una atención equitativa y fundamentalmente con usuarios informados que tengan la libertad de elegir quien le presta el servicio».

Objetivos a corto y mediano plazo

Y más adelante hablamos de los objetivos a corto y mediano plazo:

«-Que todos los habitantes del país tengan cobertura integral formal en algún sistema.

-Racionalizar la cobertura asistencial, evitando superposiciones de la misma mediante la creación de un Registro de usuarios.

- Focalizar los servicios de ASSE en la población en situación de pobreza.

- Extender el seguro de salud del BPS a los funcionarios públicos.

- Extender el seguro de salud del BPS al grupo familiar de los trabajadores.

- Extender de forma progresiva el derecho a la cuota mutual a todos los jubilados.

- Ajustar el valor de las órdenes y tiques mutuales a la capacidad de pago de la población, restableciendo su función moderadora del consumo y no como mecanismo de financiamiento».

Nosotros, con esos conceptos y estos objetivos, estamos intentando llevar en el correr de los próximos cinco o diez años, con los financiamientos que pactemos, que acordemos con los usuarios, con los actores del sistema, y con las prestaciones, naturalmente, correspondientes de parte del propio sistema, la información al usuario y al propio ciudadano, para que en este pago más unificado podamos establecer y potenciar políticas que permitan que cada vez mayor población se atienda en el sistema mutual, que cada vez el MSP atienda a los sectores de más riesgo y únicamente ahí, y el MSP oriente las estrategias, normatice y controle, y naturalmente que haya una planificación de lo que es la prevención de salud, donde tiene mucho para aportar la propia Universidad de la República, en la medida en que tiene también que modificar algunos de sus aspectos curriculares para hacer todavía más importante el tema de la prevención.

Quedan para preguntas que ustedes quieran hacer todo el tema de los seguros parciales, aquellos que están incorporados como un mecanismo adicional de servicios, como pueden ser las Emergencias, que están pacíficamente aceptadas por la población; otros sistemas que hacen a una asistencia más personalizada de un nivel económico aun mayor, y quizá ahí no haya tantos problemas con respecto a los derechos de los usuarios, pero igual tienen que estar, igual hay que regular, porque después hay una franja harto compleja que es la de los seguros parciales hacia abajo, aquello que está entre la mutualista y lo que nosotros llamamos la propia Salud Pública, que terminan pasándole a Salud Pública una franja, pues cuando la gente está sana la tienen y cuando está enferma terminan volcándola al tema de la propia Salud Pública.

La politización de la salud pública

Por supuesto, queda un capítulo mucho más amplio y más complejo también, del cual nosotros vamos a hacer mucho hincapié, y ustedes lo conocen más que nosotros, en que es toda la situación de la politización muchas veces que se da en Salud Pública, con la forma de nombramientos en todo el país, que son harto discutidos y, todos lo saben, el único mecanismo que hay es cuánto le toca a cada uno de los componentes de la coalición, estas u otras de mañana. Creo que de esto hay que salir, hay que desarrollar cuáles son las políticas y cuáles son los mecanismos de selección de aquellos que van a llevar estas políticas en forma más acertada.

Si bien uno tuvo muchas discrepancias con algunas de las políticas que llevó Solari, vamos a ser sinceros, en algunos aspectos de tratar de despolitizar la Salud Pública que dio en concreto, la coalición de conjunto le puso trabas y le ató las manos. Acá se podrán discutir otras orientaciones que haya llevado Solari, por supuesto que nosotros lo respetamos, pero hicieron una repartija de cargos, y toda política que se lleve adelante no se puede llevar si cuando ponemos a quienes van a concretar esas políticas están ahí porque son amigos de tal o cual partido, y no porque son elegidos por mecanismos de selección, que aunque sean complejos hay que hacerlos, y a los cuales se les llevó para implementar estas políticas.

Y si eso no se resuelve, nada se resuelve. Lo demás es papel picado, porque la politización de la salud en alguno de los componentes complejiza, saca de lo técnico, y cuando hablo de lo técnico estoy hablando de las políticas de salud profesionalmente llevadas adelante, y lo tiñe todo de tal o cual color político y por lo tanto tiene tal o cual oportunidad de llevar adelante determinadas políticas de salud en tal o cual región del país.

Me he extendido más de lo que quería. Repito que hemos venido con los compañeros, con Marcia Rama, Mieres, Giambruno, a responder a las inquietudes, a las propuestas sobre lo que hemos planteado acá y sobre lo que hemos entregado por escrito, en un tema que es tema principal de la próxima Administración. La salud en estos últimos diez años tuvo enormes cambios y en los próximos cinco años va a haber cambios muy importantes. De lo que podamos debatir entre todos y llevar a conclusiones, es que estos cambios van a estar bien orientados o estarán en forma espontánea, sin ningún tipo de planificación ni orientación o cauces.

Sr. Presidente.- Pasamos a la parte de preguntas que se desee formular.

Dr. Moretti.- Trabajo en el área de la medicina laboral y este es un tema que de alguna manera importa en lo que se ha hablado, aunque llegué un poco tarde, pues creo que la prevención es el cambio que debe tener la salud en el país, motivo por el cual estoy planteando acá una cosa que nos preocupa a los que trabajamos en el área, y es el tema de la posibilidad de hacer prevención realmente en los lugares de trabajo.

Para ello se necesita servicios de salud en el trabajo. El país ha firmado hace once años con la OIT un convenio en el cual la OIT recomienda, y el país lo aceptó, la posibilidad justamente de realizar y poner en marcha la prevención en el trabajo. En este momento en el Consejo Nacional de Salud Ocupacional este anteproyecto de ley está discutiéndose, pero viene larga la cosa, por distintos motivos, pero creo que la puesta en marcha y la reglamentación de ese proyecto sería una piedra fundamental en el área justamente de la prevención que tanto hablamos, porque justamente en los lugares de trabajo habría servicios que al trabajador diariamente lo estarían controlando, por supuesto que serían de diversa índole y forma, de acuerdo a la cantidad de trabajadores y a las necesidades reales, pero creo yo que es una herramienta fundamental antes de que llegue el paciente a la mutualista o al hospital y, por supuesto, destaco que sería mucha plata ahorrada.

Es una pregunta y no tanto una pregunta, sino el esclarecer que esta cosa está y que hay que llevarla adelante y hay que ponerla a funcionar en algún momento. Estos son ámbitos que creo que importan para plantear estas cosas.

