lunes 14 de agosto de 2017
¿Qué comentarios puede hacer acerca del camino recorrido para aprobación de una ley de salud mental?
Podría decirse que los ejes conceptuales de esta ley comenzaron a trazarse por 1984, cuando a fines de la dictadura militar y en pleno entusiasmo por la democracia recuperada múltiples organizaciones gremiales, de usuarios, de familiares, científicas y universitarias ligadas a la Salud Mental comenzaron a trabajar conjuntamente. Por entonces se estableció una Comisión Asesora Técnica en el MSP -la que hasta hoy se mantiene- y en 1986 se elaboró un Plan Nacional de Salud Mental que proponía un modelo de atención universal igualitario, integral y coordinado.
Dicho plan tenía la esencia de la ley recién votada.
Desde ese momento el tema fue tratado en diversos ámbitos por todos quienes estamos vinculados al tema, y con esos insumos en 2015 el MSP generó un Proyecto de Ley de Salud Mental y lo envió al Parlamento. En las Cámaras de Senadores y Representantes se dio participación a los actores involucrados, se efectuaron modificaciones y se definió un articulado que muestra claramente su elaboración colectiva.
De hecho, todos quedamos conformes con algunas cosas y no tanto con otras, como corresponde a las construcciones con base democrática: esta implicó a múltiples colectivos durante más de treinta años.
¿Cuáles son los aspectos más importantes y sobre los que se apoya esta ley y por tanto el nuevo modelo de atención en Salud Mental?
El concepto “salud mental” atraviesa todos los estamentos y ámbitos de una comunidad; tiene relación con diversas expresiones sociales y es relevante en la calidad de vida. Es difícil definirlo, pero se extiende desde el objetivo de conservar el estado de salud y disfrute, hasta el tratamiento y rehabilitación de enfermedades de diversa gravedad. Es importante recordar que 25% de la población padece trastornos mentales en algún momento, y que estos son la principal causa mundial de discapacidad. También que hoy un alto porcentaje de niños y adolescentes inician enfermedades que se consolidarán si no se tratan oportunamente.
Para abordar esta problemática la ley hace suyos los principios del Sistema Nacional Integrado de Salud: universalidad, equidad, accesibilidad y calidad, que para la salud mental en muchos sentidos y lugares han quedado bastante relegados o directamente dejados de lado.
No enfoca únicamente a los pacientes que tienen enfermedades graves -1 a 3% de la población- sino que plantea acciones para todas las personas. La afectación de la calidad de vida y los costos asistenciales son mayores cuando los problemas están ya instalados. Por tanto pretende evitarlos o reducir su impacto mediante la promoción y prevención de las enfermedades, y la atención temprana cuando se presentan.
También enfatiza la protección de quienes tienen trastornos severos, proponiendo -además de atender su salud- políticas intersectoriales para brindarles acceso a vivienda, educación, trabajo, esparcimiento, integración social, seguridad y apoyo a sus familias.
Para encaminar las transformaciones la ley mandata elaborar un Plan Nacional de Salud Mental con objeto de generar progresivamente los cambios. Este implica definir objetivos, etapas, controles y evaluaciones, así como especificar niveles, ámbitos de trabajo, redes articuladas y equipos interdisciplinarios. En fin, se trata de una buena oportunidad para modificar radicalmente el sistema.
Otro eje fundamental de esta ley es la protección de los derechos humanos de las personas con trastorno mental, reafirmando su autonomía y privacidad. Exige el consentimiento informado del paciente -o de su familia si él no está en condiciones de darlo- ante cualquier acción terapéutica, y propone garantías y controles para todas las modalidades de atención. También anula la discriminatoria limitación de treinta días como plazo de hospitalización.
Además pone límite temporal -el año 2025- para el cierre de las instituciones asilares, las que han demostrado ser ineficaces y perjudiciales en varios sentidos, y propone estructuras alternativas adaptadas a cada individuo y situación socio-familiar.
Desde otra perspectiva, el Plan de Salud Mental también debería mejorar la gestión y satisfacción de todos quienes nos desempeñamos en el área, lo que es relevante para su buen funcionamiento.
En fin, esta ley supone avances muy significativos respecto al marco vigente, y puede favorecer a usuarios y trabajadores, dos caras de la misma moneda. Pero ponerla en marcha no será sencillo; requerirá tiempo, recursos y mucho trabajo.
¿Qué repercusión cree que tenga la implementación de esta ley en el Sistema de Salud?
La carga sobre los sistemas de salud que genera la enfermedad mental es elevada, y es posible aunque difícil mejorar ese aspecto. Los servicios de salud mental tienen carencias, y los psiquiatras junto con otros colectivos las hemos venido denunciando y trabajando para corregirlas, con resultados relativos. O sea, tenemos experiencia de que una cosa es hablar desde lo teórico -como en las respuestas anteriores- y otra es bajar a tierra acciones concretas.
Al principio serán necesarias inversiones, pero a la larga debería aumentar la eficiencia del sistema. Aquí coinciden el imperativo moral de brindar una buena atención y la posibilidad de mejorar los costos que determina esta clase de enfermedades.
Habrá que utilizar recursos que ya funcionan bien o aceptablemente, ir dejando de lado prácticas inadecuadas o ineficientes, y seleccionar cambios para integrarlos en forma organizada y sensata, lo que no es sencillo. Será necesario ir evaluando sobre la marcha, y seguramente no va a haber grandes resultados en plazos breves.
También esta ley puede servir como modelo para otras especialidades y disciplinas, en tanto genere resultados positivos.
¿Desde la Sociedad de Psiquiatría consideran que la ley está bien o se debería pensar en mejorar algunos aspectos en el futuro?
En la tarea de aportar a esta ley actuamos en conjunto las Cátedras de Psiquiatría Pediátrica y de Adultos de Facultad de Medicina, la Sociedad de Psiquiatría Biológica del Uruguay, la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, la Asociación de Psiquiatras del Interior y la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.
Esto no implica que todos los psiquiatras tengamos exactamente la misma postura o que no haya entre nosotros dudas acerca de ciertos aspectos. Aun así, consideramos que en términos generales la ley constituye un marco sólido y a la vez flexible para generar un buen Plan de Salud Mental.
Este tendrá necesariamente que contemplar las perspectivas e intereses de las distintas profesiones y disciplinas ligadas al área, los usuarios y los familiares, tal como se hizo en la etapa de construcción. Mas ahora los ejes de referencia están más definidos, y deberán asentar sobre bases sólidas, científicas y realistas.
Inciden aquí intereses de variada índole: económicos, laborales, organizativos, de poder, etc., y también la defensa a ultranza de posturas teóricas rígidas o alambicadas hipótesis acerca de prácticas perfeccionistas.
Volverán las discrepancias y coincidencias, aunque esperamos que continúen privilegiándose las concordancias que sostienen el cuerpo de la ley. Hay puntos con los que los psiquiatras no acordamos, y los iremos planteando con la expectativa de que puedan saldarse como creemos mejor. Lo mismo harán otros colectivos; es la virtud de la democracia.
Destaco que para la ejecución de tal plan es determinante la voluntad del estamento político en cuanto a la asignación de recursos económicos y humanos. Eso habrá que exigirlo en conjunto y con mucha firmeza por parte de todos los implicados, más allá de diferencias. Podría decirse que en varias instancias jugaremos en equipo, y en otras intentando afianzar las perspectivas de cada colectivo.
¿Cuáles serían los aspectos a mejorar?
Uno sería elevar el Área Programática de Salud Mental del MSP a Departamento de Salud Mental; el cambio requiere fuerte liderazgo y herramientas de gestión apropiadas.
También hubiera sido importante establecer algunos plazos concretos, por ejemplo para la apertura de estructuras alternativas a las asilares.
Un tema que brilla por su ausencia en la ley es la reglamentación de las psicoterapias, que en Uruguay son ampliamente utilizadas. De hecho pueden ser ejercidas por personas sin ninguna formación y sin control estatal.