Quiero saber si hay alguna iniciativa por ese lado, si se conoce el tema y se sabe del asunto y qué posibilidades tiene de llevarse adelante en algún momento.

Sr. Michelini.- En el tema de la prevención la mejora nos parece sustancial y nosotros creemos que hay que abocarse a todo lo que sea formal y marque una clara diferencia con lo informal, entre ello, el acceso a la salud y a la prevención en el trabajo va por la buena dirección. Acá lo que hay que evaluar son costos, son plazos, e incluso cuáles son los estímulos, ya no a Salud Pública, que la queremos focalizada en los segmentos de riesgo, sino cuáles son los mecanismos que permitan el estímulo a las propias mutualistas con convenios u otros mecanismos, para prevenir.

No conozco en detalle, conozco la iniciativa de la OIT, a esta altura sería bueno también conocer resultados en otros países, si ya ha pasado bastante tiempo ver cuáles han sido los resultados en otros países.

La dirección es la prevención, de eso no hay duda, y entonces sobre los aspectos más técnicos serán los profesionales los que abran opinión, y en los aspectos de la prevención en el trabajo ver qué otros países, aplicándolas desde el «vamos», han logrado qué resultados y qué cosas, inclusive, se pueden corregir. Lo que digo es que hay aspectos de recursos, en los cuales nosotros no podemos olvidar que parte de esos recursos los tenemos que destinar, en el caso de la prevención, a los sectores de riesgo.

Otra vez anterior, hablando con unos odontólogos, que habían tenido una excelente idea, supe que estaban atendiendo con un aporte del Estado a un sector y había sectores de aun más riesgo que no se estaban atendiendo. Entonces, cuando el Estado termina poniendo un dinero, creo que hay que ir a los sectores con ese sentido de solidaridad, y por las dificultades que a veces se tienen en llegar por otros canales, cuando el Estado ponga recursos hay que aprovecharlos, en mi opinión, para los sectores de más riesgo. Y ahí la formalidad del trabajo ayuda menos, ahí ayuda más la escuela, ayuda más la zona, en lo que es la parte de la prevención.

Se han hecho algunas experiencias en Uruguay y se empieza a ver que esto es posible y que se puede caminar al respecto.

Hospital de Clínicas: presente y futuro

Dr. Gómez Cuevas.- En todas las partes del sistema de salud que se han mencionado, hay uno que no fue nombrado y para nosotros es muy importante, que es el Hospital de Clínicas.

¿Qué ve el Nuevo Espacio para hacer y cómo hacerlo?

Dr. Giambruno.- En el documento está mencionado.

Dr. Gómez Cuevas.- El documento no lo he podido leer y en la exposición no lo escuché, y me interesaba oír al señor senador.

Sr. Michelini.- Naturalmente que el Hospital de Clínicas tiene que encontrar una complementariedad con el resto del sistema, sin dejar de ser lo que hoy es la investigación o elementos de mayor investigación a estos efectos. Somos conscientes de que es de los temas con más problemas; somos conscientes que por un lado la Universidad cree que le lleva gran parte de su presupuesto y quiere algo más, y por otro lado cualquier país tiene un Hospital de Clínicas que permita, en este campo investigar, hacer investigaciones como algunas que Uruguay ha hecho, que han servido para el resto de la comunidad. Pero todos sabemos que eso necesita recursos.

Es un tema esencial, pero que hay que abordar y pienso que no podemos dejarlo de lado.

Dr. Giambruno.- En las reuniones previas comentamos que evidentemente era una buena idea que se frustró, la de la posibilidad de reciclar el Hospital de Clínicas con el préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo. Pero ahora tomó otro aspecto pero va camino seguramente, aunque nunca se sabe si se empantanará.

Otra cosa es buscar darle un lugar en el circuito de Salud Pública, con la correspondiente coordinación y convenios, que ya en algunos aspectos se está cumpliendo, pero son muchos casos de salvataje, para poder mantener las Escuelas de enseñanza y hacer una asistencia modelo y no de sobrevida y continuar con la investigación.

Dr. Alonso.- Creo que está dicho en el documento que uno de los aspectos más importantes es la adecuada inserción en la red de Salud Pública, aspecto que históricamente ha sido una fuente de problemas.

Hay experiencias en la atención de zonas críticas, en que se resuelven mejor las cosas cuando están separadas de los problemas de Salud Pública. Ese es un déficit para el hospital, esa coordinación con otros efectores públicos, porque entonces sobrepondría al hospital con algunos servicios.

Hay experiencias aisladas de coordinación en el tema de las zonas críticas, por ejemplo, y cuando funciona se resuelven mejor las cosas, porque cuando están aislados los problemas se multiplican.

Eso es una meta próxima y después está la redefinición de algunas funciones que es fundamental y allí entre otras está la parte de la evaluación de la tecnología médica, porque un ente universitario debe ser el testigo de calidad de algunas tecnologías que se introducen en el país. Creo que es un rol básico que debe tener un hospital universitario, aparte de la función de docencia e investigación.

La espera de «Cenicienta»

Sr. Michelini.- En cualquier país desarrollado el Hospital de Clínicas sería la niña mimada, pero en nuestro caso creo que es la Cenicienta esperando a su príncipe.

Pero yo creo que en el global de lo que es la atención de Salud Pública nosotros le estamos dando un lugar, habrá que poner también creatividad, habrá que poner recursos, de eso no se salva, quizás vía mecanismos del BID y otros, que serían los mejores para una inversión importante, y mejor aun con pagos diferidos en el tiempo

Como todo, nosotros quisimos dar una situación global de la salud, no ponernos en un hospital en concreto, que todos sabemos que es bien complejo, porque además está la relación con la Universidad. El Hospital de Clínicas nunca logró tener su propio espacio, su propio rol.

Dr. Mieres.- Quiero hacer una aclaración con respecto al planteo del Dr. Moretti.

Si bien en el país creo que estamos bastante atrás en materia de planificación de la prevención, quizás el tema pase por lograr una normatización adecuada de los elementos que tiendan a proteger al trabajador de los riesgos a que está sometido por las particularidades de su propio trabajo, y no necesariamente por la instalación de servicios médicos, en algunos casos probablemente sí, pero no en todos los casos, porque de lo que se trata es precisamente de prevenir los efectos sobre la salud que puedan tener las diferentes condiciones de trabajo.