Los psiquiatras expresamos a los parlamentarios, el interés de que la ley exija al Poder Ejecutivo que establezca cuáles son las profesiones habilitadas a administrar tales tratamientos y qué requisitos se exige para acreditar su formación. Sin embargo, pese a que se trata de una ley que propone proteger los derechos de los usuarios, la propuesta no fue considerada.
Existen otros aspectos técnicos que iremos puntualizando durante la elaboración del Plan.
¿Hay alguna parte con la que no estén de acuerdo? ¿Por qué?
Hay una en especial con la que estamos en profundo desacuerdo: todo el artículo 40, que crea la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental con objeto de controlar, inspeccionar, supervisar, requerir información y generar recomendaciones y acciones para el cumplimiento de la ley.
En el texto votado la integran dos representantes del MSP, tres de la Universidad (Facultades de Medicina, Psicología y Derecho), uno de los trabajadores, otro de las sociedades científicas, uno de los usuarios, otro de los familiares y uno de organizaciones de derechos humanos. Parece de toda lógica que debieran participar un psiquiatra pediátrico y otro de adultos: la supervisión de la atención de la Salud Mental requiere competencias y conocimientos por lo menos similares a los de quienes ejercen la asistencia; sin embargo quienes elaboraron esta ley no lo entendieron así.
Por otra parte, ese artículo centra el control en la hospitalización, cuando la gran mayoría de situaciones inadecuadas que suceden en la atención en Salud Mental se originan en muchas otras carencias del sistema.
Garantizar los derechos debería implicar firmemente a la Comisión Nacional de Contralor en la evaluación sistemática de todas las instituciones e instancias involucradas en el proceso: policlínicas, emergencia, unidades de hospitalización, comunidades terapéuticas, casas de salud, ONG, clínicas privadas, centros de atención de trastornos específicos, etc.
Además el artículo 40 dispone que tal Comisión sea honoraria, y una adecuada supervisión requiere amplia carga horaria y dedicación. No parece que un voluntarioso y bienintencionado grupo honorario vaya a ser eficaz: los cargos deberían ser remunerados y quienes los desempeñen pasibles de que se les exija rendir cuentas de su labor.
En la negociación fue una expectativa de los psiquiatras que la ley se votara sin dilaciones y comenzara a regir lo antes posible; prolongar los tiempos de discusión hubiera sido continuar relegando a las personas que requieren atención. Por ello aceptamos el artículo 40 con muchos reparos y de mala gana.
¿Actualmente y con la ley aprobada, cuáles serían los temas de mayor preocupación para la especialidad?
Quisiera mencionar un tema que los colegas tenemos como referencia no únicamente en nuestro país sino en el mundo: el estigma hacia los pacientes portadores de trastorno mental. Este afecta particularmente a los más graves, pero también a todos quienes tienen problemas psíquicos. Podría decirse que se trata de una “enfermedad sobreagregada” que adiciona una cuota injusta, inapropiada y en buena medida evitable al sufrimiento que de por sí implica la condición que lo determina.
El estigma se estructura con visiones estereotipadas, prejuicios emocionales negativos y discriminación sustentada en relaciones de poder, y se manifiesta en actitudes de la población hacia las personas enfermas y sus familias.
Muchas veces es magnificado por los medios de comunicación, que generan prototipos de enfermos mentales: maníacos homicidas, adultos infantilizados, o admirables espíritus libres y creativos. Todas ellas son caricaturas falsas, exageradas y absurdas.
El estereotipo violento es el que suele destacar, aunque la gran mayoría de personas con enfermedad mental no comete más actos agresivos que la media de la población, y la violencia con que más relación tienen -dada su vulnerabilidad- es la recibida: autoagresión, suicidio, abuso, ataques.
La nueva ley toma definidamente en cuenta esta problemática, que genera a pacientes y familiares vergüenza y baja autoestima, favorece el aislamiento, dificulta el acceso a la atención y aumenta los riesgos.