Y en eso creo que hay una responsabilidad compartida del Ministerio de Salud Pública con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. No obstante, creo que cuando se plantea la incorporación de empleados públicos al sistema DISSE eso obliga también a rever, en los casos del sector público y de las empresas públicas, el perfil de los servicios médicos de las empresas públicas, y creo que el perfil que deben tener esos servicios apunta fundamentalmente a ser un servicio al tipo de trabajo que desarrollan.

Creo que lo nombramos en el documento.

Colegiación: regionalización y asimetrías

Dr. Gómez Cuevas.- No es sobre asistencia sino que refiere al trabajo médico y que en este momento hay mucha gente preocupada porque hay plazos que están corriendo.

Con respecto a la colegiación, sobre la cual hay desde el año 1948 un montón de proyectos de ley , ¿qué opinan?

Sr. Michelini.- Lo primero que deberíamos tener es una normativa en el Mercosur parecida, porque no sólo lo que tenemos es la realidad. Segundo, si vamos a hacer una libre circulación del recurso humano, y en este caso el recurso profesional, en el caso de Brasil, sobre todo, pero también de Argentina, nos dicen: «Muy bien, pero acá sólo ejercen los que los colegios de estas profesiones admitan» y eso es difícil cambiarlo en la cultura de Brasil y Argentina.

Por lo tanto, si eso no ocurre también aquí, para que se hagan los convenios correspondientes, de tal manera que si alguien ejerce allá la colegiación médica uruguaya dé las garantías que se han recibido en la Universidad, pero también que nos permitan revisar las de allá cuando vengan a ejercer acá.

Hay un tema complejo, con reemplazos, pero no necesariamente depende de la opinión personal que pueda tener cada uno, sino de la realidad.

No imagino un sistema distinto en cada país y creo que los mecanismos que nosotros tenemos son asimétricos y hoy en perjuicio nuestro, y como yo no creo que se vayan a cambiar las realidades, de Brasil sobre todo, y de Argentina, tendremos que tomar precauciones.

Esto no es una opinión sobre la colegiación, que es un tema complejo que hay que estudiar teniendo en cuenta sus consecuencias. Hay que discutirlo con una libertad que, como están los plazos y las otras partes, no tenemos.

Acá hay una realidad: si nos quedamos quietos la realidad nos la imponen otros. Si empezamos a caminar seguramente, aunque haya cosas en que nosotros mismos tendremos que hacer un aprendizaje, por lo menos se hablará de herramientas iguales para todos. No es un tema fácil.

Hacia una cultura de la salud

Dr. Val.- Es muy importante la conservación de la salud, como se ha hablado, pero hay otros problemas importantes, como es la cantidad enorme de cánceres de pulmón, de lesiones cardíacas, todo vinculado al tabaquismo, por lo que hay que tomar una medida contra eso, cantidad de afecciones que se pueden evitar tomando medidas que hagan que no se llegue a la enfermedad.

Una de las primeras causas de muerte en nuestro país es el tabaquismo, aunque hay una cantidad de hechos que obligan a estudiar a que el individuo no llegue a enfermar y se conserve sano, buscando los factores que lo lleven a esa situación.

Dr. Giambruno.- Quizás ahí pueda haber cosas importantes como es la publicidad del alcohol y del tabaco, aparte de los grupos específicos que centraliza el Ministerio, que tienen que tener un desempeño muy importante pero apolítico, y que deben tener el apoyo de las distintas instituciones para lograr hacer una campaña coordinada.

En Uruguay, en este momento justamente hay mucha desprolijidad con el tabaco y con el alcohol, en cuanto a la inducción al consumo, a los modelos que llevan a que no haya una política sobre esos temas.

Dr. Val.- Uruguay es uno de los países del mundo que tiene más cánceres de mama y eso puede ser evitado con el diagnóstico precoz, porque es mucho mejor que prevenir, ya que existen mecanismos de prevención que debe conocer el médico, que no voy a citar acá, pero que hacen que pueda evitarse.

Sr. Michelini.- No está concentrado sólo en la zona de menor educación, sino que está en sectores que se supone están bien informados.

Dr. Giambruno.- Allí hay una cosa también que va con la cultura en salud de los uruguayos, que es el concepto de la enfermedad. Tenemos que llegar a la gente en un nivel primario, tenemos que hacer una asistencia integral donde el nivel primario sea justamente ahora que se está trabajando mejor en la formación del médico en algunos conceptos generales en los médicos, el autoexamen de mama y un montón de elementos aparte de mecanismos de prevención.

Dr. Val.- Es el diagnóstico precoz, antes de que se enferme.

Dr. Giambruno.- ¿Usted a qué se refiere?

Dr. Val.- Evitar que se produzca esto, cuando alguien tiene un problema, y hay varios ejemplos, hay que estudiarlo desde el punto de vista endrónico, para combatirlo.

Dr. Giambruno.- Por eso creo que el nivel primario es importantísimo.

Dr. Val.- Hay muchos ejemplos para confirmarlo.

(A continuación, el Dr. Val expone un caso en el que tuvo que actuar profesionalmente).

MSP: normalización y control

Br. Olivera.- Soy representante de la Asociación de Estudiantes de Medicina en el Comité Ejecutivo, como integrante del mismo, y voy a hacer una pregunta porque no sé si entendí bien y me gustaría profundizar el tema.

Hemos tenido una profunda decepción sobre el tema de la salud desde nuestra óptica del hospital y la Facultad de Medicina. Hacemos hincapié en que el hospital sin duda está dentro de la Facultad de Medicina, primero que nada, y después en la Universidad de la República, porque a veces me parece que se pierde un poco eso.

Me pareció entender que se hace un fuerte hincapié en que vamos hacia un cambio importante y que estamos en ese cambio o ese cambio se va a dar con el libre albedrío de esos factores. Y me preocupa entender en esta propuesta hacia un sistema más justo, que es muy amplia por cierto, pero que no deja de ser necesario el rol de los actores, o sea tratar de entender un poco, de bajar a tierra, la riqueza de entender la propuesta, qué rol van a tener los actores y cuáles se identifican en forma principal.

Me imagino que por las cosas que se nombraron el mutualismo en esta nueva propuesta tiene un rol trascendente y me imagino que el Ministerio también lo tiene. No lo sentí así respecto a la Facultad de Medicina, que creo que es aun más central que el tema de la colegiación para todo lo que tiene que ver con el ejercicio de la profesión en el país y en nuestros vecinos.

Creo que habría que ver otras experiencias que me parece que podrían ser más interesantes en esta manera para tratar de entender el tema.

Y no me quedó claro el rol del Ministerio en todo esto. Me quedó claro el rol de las IAMC, me quedó claro de alguna manera la intención de darles la punta a las IAMC. Me resulta difícil entender las posibilidades de financiación, porque creo que se plantea de alguna manera que se requiere una subvención, porque no entiendo mucho pero me parece que sería difícil en un sistema de estas características, hablando en plazos tan cortos, cinco años para ampliar el espectro, pero me parece trascendente, y para mí por lo menos me resultó un poco difícil de entender el rol del Ministerio como espacio de contralor de toda esa problemática.

Esto sí es personal, pero entiendo que el rol del Ministerio en todo esto tiene que ser trascendente.

Una puntualización: creo que uno de los problemas más grandes que tiene el hospital, que está encontrando el hospital, más que el sector público, es el sector privado, porque es una de las cosas más difíciles y que creo que atenta contra el hospital es el sector privado de salud y las altas tecnologías, no creo que sea el sector público.

O sea que quiero puntualizar: rol del Ministerio, no sé si entendí, se plantea una primera etapa, el Ministerio atendiendo a los sectores de riesgo, y en la segunda etapa al Ministerio apuntando más al contralor.

Me gustaría que se aclarara si es así y cuál sería exactamente el espacio de sobrevivencia del Ministerio como contralor en este sistema.

Otra cosa que tampoco me quedó claro sería el espacio de este gremio en esta futura posibilidad de cambio, y el espacio de los usuarios, porque hay muchas innovaciones respecto a cómo los usuarios se acercan a los sistemas y cómo controlan este sistema en que participan. Y me gustaría saber cómo se visualiza esto.

Ec. Rama.- El papel del Ministerio lo vemos como un papel fuerte en la parte de normalización y control. Ese rol del MSP entendíamos que hay que fomentarlo, incentivarlo, quizá estableciendo mecanismos, instancias de control, con comisiones, con personal técnico que pueda asesorar, incluso, en esta área, en la de protocolo, en el área química, en el área tecnológica.

Eso por el lado del MSP, y por el lado de la prestación de salud pública, o sea en base a lo que sería ASSE, en particular no desconocemos que existe un mercado que está básicamente cubierto por esos efectores que son las mutualistas, y por otro lado lo que sería ASSE hacia los sectores carentes de recursos.

Focalizando la utilización de los servicios de los hospitales públicos a esos sectores de bajos recursos, quizá se podría mejorar la calidad de esa atención. Hoy sabemos que las prestaciones que hace Salud Pública son a una población quizá un poco más amplia de la que correspondiera a lo que la Constitución establece, y por lo tanto muchas veces se pierde en esa población que no necesariamente debería requerir sus servicios, que son carísimos e importantes para otra gente que no tiene acceso a otro sistema de atención integral.

Lo que planteamos en esta primera instancia, si bien al principio puede sonar como que uno está aceptando esa segmentación, es un compromiso, o sea por un lado sí, focalizando los servicios de Salud Pública, pero mejorando la calidad de sus servicios, mejorando las prestaciones, mejorando la hotelería, mejorando incluso las remuneraciones de los que trabajan en el sector público.

¿Cómo vemos eso desde el punto de vista de los costos? Bueno, en la medida en que se pueda focalizar los recursos que van destinados hacia un grupo que los necesita, y eso permitiría quizá mejorar ese destino de los recursos.

Por el lado de la Facultad de Medicina encontramos un rol importantísimo. En uno de los párrafos del documento se establece como tema prioritario el de la incorporación de mecanismos de control, de control de calidad, de control de prestaciones, y en esa área tanto la Facultad de Medicina como las distintas agrupaciones y corporaciones juegan un papel en el diálogo y en el establecimiento de normas claras, de principios sobre los cuales guiar a estos mecanismos de control. Incluso el fomentar que las instituciones vayan buscando formas de mejorar la calidad a través de acreditaciones, la transparencia en la información, que la información llegue hasta el usuario, que el usuario pueda ver en definitiva qué prestaciones se le están brindando y con qué calidad, conocer ese mercado, que es difícilísimo, porque la información es bastante sesgada, si se quiere, y es difícil que el usuario pueda tener información tanto de la calidad de las prestaciones como de algunos indicadores de producción básica a nivel de las instituciones.

La idea es que los principios que señalamos son por un lado mejorar el tema de control, de normativa, y por otro mejorar la calidad de las prestaciones y buscar elementos de acuerdo entre las distintas organizaciones y corporaciones, que faciliten estos cambios en el sector.

Financiación y distribución de recursos

Br. Olivera.- ¿Y la financiación? Porque si se plantea esa reducción de cobertura del Ministerio a un sector habrá un aumento en el universo de las IAMC. Yo preguntaba sobre la financiación de todo esto.

Ec. Rama.- En particular los números estos son un tema complejo y que requiere la participación de sectores en el área económica. La propuesta vinculada al área económica es de participar un poco en el costeo de esa proposición, en los plazos y en ver cómo se van incorporando esos sectores.

En particular, nosotros lo que vemos es que sin duda esto va a ser muy progresivo, hay sectores con cobertura formal que lamentablemente todos sabemos que existen coberturas, que existe superposición de coberturas, y eso hace también que los recursos se destinen mal, que se esté utilizando la mala distribución de los recursos entre la población, y es un elemento que también hay que analizarlo.

Lo que nosotros queremos, en primer lugar, es controlar realmente que la población que se atiende con los recursos del Estado, del que forma parte Salud Pública, sea realmente la que le corresponde. Ese es el primer paso. Hoy se está atendiendo gente que quizá pueda tener o que ya tiene otra cobertura.

En primer lugar eso es claro. Identificar realmente a las personas que corresponden a ese sector, y después seguir incorporando otros sectores con el estudio, quizá, del tema de las cuotas. O sea que se tendrá que hacer un estudio para ver cómo financiar esto, qué aporte implica desde el lado del trabajador y qué aporte implica del lado del Estado, para conciliar, pero también un poco viendo que la filosofía nuestra es incorporar el grupo familiar, o sea que en definitiva se está incorporando gente de bajo riesgo, con menores edades, que en términos de costo no es oneroso.