La Sociedad de Psiquiatría denominó a su próximo X Congreso, que se realizará en octubre, “Psiquiatría y Salud Mental. Enfrentando el estigma”. Ambos ejes son aspectos centrales de esta ley, y ubicarlos como ejes de nuestro congreso permitirá obtener importantes referencias para el Plan de Salud Mental.
Múltiples documentos señalan el seguimiento y profundización que los psiquiatras hemos realizado acerca del tema. Muchos se hallan en los números de la Revista de Psiquiatría del Uruguay que figuran a continuación. Están accesibles en la página web: http://www.spu.org.uy
- SPU/SPBU/SUPIA/API/Clínica Psiquiátrica/Clínica Psiquiatría Pediátrica, Avance del proceso legislativo sobre la Ley de Salud Mental (Proyecto de Ley), Rev Psiquiatr Urug 2016; 80(2):126-136
- Entrevista al Dr. Humberto Casarotti. Continuando el intercambio sobre la legislación en Salud Mental, Rev Psiquiatr Urug 2016; 80(1):45-51
- SPU/SPBU/SUPIA/API/Clínica Psiquiátrica/Clínica Psiquiatría Pediátrica, Comentarios al Proyecto de Ley de Salud Mental remitido al Parlamento Nacional por el Poder Ejecutivo en diciembre de 2015, Rev Psiquiatr Urug 2016; 80(1):52-63
- Romano S., Debate sobre salud mental, desafío y oportunidad, Rev Psiquiatr Urug 2016; 80(1):9-10
- Casarotti H., Legislación en «psiquiatría» y «salud mental» en Uruguay, Rev Psiquiatr Urug 2015; 79(2):137-151
- SPU/SPBU/SUPIA/API/Clínica Psiquiátrica/Clínica Psiquiatría Pediátrica, Aportes al proceso de transformación de las políticas de Salud Mental Rev Psiquiatr Urug 2015; 79(2):152-161
- Cuerpo de redacción RPU, Editorial Rev Psiquiatr Urug 2015;79(1): 10-12
- (Taller) Retomando el debate sobre la organización de la Atención Psiquiátrica y en Salud Mental en Uruguay Rev Psiquiatr Urug 2014;78(1):81-97
- Minoletti A., Reforma para la atención de personas con enfermedades mentales severas Rev Psiquiatr Urug 2013;77(1):32-45
- Montalban A., Retomando el debate sobre la organización de la atención psiquiátrica y salud mental en Uruguay Rev Psiquiatr Urug 2013;77(1): 46-52
- (Mesa comentaristas) Retomando el debate sobre la organización de la Atención Psiquiátrica y en Salud Mental en Uruguay Rev Psiquiatr Urug 2013;77(1):53-58
- Romano S., Editorial Rev Psiquiatr Urug 2013;77(1) pp 10 – 13
- Rodriguez J., Los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe: la evolución hacia un modelo comunitario Rev Psiquiatr Urug 2011;75(2):86-96
- Número completo de la Revista de Psiquiatría del Uruguay Vol. 71 No. 2, Diciembre 2007 con los siguientes artículos:
- Romano S., Aportes a un debate sobre la Organización de la Atención en Salud Mental y Psiquiatría Rev Psiquiatr Urug 2007;71(2) pp 110
- Caldas de Almeidas J. Implementación de políticas y planes de Salud Mental en América Latina Rev Psiquiatr Urug 2007;71(2) pp 11 – 116, Diciembre 2007
- Rodriguez J., La atención de Salud Mental en América Latina y el Caribe Rev Psiquiatr Urug 2007;71(2), Diciembre 2007 pp 117 – 124
- Larrobla C., Unidades Psiquiátricas en Hospitales Generales en América del Sur: contexto y panorama general de los últimos años Rev Psiquiatr Urug 2007;71(2) pp 125 – 134
- Romano S., Novoa G., Gopar M., Cocco A., De León B., Ureta C., Frontera G., El trabajo en Equipo: Una mirada desde la experiencia en Equipos Comunitarios de Salud Mental Rev Psiquiatr Urug 2007;71(2) pp 135 – 152