Sr. Michelini.- Está en el tema de la financiación al que hay que ir con lápiz fino porque nosotros tenemos naturalmente que también conversar con otros actores, como es el caso de los trabajadores. Por ejemplo: cuántos están dispuestos a pagar más por los descuentos que se les hace si ya saben que cuando se jubilen no importa la remuneración como renta de jubilación, si por un porcentaje igual van a tener asegurado a DISSE de por vida. Hoy lo que dice la ley es que el seguro del BPS se le da a los sectores de menos ingresos, pero supongamos que mañana la ley dice que el trabajador, cuando se jubila, sigue ¿cuánto más está dispuesto a pagar durante toda su vida para que en el momento en que más lo necesite lo tenga? ¿Un 1%? ¿Un 1/2%? ¿Cuánto más?

¿Cuánto más está dispuesto a pagar para que los hijos de todos los trabajadores hasta los doce o trece años, o más, aunque él no tenga hijos, o tenga uno y solo y haya otros que tengan más, lo tengan y se pueda cubrir eso? Eso es toda una negociación, y si la formalidad se vuelve más tentadora, formalizarse empieza a ser una cosa importante, y entonces ¿cuántos más trabajadores vamos a tener que no quieren salir de la formalidad y obligan a sus patrones a formalizarlos?

Es un tema más complejo, y por eso nosotros hablamos entre cinco y diez años, donde hay que ir poniendo las fechas. Empleados públicos, por ejemplo, tenemos una situación en la cual hay reparticiones o empresas que ya pagan toda la cobertura, incluso a algún integrante de la familia, pero a la vez tienen un servicio dentro del propio sistema, dentro de la propia empresa.

Eso es optimizar recursos, no es fácil, no le vamos a cambiar la cultura a los sectores de la noche a la mañana, pero hay que ir por este camino, y en el caso de los usuarios, independientemente de sus posibilidades de representación que puedan tener, siempre son posibles, la mejor es información y libertad de elección. Un usuario informado que pueda traspasarse de una mutualista a otra, que no sea un traspaso diario, es lo que permite un mejor mecanismo para el usuario, para que le sirva.

Interrelación entre el MSP y la Facultad de Medicina

Dr. Val.- Actualmente el MSP y la Facultad de Medicina ejercen un contralor sobre la asistencia en el país. Recuerdo que cuando era profesor había médicos recibidos en el extranjero, y que si las materias no coincidían, así como los antecedentes, tenían que dar examen para poder ejercer en el país.

Además, el MSP actúa por medio de una comisión, que es la de Salud Pública, que estudia los casos de mala práctica médica, y todas las denuncias que se hagan, y si hay alguna irregularidad se consulta a los profesores de la Facultad para tomar decisiones, de tal manera que tenemos un control continuo, porque también hay inspectores.

Sr. Michelini.- Terminada la elección, como nadie va a tener mayoría, gane quien gane, en este verano se van a estar resolviendo muchas cosas que van a definir los próximos años y a nosotros nos gustaría, independientemente de la responsabilidad que nos toque ejercer, en estos aspectos estaremos bien atentos porque muchas veces, y puede ocurrir esta vez, cuando la gente vuelva del verano se encuentra que muchas de las políticas ya están resueltas y no hubo participación de los actores, porque no comprendieron cuándo se va a estar jugando en este caso el tema de la salud y de los recursos, de diciembre en adelante. Y eso independientemente de que se hagan planes a cinco o diez años.

Si se quiere decidir que el universo de Salud Pública en los próximos cinco años va a ser estas quinientas mil personas de escasos recursos, y ese universo de riesgo quiere decir que el resto lo van a estar asumiendo otros actores y que se van a tener que financiar esos actores, que va a haber traspasos, y según como se resuelvan todas esas políticas naturalmente se va a estar definiendo parte de la salud, o medicina o asistencia que el país va a tener en los próximos años.

Repito: no sólo en salud. A veces se están definiendo los aspectos, por ejemplo, de inversiones en lo que es el conjunto sanitario de lo que son en ciudades la composición de cómo trasladarse, cómo tratar las aguas de la población, que también son gastos en salud de la población, y también son mecanismos en los cuales, por ejemplo, el SMU tiene opinión para expresar.

Dr. Giambruno.- Este verano justamente, a partir de ahora, y hasta que venga el nuevo gobierno, va a haber que definir bien cuáles van a ser las políticas de Estado o revisarlas. Hace cinco años estuvimos en esta misma mesa con algunos de ustedes, y los cuatro partidos políticos coincidían en que la principal política del Estado en salud, y el colega lo recuerda bien porque estuvo en todas las instancias, era priorizar la atención primaria de salud, priorizar justamente la salida del hospital que tanto preocupa al colega, que evidentemente debe preocupar, pero hay que dejarlo para incorporarlo al área de prevención en el nivel primario.

Entonces, después que pasan estos primeros días de luna de miel, y vienen los bloqueos, la politiquería y el reparto de cargos, y los gobernantes y los que justamente manejan la salud quedan maniatados, es impresionante ver en los diecinueve departamentos cómo se pueden repartir los cargos, no por calidad de los técnicos que se nombran sino por compromiso, ya sea en el ámbito estatal o municipal. Tenemos que ir a una calidad, a una competencia.

Pueden estar bien tranquilos que el Nuevo Espacio con respecto a la Facultad de Medicina siempre se ha preocupado de apoyarla y la apoyó cuando hubo que apoyar al decano Touyá para conseguir el famoso préstamo que se trancaba a nivel del MSP, y apoyo al presupuesto como política de Estado, con una prioridad justamente en baja tecnología, y en que las tecnologías que se van agregando sean testeadas y evaluadas, entre ellas, por el Hospital de Clínicas y todas las instituciones.

Control y retribución

Dr. Artigas.- A nosotros nos interesa mucho el tema, y creo haber sentido en cierto momento que se refirieron al sistema nacional de salud, a un probable o futuro sistema nacional de salud.

Nosotros estamos manteniendo un conflicto que en este momento es latente, pero existe y está declarado, con el Ministerio, en reivindicación de las condiciones laborales de los médicos, y hace poco hubo un accidente debido a eso en la policlínica del Cerro, por las malas condiciones laborales. Está el caso del practicante Icasuariaga, que fue otra lamentable situación que se provocó por condiciones inadecuadas de trabajo.

Tenemos también el conflicto mantenido porque las relaciones legales, laborales, con los médicos, de parte del Ministerio, en este momento, es medio anómala, está pautada por veinte modalidades de contrato o de formas de relación laboral, legales, que es muy difícil entender a veces, y además porque creemos que los salarios de los médicos resultan absolutamente insuficientes. Un médico gana un sueldo base de 1.080 pesos, lo que parece mentira decirlo, y en conjunto un médico reúne por salario por 24 horas semanales, o sea por 96 horas mensuales 2.500 a 2.800 pesos, dependiendo de la antigüedad que tenga, lo cual creemos que es una forma de ofender incluso al paciente de Salud Pública.

Nosotros queremos ver definido qué papel va a tener lo privado en un futuro sistema nacional de salud y saber si el Estado va a retomar el papel social que parece que ahora hasta deliberadamente lo está perdiendo, o si lo vamos a recuperar. Porque si vamos a dejar librado a lo privado, creo que no llegamos a ningún sistema.

En este momento están floreciendo empresas de empresismo médico y no médico, de asistencias en las cuales se ofrece mucho y se da muy poco, en los seguros parciales, y creo, no he analizado estos seguros que vienen del exterior, de qué manera trabajan, que no sean de la forma más brillante.

De manera que queríamos más o menos saber qué porcentaje se le puede dar a uno o a otro. Y por último, en la parte del cómo, la financiación, si es que lo tienen pensado, de un futuro sistema nacional de salud.

Sr. Michelini.- Son varias preguntas en una.

Naturalmente que hay algunos seguros parciales que dejan mucho que desear, y por eso nosotros hemos hablado que tienen que regularizarse, normatizarse, por parte del MSP, que no se debería dejar engañar al usuario, sobre todo ese que es de bajos recursos, que cuando tiene algún peso para algún componente de la familia lo afilia sin saber que la mayoría de las prestaciones, si cayera enfermo o con alguna patología, termina en Salud Pública. Y eso no se le dice.

Pero así como decimos que hay algunos seguros parciales que no dicen toda su verdad, también es cierto que el sistema mutual por un monto aproximado de seiscientos dólares al año da un nivel de prestación que otros países en la región quisieran tener. Porque un nivel de eficiencia y eficacia, sabiendo que tiene problemas hoy, es mucho mejor que Salud Pública, que realmente no lo hace bien, y si nosotros quisiéramos focalizar a Salud Pública esas poblaciones de riesgo, o de bajos recursos, que el país prosperara, y aspiramos a que prospere, que el país logre sacar a estas personas de los sectores de riesgo y de bajos recursos, que esas personas logran formalizarse y encuentran trabajos formales, estaríamos cada vez incorporando más usuarios, personas, más ciudadanos, al sistema mutual, y liberando al MSP de prestar asistencia, que nosotros creemos que no debe ser su función esencial, cuando su función esencial debe ser orientar estrategias, políticas de salud, normatizar y controlar, porque si nosotros nos quejamos de que existan seguros parciales o entidades, no importa qué mecanismos, que no tienen escrúpulos o que anteponen el dinero por encima de todo, somos conscientes que también el MSP muchas veces no tiene la autoridad de señalar los errores u horrores, porque dentro de su propia casa estos errores u horrores existen.

Lo ideal sería que el Ministerio orientara las políticas, implementara la promoción, normatizara, regulara los sistemas parciales y todos los sistemas que existieran, y permitiera controlar con mucha fuerza y con funcionarios que hagan esa tarea muy bien pagos, porque no se puede controlar si los funcionarios no están bien pagos.

La financiación de las IAMC

Ec. Lazarov.- Dos preguntas.

Quisiera saber cómo piensan ustedes que debería ajustarse ese control o esa tarea del MSP en el área de control, y qué pasa con la doble función que cumple el Ministerio de Economía y Finanzas junto con el MSP en el contralor de las IAMC. ¿Creen que debería quedar en la órbita del MSP? ¿Esta función debería quedar en una sola unidad? ¿Debería mantenerse como está con múltiples reguladores? ¿No solamente con estos dos Ministerios, ni participando el Banco de Seguros, por ejemplo, la Universidad de la República, de alguna forma en la política universitaria? En fin, hay otras unidades que también inciden en el trabajo.

La pregunta es si esa materia de regulación aparece como un tema central importante para el futuro desarrollo del sistema, cómo se ejecutaría y con qué lineamientos.

La segunda pregunta es en la hipótesis que usted manejó, en la respuesta al delegado de los estudiantes, con respecto a este financiamiento, que tiene que ver con el financiamiento por la vía de aumentar algún punto el aporte formal de los trabajadores, haciendo la hipótesis de que podría darse que hubiera un atractivo mayor para los trabajadores para formalizar, cuando las tendencias son hoy a nivel mundial y también a nivel latinoamericano, según entendemos, a formalizar el sector informal. La pregunta tiene que ver con si esta hipótesis que usted planteó es la única alternativa que ustedes han manejado para financiar este cambio, esta reforma, y qué pasa si esta única alternativa, si es así, una vez hecho el estudio no responde en alguna forma a la posibilidad de financiar el cambio, creo que es compartible, y que seguramente vendrá en los próximos años, porque puede ocurrir que trabajadores más jóvenes de alguna forma que visualizan su jubilación en un período de tiempo más largo, normalmente a nivel de la seguridad social de estas asignaciones, tienden a evadirla porque no entienden el tema de las jubilaciones, el tema de las pasividades, como un problema presente y manejan el ingreso como una cuestión de consumo más que de ahorro y, por lo tanto, no tienden a verse atraídos por las formalizaciones.

¿Qué pasa si este criterio predomina y de alguna forma se aumenta algún punto y esto hace caer todavía la posibilidad de la recaudación y no tenemos una fuente de financiamiento para manejar como posibilidad de futuro esta solución?

Sr. Michelini.- Empezando por el final, nosotros no estamos viendo sólo en el financiamiento la cobertura y luego que la persona se jubila. Estamos viendo, incluso, que primero entrarían los componentes de la familia; estamos intentando que la formalización tenga un atractivo adicional, porque en general las personas no formalizadas, en general, son de bajos ingresos, por sus actividades de relativa, digamos, rutina, y entonces nos encontramos que la formalización tiene que llevar un atractivo, y en este caso de incorporar la salud como bien en la medida en que se esté formalizado. Pienso que si se pusiera a discutir con los trabajadores independientes punto más, punto menos, la idea de que los componentes de la familia, en este momento estamos hablando de los hijos, pudieran recibir la misma prestación que los padres, partiendo de la base de que la mujer y el hombre ahora trabajan, me parece que sería muy atractivo. Y si en este paquete se incorpora que luego de terminada la edad laboral, cuando empieza la pasividad, ese derecho, ese seguro se mantenga, yo creo que es válido.

Si esto se hace sin que haya adicionales de los recursos públicos, no lo sé. La sensación que tengo es que el Estado algo va a tener que poner, pero si la discusión es que todo lo ponga el Estado y no aquellos que reciben una prestación, no parecería muy adecuado y por lo tanto no se llegaría a acuerdos y no se darían las prestaciones y estaríamos en lo que no queremos estar.

Hoy tenemos problemas en las mutualistas, pero es la mejor forma que tiene el sistema uruguayo de dar una calidad de salud con un nivel de costo relativamente accesible y con un nivel de eficiencia y eficacia interesante, pero que tiene problemas, y uno de los problemas es que necesita un universo mayor. Si se lo damos ¿qué hay como contrapartida? Yo quiero una contrapartida de mejoramiento de la calidad, de mejoramiento de la atención al usuario, al ciudadano, y como contrapartida tengo que financiar eso. Bueno, voy a incorporar más población, me tienen que atender más población. Y arranco con la población formal. Y esa financiación la tengo que sacar de los que van a recibir esa prestación, independientemente de que algo se dé por parte del Estado.

Eso con respecto al tema vinculado de si no se llegara a acuerdos o no se lograra que en este caso los trabajadores fueran conscientes de lo bueno de poner algún punto más, y si fuera un estímulo a la evasión, cuando se le dan servicios concretos yo creo que la gente engancha. El problema es cuando «me sacás» y lo veo como una transferencia, como un impuesto y «no me otorgás cuando necesito». Por lo tanto yo creo que ahí, habrá que estudiarlo más en todo caso, vamos por el buen camino.

«Los que sufren son los débiles»

Segundo: ¿cuál es el rol del Ministerio de Economía? Notoriamente no es hacer la política de salud del país. Por supuesto que no se le vayan los planes de estabilización de las manos. Entonces, ahí habrá que ver los recursos de los que cuenta en este caso el propio MSP y de las políticas que se llevan adelante, y cómo repercuten en la macroeconomía. Y entonces, sobre lo que deberá tener opinión es: graduemos más, graduemos menos, no en la orientación de la política, porque no es un Ministerio especializado para ello, aunque parte de la política que ha hecho el Estado uruguayo la ha terminado haciendo el Ministerio de Economía.

Ejemplo más claro: los copagos. No se puede aumentar: Señores: esto está cerrado. Termina dándose un financiamiento a las mutualistas vía los copagos, poniendo un impuesto al enfermo, erosionando -aunque creo que esto es reversible- parte de esa solidaridad.

Pero, bueno, yo creo que no le corresponde al Ministerio de Economía hacer la política de salud. Sí, creo que debería tener opinión en la graduación, y en todo caso en el gasto, porque ningún gobierno... Bien, si el Nuevo Espacio en octubre próximo o en noviembre en el balotaje -los exhorto a todos a votarlo- estuviera en el gobierno, nosotros no podemos pensar que todo se hace con voluntad y los aspectos macroeconómicos no interesan.

Los aspectos macroeconómicos interesan y cuando las cosas se nos van de las manos a los políticos en los temas macroeconómicos, los que sufren son los débiles, el que sufre es el que no tiene nada, el que tiene dólares y patrimonio no, el que vive de rentas; el jubilado, el trabajador, esos sufren, y sufren hasta en niveles de salud. Entonces, las políticas macroeconómicas a nosotros nos van a encontrar siempre desde un aspecto de responsabilidad. Y de ahí no nos mueven.

Por supuesto, repito: no le corresponde al Ministerio de Economía hacer las políticas de salud, que no está especializado, ni entiende.

Dr. Kierszenbaum.- Sin embargo, últimamente el que ha tomado la batuta con las mutualistas es el Ministerio de Economía y Finanzas.

Sr. Michelini.- Nosotros no estamos de acuerdo.

La desfinanciación del mutualismo

Dr. Kierszenbaum.- Y voy un poco más, vamos a seguir ahondando. Congela la cuota, pero sin embargo los insumos a las mutualistas les van aumentando todos los días. ¿Qué trae como consecuencia? La desfinanciación del mutualismo.

Si seguimos ahondando vemos que además hay una creciente desocupación. Si la persona está desocupada no puede pagar una mutualista, engrosa las filas de los clientes de Salud Pública. No lo podemos ignorar eso, en estos momentos las cosas como están. Si le agregamos algo que dijo el Dr. Artigas, que también entre los médicos, los médicos que atienden en Salud Pública, están desconformes porque sus salarios están sumergidos, entonces estamos en medio de un problema que es muy real y que no es fácil echarle mano si se sigue con esta misma receta: congelar la cuota.

Y entonces ¿cómo resolvemos esto? Hace muchos años se propugnó un sistema nacional de salud que fuera igualitario para todos, pero por lo que podemos ver es una utopía que se aleja cada vez más. Entonces, ¿qué podemos hacer? Precisamente esa es una de las cosas que nos preocupa. Ya estamos prácticamente en el umbral del año 2000 y la salud para todos en el año 2000 eso ya es una utopía.

Los números del Uruguay, que fueron bastante buenos en índices de salud, no sé hasta cuándo van a aguantar, y si todavía le agregamos que hay unos crecientes movimientos, a los cuales los políticos no han sido ajenos, de sustituir ciertos sistemas que están en el país por otros, como las compañías aseguradoras internacionales -lo he escuchado en diversos foros a los que he concurrido como delegado del SMU- estamos preocupados por el tipo de asistencia que recibirán nuestros ciudadanos en el inicio del nuevo milenio.

Realmente nos tiene preocupados, porque las cosas en vez de mejorar han empeorado.

Además, todavía se complican más. Por ejemplo, cuando vino la delegación del BID para tratar el asunto del Hospital de Clínicas, aparecieron una serie de recetas que son bastante ajenas a la manera de pensar que tenemos los uruguayos. La Universidad de la República nosotros la pensamos de determinada manera y acá nos vienen a decir que nos prestan plata siempre y cuando nosotros recortemos ciertas funciones del Hospital de Clínicas, etcétera.

Entonces, realmente estamos, yo diría la palabra, entrampados en una mescolanza de ideas. La idea general es de mejorar, pero lo que vemos es que son cada vez más remotas las posibilidades económicas y financieras para llegar a un sistema de salud que satisfaga a lo que quiere el gremio médico y que merece la población del Uruguay.

Nosotros vemos todavía con alarma que en los países vecinos las cosas no están mejor. Por ejemplo, el sistema previsional argentino de PAMI en estos momentos hace agua y debe muchísimo dinero, por lo que los hospitales y sanatorios prestadores de servicios muchas veces dicen que van a cerrar sus puertas y que no le van a dar ningún servicio a los jubilados, que son una inmensa legión de gente que trabajó, que aportó y que en el momento en que lo necesitan, es decir en su ancianidad o cuando ya no están trabajando, no tienen dinero para pagar las prestaciones médicas, ya sea con exámenes, medicamentos, etcétera.

Entonces, realmente, es un problema, diríamos, de Estado, es una prioridad porque este caos nos puede llevar a otras cosas. No lo vemos muy claro, es decir, no es nada fácil. Estoy de acuerdo, pero evidentemente vamos a tener que usar un criterio menos simplista que el del Ministerio de Economía y Finanzas, que se pasa diciendo que las mutualistas están mal administradas y que, por lo tanto, habría que crear un sistema parecido a las AFAP, cuando en realidad lo de las AFAP está incluso para ser revisado, porque hay países que han utilizado AFAP y nosotros sabemos que han fracasado.

Les digo más. Nosotros estuvimos recientemente en Chile, representando al SMU, y los compañeros del Colegio Médico de Chile nos han dicho que les encantaría venir a Montevideo a ver cómo funciona el mutualismo.

Entonces, uno se pregunta si esta vieja receta, que ya tiene más de un siglo, quizá no fuera, si se protegiera por parte del Estado y de los Poderes Públicos, este sistema de prestación de servicios, que al final protege a un millón y medio de uruguayos y que la idea sería que pudiera proteger muchos más, la solución, pero ubicados, naturalmente, porque una persona que está desocupada no puede pagar una mutualista, una persona que está en seguro de paro no puede pagar una mutualista.

Es decir, que va a haber que considerar las cosas de un modo múltiple, pero de modo de conseguir una fórmula, dentro de lo que tenemos, que sea hábil para la mayor parte de la gente.

Ec. Rama.- En una postura personal, no creo que la culpa la tenga el Estado, pero no la puede desconocer, y creo que la solución va a tener que buscarse buscando, justamente, encontrar opiniones, ubicar opiniones del sector mutual, pero también de los recursos de que dispone hoy el país, en definitiva.

Creo que sin caer en la solución simplista de que las mutualistas se gestionan mal y por eso están desfinanciadas, también quizá habría que fomentar que se empiecen a introducir opciones al mecanismo de gestión, de contabilidad de costos, de contabilidad analítica, que permitan a las mutualistas tener elementos con los que ver un poco qué es lo que está pasando con su gestión, porque a veces me queda un poco de duda hasta dónde las mutualistas saben realmente cuáles son sus costos, o qué está pasando y si están gastando bien o no.

Dr. Kierszenbaum.- Es verdad.

Hay que agregar algo a eso. Las mutualistas saben bastante bien en qué están gastando la plata; saben cuando están gastando bien y cuando están gastando mal, pero existe un organismo rector que debe controlar, que tiene los mecanismos y no los usa, que es el MSP.

Si el MSP cuando ve por la información que le llega que los datos se desvían, en ese momento no debe mandarle un consejo fraternal y decirle: bueno, muchachos, corrijan; no, debe mandarles sus inspectores contables y revisar hasta el último centésimo de los libros, y entonces sí la cosa puede salir.

El sistema mutual como referente

Sr. Michelini.- Yo quiero dejar una cosa bien en claro.

Nosotros no nos hacemos cargo de la política de la coalición, en la que no tenemos nada que ver con respecto a cómo el Ministerio de Economía manejó las cosas, ni a la política de salud que la coalición llevó adelante. Nos presentamos a la elección pidiendo el voto a los ciudadanos, y si luego los ciudadanos votan por estos partidos no podemos hacer nada. Acá está lo que nosotros queremos hacer: que todo el sistema formal, empleados públicos, familiares de los trabajadores públicos y privados, y jubilados, en el correr de los próximos años gradualmente pasen al sistema mutual que, repito, tiene problemas, pero que tiene, frente a otros prestadores de salud, entre ellos el propio Estado, un nivel de eficacia y de eficiencia mucho mayor que el resto. No quiere decir que no tenga problemas y que no haya que ayudarlo.

Que las cosas a nivel de la salud están complicadas, por supuesto, pero que la evaluación la hagan cuando vengan los otros candidatos y que respondan. Nosotros nos hacemos cargo de los planteamientos que estamos haciendo, y les advertimos que en diciembre y enero se van a jugar muchas de estas cosas, y que el Nuevo Espacio, esté en el lugar en que esté, ejerciendo todas las potestades, incluso luego la del Poder Ejecutivo, o ejerciendo otras potestades de menor envergadura, pero importantes al fin, quisiera contar con el diálogo y la opinión de ustedes, porque muchas cosas se van a estar jugando, repito, en diciembre y enero próximos, y después será tarde, entre otras cosas porque el Ministerio de Salud, más allá de los aspectos de politiquería, siempre termina segundo en el reparto, ya no es «vamos a hacer esta política», no, es segundo en reparto, repito, porque hay otros Ministerios que son todavía más tentadores. Así estamos.

Sr. Presidente.- Ha llegado la hora prevista para la finalización de esta reunión y vamos a tener otra oportunidad para las preguntas que puedan haber quedado.

Agradecemos a los compañeros que han concurrido por haber estado en esta reunión.

Sr. Michelini.- El agradecimiento es mío porque me hayan escuchado y hecho preguntas. Habíamos pactado esta hora porque tenemos otros compromisos, pero no faltará oportunidad para volver a conversar en las próximas reuniones que realizarán entre técnicos.

Muchas gracias.

Se da por terminada la reunión.

(Aplausos)

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